自愿捐腎協(xié)議書(shū)_第1頁(yè)
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文檔簡(jiǎn)介

自愿捐腎協(xié)議書(shū)1.甲方(買(mǎi)方/出租方/委托方):

甲方名稱(chēng):XX醫(yī)療科技有限公司,

地址:中國(guó)XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào),

法定代表人/負(fù)責(zé)人:張三,

聯(lián)系方式

甲方是一家依法注冊(cè)成立的醫(yī)療科技企業(yè),專(zhuān)注于器官移植技術(shù)研發(fā)、醫(yī)療服務(wù)及配套產(chǎn)業(yè)鏈建設(shè)?;谕苿?dòng)人道主義器官捐獻(xiàn)事業(yè)、保障醫(yī)療資源合理配置的宗旨,甲方通過(guò)合法途徑獲取乙方自愿捐獻(xiàn)腎臟的意愿,并承諾嚴(yán)格遵守國(guó)家《人體器官移植條例》及相關(guān)法律法規(guī),為乙方提供安全、規(guī)范、符合倫理的捐腎服務(wù)及后續(xù)醫(yī)療保障。甲方具備完整的器官移植資質(zhì),其捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員團(tuán)隊(duì)已通過(guò)國(guó)家衛(wèi)健委認(rèn)證,且合作醫(yī)院為XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院,該醫(yī)院在器官移植領(lǐng)域擁有30年臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)家級(jí)移植中心認(rèn)證。本次協(xié)議的達(dá)成基于以下前提:乙方已充分了解捐腎手術(shù)的醫(yī)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)、倫理要求及法律后果,并自愿作出無(wú)脅迫、無(wú)利益誘導(dǎo)的捐獻(xiàn)決定;甲方將全程保障乙方的知情同意權(quán)、隱私權(quán)及人格尊嚴(yán),確保捐腎行為符合世界衛(wèi)生《人體器官移植指導(dǎo)原則》。

2.乙方(賣(mài)方/承租方/服務(wù)提供方):

乙方名稱(chēng):李四,

地址:中國(guó)XX省XX市XX區(qū)XX路XX號(hào),

法定代表人/負(fù)責(zé)人:李四本人,

聯(lián)系方式

乙方系中國(guó)公民,出生年月:1990年1月1日,身份證號(hào)碼健康狀況良好。乙方因XX原因(如:近親屬患終末期腎病需移植、自身倫理信念等)決定自愿捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟,并已通過(guò)XX醫(yī)院倫理委員會(huì)及省級(jí)衛(wèi)健委的捐獻(xiàn)評(píng)估。乙方承諾其捐獻(xiàn)行為系完全出于自愿,未受任何第三方經(jīng)濟(jì)利益誘惑或精神脅迫,且已簽署《人體器官捐獻(xiàn)知情同意書(shū)》,詳細(xì)了解手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥(如:出血、感染、高血壓、腎功能下降等)及長(zhǎng)期隨訪要求。乙方當(dāng)前無(wú)傳染性疾?。òǖ幌抻贖IV、肝炎、梅毒等),經(jīng)XX市疾控中心體檢合格,符合《人體器官移植條例》第十八條規(guī)定。為保障捐腎行為的合法性,乙方已向其直系親屬(配偶王五,身份證號(hào)充分披露捐獻(xiàn)事宜,并獲得其書(shū)面同意。乙方自愿接受甲方提供的捐腎手術(shù)及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),并承諾配合甲方完成術(shù)后醫(yī)學(xué)隨訪及心理支持服務(wù)。雙方基于平等、自愿、公平的原則達(dá)成本協(xié)議,旨在通過(guò)合法合規(guī)的流程完成腎臟捐獻(xiàn),實(shí)現(xiàn)人道主義救助與醫(yī)療資源共享的目標(biāo)。

第一條協(xié)議目的與范圍

本協(xié)議目的在于明確甲乙雙方在人體腎臟自愿捐獻(xiàn)及移植過(guò)程中的權(quán)利與義務(wù),確保捐獻(xiàn)行為嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)民法典》《人體器官移植條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,遵循倫理原則和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)議范圍包括但不限于:乙方自愿捐獻(xiàn)一個(gè)健康腎臟的意愿確認(rèn);甲方為乙方提供捐獻(xiàn)評(píng)估、知情同意、手術(shù)安排、術(shù)后監(jiān)護(hù)及隨訪服務(wù)的全過(guò)程;雙方就捐獻(xiàn)相關(guān)事宜的溝通與配合。本協(xié)議旨在保障乙方的身心健康、人格尊嚴(yán)及知情同意權(quán),同時(shí)確保甲方的器官獲取工作符合國(guó)家資質(zhì)要求,最終促成器官移植手術(shù)的順利完成,實(shí)現(xiàn)人道主義救助。

第二條定義

1.人體器官:指人的各種器官,包括腎臟。本協(xié)議中特指乙方捐獻(xiàn)、甲方接收并用于移植的腎臟。

2.捐獻(xiàn)評(píng)估:指依據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委規(guī)定,由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)捐獻(xiàn)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)、倫理及心理方面的全面審查,以確定其是否符合捐獻(xiàn)條件的過(guò)程。

3.知情同意:指捐獻(xiàn)者在充分了解捐腎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、益處、替代方案及法律后果后,自愿作出的同意捐獻(xiàn)的決定,并以書(shū)面形式確認(rèn)。

4.器官移植手術(shù):指將乙方捐獻(xiàn)的腎臟植入指定接受者體內(nèi)的外科手術(shù)過(guò)程。

5.術(shù)后隨訪:指捐獻(xiàn)完成后,接受捐獻(xiàn)的一方或捐獻(xiàn)者本人按照規(guī)定接受定期醫(yī)學(xué)檢查、健康咨詢及心理支持服務(wù)的制度。

6.不可抗力:指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況,如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為等,該等事件可能導(dǎo)致協(xié)議部分或全部不能履行。

第三條雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲方的權(quán)力與義務(wù):

甲方有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整的個(gè)人健康信息及既往病史,以完成捐獻(xiàn)評(píng)估;有權(quán)拒絕不符合捐獻(xiàn)條件的乙方參與捐獻(xiàn)流程。

甲方義務(wù):

(1)履行捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員職責(zé):甲方指定專(zhuān)業(yè)、合格的捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)與乙方溝通,提供捐獻(xiàn)相關(guān)信息,解答乙方疑問(wèn),并全程記錄溝通情況。

(2)捐獻(xiàn)評(píng)估:甲方負(fù)責(zé)聯(lián)系具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方進(jìn)行全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估、倫理審查及心理訪談,評(píng)估內(nèi)容包括但不限于:血液檢測(cè)、影像學(xué)檢查、心血管功能測(cè)試、腎臟功能測(cè)定、傳染病篩查等,確保評(píng)估過(guò)程符合國(guó)家衛(wèi)健委《人體器官捐獻(xiàn)評(píng)估工作指南》。

(3)提供知情同意指導(dǎo):甲方提供清晰、易懂的《人體器官捐獻(xiàn)知情同意書(shū)》及風(fēng)險(xiǎn)說(shuō)明材料,確保乙方在完全自愿、無(wú)脅迫的狀態(tài)下簽署同意書(shū),并留存簽署過(guò)程錄像或視頻資料。

(4)安排移植手術(shù):若乙方通過(guò)評(píng)估且符合手術(shù)條件,甲方負(fù)責(zé)聯(lián)系合作醫(yī)院(XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院)安排移植手術(shù),確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)具備國(guó)家認(rèn)證資質(zhì),手術(shù)方案符合臨床規(guī)范。

(5)保障術(shù)后醫(yī)療資源:甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)術(shù)后監(jiān)護(hù)資源,確保乙方術(shù)后得到及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療救治,并對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行初步跟蹤。

(6)實(shí)施術(shù)后隨訪:甲方建立術(shù)后隨訪機(jī)制,定期安排乙方接受健康檢查(包括腎功能、血壓、電解質(zhì)等指標(biāo)監(jiān)測(cè)),提供康復(fù)指導(dǎo),并設(shè)立心理支持熱線,協(xié)助乙方適應(yīng)術(shù)后生活。

(7)保密義務(wù):甲方對(duì)乙方提供的個(gè)人信息、健康狀況、家庭背景及捐獻(xiàn)過(guò)程中的商業(yè)信息負(fù)有保密義務(wù),非經(jīng)乙方書(shū)面同意或法律規(guī)定,不得向任何第三方披露。

(8)遵守法律法規(guī):甲方承諾所有捐獻(xiàn)及移植活動(dòng)嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方法律法規(guī),接受主管部門(mén)的監(jiān)督。

2.乙方的權(quán)力與義務(wù):

乙方有權(quán)要求甲方提供關(guān)于捐獻(xiàn)流程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后保障等方面的真實(shí)、準(zhǔn)確信息,并有權(quán)在任何階段無(wú)條件撤銷(xiāo)捐獻(xiàn)決定。

乙方義務(wù):

(1)履行真實(shí)告知義務(wù):乙方必須向甲方及捐獻(xiàn)評(píng)估團(tuán)隊(duì)如實(shí)地陳述個(gè)人健康狀況、用藥史、家族病史、行為習(xí)慣(如吸毒、高風(fēng)險(xiǎn)性行為等),不得隱瞞或提供虛假信息,因隱瞞或虛假陳述導(dǎo)致自身或接受者損害的,乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

(2)配合捐獻(xiàn)評(píng)估:乙方有義務(wù)按時(shí)、全程配合完成各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查、心理評(píng)估及倫理訪談,提供必要的醫(yī)療記錄及樣本,若因乙方不配合導(dǎo)致評(píng)估無(wú)法進(jìn)行或評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)確,視為乙方違約。

(3)履行知情同意:乙方在充分理解并自愿接受本協(xié)議全部條款內(nèi)容后,簽署《人體器官捐獻(xiàn)知情同意書(shū)》,簽署行為表明其已行使獨(dú)立的判斷能力。若乙方在簽署后反悔,甲方應(yīng)尊重其決定并協(xié)助其行使撤銷(xiāo)權(quán),但已產(chǎn)生的評(píng)估費(fèi)用等由乙方承擔(dān)。

(4)遵守術(shù)前準(zhǔn)備要求:乙方有義務(wù)遵循甲方及合作醫(yī)院提出的術(shù)前注意事項(xiàng),如停藥、調(diào)整生活習(xí)慣等,確保手術(shù)順利進(jìn)行。

(5)承受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):乙方確認(rèn)已了解并自愿承擔(dān)捐腎手術(shù)可能伴隨的短期風(fēng)險(xiǎn)(如麻醉意外、出血、感染、疼痛等)及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)(如高血壓、腎功能變化、內(nèi)分泌失調(diào)等),并同意即使出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn),甲方仍需盡力提供醫(yī)療救助。

(6)配合術(shù)后康復(fù)與隨訪:乙方有義務(wù)按甲方安排參加術(shù)后定期檢查及隨訪,提供必要的健康數(shù)據(jù),并積極接受康復(fù)指導(dǎo)及心理支持,如因乙方未按要求配合導(dǎo)致恢復(fù)不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥,甲方已盡到監(jiān)護(hù)義務(wù)后,相關(guān)責(zé)任由乙方自行承擔(dān)或依法劃分。

(7)不得濫用捐獻(xiàn)權(quán)利:乙方不得以捐獻(xiàn)為名謀取不正當(dāng)經(jīng)濟(jì)利益或?qū)嵤┤魏涡问矫{迫,否則甲方有權(quán)終止協(xié)議并追究其法律責(zé)任。

(8)維護(hù)器官用途:乙方確認(rèn)捐獻(xiàn)的腎臟僅用于移植救治患者,不得有其他用途,并授權(quán)甲方在必要時(shí)向器官移植機(jī)構(gòu)或接受者說(shuō)明捐獻(xiàn)情況。

第四條價(jià)格與支付條件

甲方向乙方提供本協(xié)議項(xiàng)下的捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)、評(píng)估、手術(shù)安排及術(shù)后隨訪服務(wù),不向乙方收取任何形式的器官買(mǎi)賣(mài)費(fèi)用或變相利益補(bǔ)償。甲方為服務(wù)提供所支出的合理、必要的成本,包括但不限于評(píng)估醫(yī)院的檢查費(fèi)、手術(shù)中心的手術(shù)費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)、隨訪的交通及通訊費(fèi)等,由甲方承擔(dān),并應(yīng)向乙方提供真實(shí)、詳細(xì)的費(fèi)用清單供乙方核對(duì)。若因乙方原因(如虛假陳述導(dǎo)致評(píng)估失敗、中途撤銷(xiāo)捐獻(xiàn)、不配合術(shù)后隨訪等)造成甲方已產(chǎn)生且無(wú)法收回的合理成本,乙方應(yīng)予以補(bǔ)償。具體的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算方式由雙方另行協(xié)商確定。支付條件為:相關(guān)成本費(fèi)用需經(jīng)乙方確認(rèn)后,由甲方向相關(guān)服務(wù)提供方支付。如需乙方先行墊付,甲方應(yīng)提供擔(dān)?;虺兄Z在乙方完成捐獻(xiàn)及隨訪后一次性退還。

第五條履行期限

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,有效期至乙方捐獻(xiàn)腎臟移植手術(shù)完成且術(shù)后隨訪期滿12個(gè)月止。關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)包括:

(1)捐獻(xiàn)評(píng)估階段:自本協(xié)議生效之日起30日內(nèi)完成初步評(píng)估,90日內(nèi)完成全面評(píng)估及倫理審查,若乙方符合條件,應(yīng)在評(píng)估結(jié)論確認(rèn)后60日內(nèi)完成手術(shù)。

(2)手術(shù)安排:評(píng)估通過(guò)后,甲方應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)與乙方及家屬確認(rèn)手術(shù)日期,手術(shù)日期以合作醫(yī)院最終安排為準(zhǔn)。

(3)術(shù)后隨訪:手術(shù)完成后,乙方應(yīng)按甲方要求參加為期至少12個(gè)月的術(shù)后隨訪,隨訪頻率及內(nèi)容按合作醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。

如遇不可抗力或經(jīng)雙方協(xié)商一致延期的情況,履行期限可相應(yīng)順延。

第六條違約責(zé)任

1.甲方違約責(zé)任:

(1)如甲方未能在本協(xié)議第五條約定的期限內(nèi)完成捐獻(xiàn)評(píng)估、手術(shù)安排或提供必要的術(shù)后隨訪服務(wù),除不可抗力因素外,每逾期一日,甲方應(yīng)向乙方支付合同總價(jià)值的千分之五作為違約金,但累計(jì)違約金不超過(guò)合同總價(jià)值的百分之十。逾期超過(guò)30日,乙方有權(quán)解除本協(xié)議,甲方除退還乙方已支付的全部費(fèi)用(如有)外,還應(yīng)支付合同總價(jià)值百分之二十的違約金。

(2)若因甲方或其工作人員的過(guò)錯(cuò)(如提供虛假評(píng)估結(jié)果、泄露乙方隱私信息、手術(shù)操作不規(guī)范導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥等),致使乙方或接受者人身權(quán)益受損,甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任,包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等,并承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任(如構(gòu)成犯罪)。

(3)甲方未按約定履行保密義務(wù),將乙方個(gè)人信息泄露給第三方,造成乙方名譽(yù)或財(cái)產(chǎn)損失的,應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失,并支付合同總價(jià)值百分之五十的違約金。

2.乙方違約責(zé)任:

(1)如乙方在簽署本協(xié)議后,未按約定配合完成捐獻(xiàn)評(píng)估的任何環(huán)節(jié),或提供虛假信息導(dǎo)致評(píng)估結(jié)論錯(cuò)誤,乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方及評(píng)估機(jī)構(gòu)造成的全部損失,包括但不限于檢查費(fèi)、差旅費(fèi)、時(shí)間成本等,并支付合同總價(jià)值百分之三十的違約金。若該違約行為影響惡劣,構(gòu)成對(duì)器官移植秩序的破壞,甲方有權(quán)追究乙方的法律責(zé)任。

(2)乙方在評(píng)估或隨訪過(guò)程中擅自離開(kāi),或拒絕接受必要的醫(yī)療檢查與指導(dǎo),視為嚴(yán)重違約。除甲方已提供的或合理成本服務(wù)外,乙方應(yīng)退還甲方已支付給第三方服務(wù)提供方的、因乙方違約而無(wú)法使用的部分費(fèi)用。若因此導(dǎo)致手術(shù)取消或移植失敗,乙方應(yīng)承擔(dān)合同總價(jià)值百分之五十的違約金,并賠償甲方因此遭受的直接損失。

(3)乙方在捐獻(xiàn)決定上存在非自愿情形(如受脅迫、欺詐),雖已簽署同意書(shū),但在事后被證實(shí),乙方應(yīng)被視為無(wú)效捐獻(xiàn),并承擔(dān)由此給甲方及移植體系造成的聲譽(yù)損害等間接損失,支付合同總價(jià)值百分之六十的違約金。甲方有權(quán)要求乙方配合進(jìn)行必要的,并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。

(4)乙方術(shù)后不按約定履行隨訪義務(wù),經(jīng)甲方兩次書(shū)面催告仍拒不配合的,視為違約。甲方已提供的隨訪服務(wù)終止,乙方需自行承擔(dān)后續(xù)康復(fù)檢查費(fèi)用。若因此導(dǎo)致乙方健康狀況惡化或引發(fā)醫(yī)療糾紛,相關(guān)責(zé)任由乙方自行承擔(dān),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3.違約金與賠償?shù)年P(guān)系:本協(xié)議約定的違約金條款與賠償請(qǐng)求權(quán)并存。任何一方違約時(shí),守約方除有權(quán)要求違約方支付違約金外,還有權(quán)要求其賠償因違約行為所造成的全部損失,但損失賠償總額不應(yīng)超過(guò)違約方訂立合同時(shí)預(yù)見(jiàn)到或應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到的因違約可能造成的損失范圍。若違約金不足以彌補(bǔ)實(shí)際損失的,守約方有權(quán)要求補(bǔ)足差額。任何一方行使違約責(zé)任時(shí),應(yīng)依法提供相應(yīng)的證據(jù)證明違約行為及損失程度。

第七條不可抗力

不可抗力是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災(zāi)害(如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)、海嘯等)、戰(zhàn)爭(zhēng)、武裝沖突、恐怖襲擊、政府行為(如法律變更、政策調(diào)整、禁令發(fā)布)、流行病疫情、罷工、騷亂以及其他類(lèi)似無(wú)法預(yù)見(jiàn)、無(wú)法避免的事件。任何一方因不可抗力導(dǎo)致無(wú)法履行或無(wú)法完全履行本協(xié)議項(xiàng)下義務(wù)的,不承擔(dān)違約責(zé)任。發(fā)生不可抗力的一方應(yīng)在事件發(fā)生后15日內(nèi)書(shū)面通知對(duì)方,并提供相關(guān)證明文件(如政府公告、新聞報(bào)道、評(píng)估機(jī)構(gòu)證明等),以便對(duì)方核實(shí)。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響程度,協(xié)商決定是否延期履行、部分履行或解除協(xié)議。若不可抗力影響持續(xù)超過(guò)30日,雙方均有權(quán)解除本協(xié)議,已產(chǎn)生的費(fèi)用按實(shí)際完成的工作量比例結(jié)算,多退少補(bǔ)。因不可抗力導(dǎo)致的履行障礙消除后,受影響方應(yīng)立即恢復(fù)履行本協(xié)議義務(wù),此前因不可抗力暫停履行的期限不計(jì)算在內(nèi)。

第八條爭(zhēng)議解決

因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)選擇以下第(一)種方式解決:

(一)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟;

(二)提交中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(CIETAC),按照申請(qǐng)仲裁時(shí)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行仲裁。仲裁地點(diǎn)為甲方所在地,仲裁語(yǔ)言為中文。仲裁裁決是終局的,對(duì)雙方均有約束力。

除非雙方在本協(xié)議中明確約定選擇仲裁方式,否則應(yīng)優(yōu)先選擇訴訟解決。選擇訴訟的,雙方應(yīng)受訴訟地法院的專(zhuān)屬管轄權(quán)約束。選擇仲裁的,仲裁委員會(huì)作出的裁決具有法律效力,任何一方均不得向法院提起訴訟或向其他仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁,但仲裁裁決被人民法院依法裁定不予執(zhí)行除外。在爭(zhēng)議解決期間,除爭(zhēng)議事項(xiàng)外,雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他未受爭(zhēng)議影響的條款。

第九條其他條款

1.通知方式:雙方在本協(xié)議首部載明的地址、聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何書(shū)面通知或文件按此地址郵寄(以掛號(hào)信或快遞發(fā)出后5日視為送達(dá))、或通過(guò)電子郵箱、傳真發(fā)送(以發(fā)送時(shí)視為送達(dá)),均視為有效送達(dá)。若一方變更聯(lián)系方式,應(yīng)提前10日書(shū)面通知對(duì)方,否則按原方式送達(dá)視為有效。

2.協(xié)議變更:

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