遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議甲方（患者）：姓名：______________________身份證號(hào)：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)/遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)提供方）：名稱：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方有遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需求，乙方具備提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.乙方通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)為甲方提供疾病診斷、治療建議、健康咨詢等醫(yī)療服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目以乙方公示且甲方選擇的為準(zhǔn)。2.乙方應(yīng)安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并確保服務(wù)過(guò)程符合醫(yī)療規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)要求。二、服務(wù)流程1.預(yù)約：甲方應(yīng)提前通過(guò)乙方指定的方式（如電話、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等）預(yù)約遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及病歷資料等。2.服務(wù)實(shí)施：在預(yù)約的時(shí)間內(nèi)，甲乙雙方通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行溝通交流。甲方應(yīng)如實(shí)向乙方醫(yī)護(hù)人員描述病情癥狀等信息，乙方醫(yī)護(hù)人員根據(jù)甲方提供的資料和溝通情況進(jìn)行診斷分析，并給出相應(yīng)的醫(yī)療建議。3.記錄與反饋：乙方應(yīng)完整記錄遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，并在服務(wù)結(jié)束后及時(shí)向甲方反饋診斷結(jié)果和治療建議。如甲方對(duì)服務(wù)結(jié)果有疑問(wèn)，可在合理時(shí)間內(nèi)（[具體時(shí)長(zhǎng)]）向乙方提出，乙方應(yīng)給予解答。三、費(fèi)用及支付1.費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目不同進(jìn)行收費(fèi)，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以乙方在服務(wù)前向甲方明確告知的為準(zhǔn)。費(fèi)用包含遠(yuǎn)程診療費(fèi)、病歷資料分析費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用，但不包括后續(xù)可能因治療需要產(chǎn)生的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等額外費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在預(yù)約服務(wù)時(shí)或服務(wù)開(kāi)始前按照乙方指定的支付方式（如線上支付、線下轉(zhuǎn)賬等）支付服務(wù)費(fèi)用。如甲方未按時(shí)支付費(fèi)用，乙方有權(quán)暫停或終止服務(wù)。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求乙方按照約定提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并獲得專業(yè)的診斷和治療建議。-有權(quán)了解參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員資質(zhì)信息。-對(duì)服務(wù)過(guò)程和結(jié)果有知情權(quán)、異議權(quán)，在合理范圍內(nèi)可要求乙方解釋說(shuō)明。2.義務(wù)-向乙方提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的個(gè)人信息、病歷資料、病情癥狀等相關(guān)信息，因提供虛假信息導(dǎo)致的一切后果由甲方自行承擔(dān)。-按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式支付服務(wù)費(fèi)用。-遵守遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)規(guī)定和要求，積極配合乙方醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展服務(wù)。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定向甲方收取服務(wù)費(fèi)用。-要求甲方提供必要的信息和配合，以順利開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)-具備合法有效的提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和條件，并向甲方明示相關(guān)資質(zhì)證明。-按照醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供專業(yè)、及時(shí)、有效的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。-對(duì)甲方的個(gè)人信息、病歷資料等隱私信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得向任何第三方泄露。-因乙方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、風(fēng)險(xiǎn)告知1.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)存在一定的局限性，如因網(wǎng)絡(luò)問(wèn)題、設(shè)備故障、病情復(fù)雜等因素可能影響診斷的準(zhǔn)確性和服務(wù)質(zhì)量。乙方將盡力采取措施降低風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法完全排除此類風(fēng)險(xiǎn)，甲方對(duì)此應(yīng)予以理解。2.遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)給出的診斷結(jié)果和治療建議僅供參考，不能替代線下面對(duì)面的醫(yī)療診斷和治療。甲方應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，必要時(shí)及時(shí)前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查和治療。六、違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[具體天數(shù)]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已提供服務(wù)對(duì)應(yīng)的費(fèi)用及違約金。2.若甲方提供虛假信息導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若乙方未按照約定提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)不符合醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)退還甲方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方過(guò)錯(cuò)給甲方造成人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、協(xié)議變更與解除1.變更：經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以書(shū)面形式變更本協(xié)議的相關(guān)內(nèi)容。2.解除：在履行本協(xié)議過(guò)程中，如有下列情形之一的，一方有權(quán)解除協(xié)議：-因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的。-一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成重大損失的。-法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除協(xié)議的情形。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法