城鎮(zhèn)燃氣管道危大工程巡視檢查記錄表基本信息內(nèi)容工程名稱_______（例：XX市高壓燃氣主干管（A段）敷設(shè)工程）危大工程類型□高壓燃氣管道焊接作業(yè)□深基坑（溝槽）開挖與支護□管道穿越公路/鐵路□架空管道高空安裝□地下管道頂管施工□調(diào)壓站大型設(shè)備吊裝□其他：_______檢查區(qū)域/部位_______（例：K0+500-K0+800溝槽開挖段、XX公路穿越套管施工點）檢查日期與時間_______年____月____日____時____分天氣情況□晴□陰□雨□雪□大風（風速：____m/s）檢查人員姓名：_______職務(wù)：_______聯(lián)系方式：_______陪同人員施工單位：_______監(jiān)理單位：_______建設(shè)單位：_______施工單位現(xiàn)場負責人姓名：_______聯(lián)系方式：_______一、合規(guī)性與方案執(zhí)行檢查序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（√合格/×不合格/△待整改）備注（問題描述/佐證材料）1專項方案管理危大工程專項施工方案已審批□按規(guī)定進行專家論證□方案與現(xiàn)場實際一致□方案交底記錄完整□2資質(zhì)與人員持證施工單位具備相應(yīng)資質(zhì)□特種作業(yè)人員（焊工、起重工、電工等）持證上崗□安全員、質(zhì)量員在崗履職□3設(shè)計文件執(zhí)行嚴格按設(shè)計圖紙施工□管道壓力等級/管徑與設(shè)計一致□敷設(shè)路徑/埋深符合設(shè)計要求□變更手續(xù)齊全□4材料設(shè)備合規(guī)性管道/管件/閥門有出廠合格證與檢測報告□防腐層/保溫層符合規(guī)范□特種設(shè)備（起重機、焊機）年檢合格□二、現(xiàn)場安全防護檢查序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（√合格/×不合格/△待整改）備注（問題描述/佐證材料）1溝槽/基坑安全開挖坡度符合方案要求□支護結(jié)構(gòu)（鋼板樁/土釘墻）牢固□臨邊防護（護欄高度≥1.2m）到位□溝槽邊坡無裂縫/滑坡跡象□排水設(shè)施有效（無積水）□2高空/吊裝作業(yè)高空作業(yè)人員系掛安全帶□吊裝設(shè)備支腿穩(wěn)固□吊具（鋼絲繩、吊鉤）無破損□吊裝區(qū)域設(shè)置警戒區(qū)與警示標志□專人指揮吊裝作業(yè)□3焊接/動火作業(yè)動火審批手續(xù)齊全□現(xiàn)場配備滅火器、防火毯□與易燃易爆物保持安全距離（≥10m）□焊接質(zhì)量（焊縫外觀無氣孔/夾渣）□無損檢測記錄完整□4臨時用電安全配電箱接地規(guī)范□電纜無破損漏電□潮濕環(huán)境作業(yè)采用安全電壓□電工持證上崗□5個人防護裝備（PPE）作業(yè)人員佩戴安全帽/防割手套/防滑鞋□高空作業(yè)穿防滑鞋□焊接作業(yè)戴防護面罩□防腐作業(yè)戴防毒面具□6警示標識與圍擋作業(yè)區(qū)域設(shè)置警示標志（“燃氣施工注意安全”）□夜間設(shè)置警示燈□圍擋封閉嚴密（避免無關(guān)人員進入）□三、質(zhì)量控制檢查（燃氣管道專項）序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（√合格/×不合格/△待整改）備注（問題描述/佐證材料）1管道敷設(shè)質(zhì)量埋深：車行道下≥0.9m/人行道≥0.6m（鋼管）□管道坡度符合排水要求□與其他管線凈距達標□套管安裝密封良好□2連接與接口質(zhì)量鋼管焊接焊縫飽滿□PE管熱熔/電熔連接規(guī)范□法蘭連接密封墊片合格□接口防腐補口到位□3附屬設(shè)施安裝閥門啟閉靈活□凝水缸/排水器設(shè)置在最低點□調(diào)壓站設(shè)備固定牢固□放散管高度≥2.5m□4檢測與試驗管道強度試驗合格□嚴密性試驗記錄完整□防腐層絕緣電阻檢測達標□陰極保護裝置正?！跛摹?yīng)急管理檢查序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果（√合格/×不合格/△待整改）備注（問題描述/佐證材料）1應(yīng)急預(yù)案與演練制定危大工程應(yīng)急預(yù)案□配備應(yīng)急物資（堵漏工具、滅火器、急救箱）□定期開展應(yīng)急演練□2泄漏檢測與報警現(xiàn)場配備燃氣檢漏儀□可燃氣體報警器安裝到位□報警與緊急切斷閥聯(lián)動□3應(yīng)急通道與通訊應(yīng)急救援通道暢通□作業(yè)人員掌握報警電話□現(xiàn)場通訊設(shè)備正?！跷濉栴}整改與閉環(huán)序號問題編號問題描述整改要求（措施/時限）整改責任人復(fù)查結(jié)果（√已整改/×未整改）復(fù)查人/日期1234六、檢查結(jié)論與簽字檢查結(jié)論□合格：符合危大工程施工規(guī)范要求，同意繼續(xù)施工□不合格：存在重大安全/質(zhì)量隱患，立即停工整改□待整改：存在一般問題，限期完成整改并復(fù)查檢查人員簽字_______日期：_______施工單位負責人簽字_______日期：_______（確認問題并承諾整改）監(jiān)理單位簽字_______日期：_______（核實檢查結(jié)果）建設(shè)單位簽字（如需）_______日期：_______備注說明檢查結(jié)果需附現(xiàn)場照片（至少3張：整體作業(yè)面、關(guān)鍵部位細節(jié)