跟骨牽引術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“高處墜落致右足跟部疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日14:00急診入院?；颊呦到ㄖと耍?dāng)日在3米高腳手架作業(yè)時不慎失足墜落，右側(cè)足跟部先著地，當(dāng)即感右足跟劇烈疼痛，無法站立及行走，伴*局部腫脹、畸形。由工友緊急送至我院急診，急診行右足跟部X線檢查示：右側(cè)跟骨粉碎性骨折，B?hler角由正常30°減小至5°，Gissane角由正常130°增大至160°，提示跟骨壓縮性粉碎骨折。急診以“右側(cè)跟骨粉碎性骨折”收入骨科病房。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，偶有飲酒史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高175-，體重78kg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右側(cè)足跟部明顯腫脹，皮膚張力高，*局部可見青紫瘀斑，跟骨外側(cè)隆起畸形，觸痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?。右踝關(guān)節(jié)活動受限，背伸0°-10°（正常0°-20°），跖屈0°-30°（正常0°-45°），足趾感覺、運動及血運尚可，足背動脈搏動觸及清晰，末梢毛細血管充盈時間約2秒。左側(cè)足部及雙下肢其余部位未見明顯異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.影像學(xué)檢查：急診右足跟部X線正側(cè)位片示：右側(cè)跟骨體部粉碎性骨折，骨折線累及跟距關(guān)節(jié)面，B?hler角5°（正常范圍20°-40°），Gissane角160°（正常范圍120°-145°），跟骨高度較對側(cè)縮短約1.2-，寬度增加約0.8-。入院后完善右足CT平掃+三維重建示：右側(cè)跟骨粉碎性骨折，累及跟距關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面塌陷，骨折塊分離移位明顯，周圍軟組織腫脹。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.2%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16.8秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。3.其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（四）病情評估與診斷根據(jù)患者高處墜落外傷史、右足跟部疼痛腫脹畸形的臨床表現(xiàn)、?？茩z查及影像學(xué)結(jié)果，入院診斷為：1.右側(cè)跟骨粉碎性骨折（SandersIV型）；2.右側(cè)足跟部軟組織損傷?；颊吣壳按嬖诘闹饕o理問題包括：急性疼痛（與跟骨骨折及軟組織損傷有關(guān)）、軀體活動障礙（與骨折致肢體活動受限有關(guān)）、有皮膚完整性受損的風(fēng)險（與*局部腫脹、牽引固定有關(guān)）、有深靜脈血栓形成的風(fēng)險（與長期臥床、肢體活動減少有關(guān)）、焦慮（與擔(dān)心疾病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)）、知識缺乏（與對跟骨牽引術(shù)及康復(fù)知識不了解有關(guān)）。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.生理層面：患者疼痛評分控制在3分以下（NRS評分法）；牽引有效，骨折斷端無移位，肢體末梢血運、感覺、運動正常；無壓瘡、深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬掌握跟骨牽引術(shù)相關(guān)護理知識及康復(fù)訓(xùn)練方法。2.心理層面：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理工作。3.社會功能層面：患者在牽引期間能維持基本的生活自理能力，出院后能按計劃進行康復(fù)訓(xùn)練，逐步恢復(fù)肢體功能，為后續(xù)手術(shù)及回歸社會做好準(zhǔn)備。（二）護理計劃1.病情觀察計劃：密切監(jiān)測患者生命體征變化；觀察右足跟部腫脹、疼痛情況，記錄疼痛評分；觀察牽引裝置是否有效，牽引重量、角度是否合適；觀察右足末梢血運（足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色）、感覺及運動功能；監(jiān)測實驗室檢查指標(biāo)，尤其是凝血功能、血常規(guī)等。2.疼痛護理計劃：采用NRS評分法每4小時評估患者疼痛情況；根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，如物理鎮(zhèn)痛（冷敷、抬高患肢）、藥物鎮(zhèn)痛（遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥）；指導(dǎo)患者采用放松療法緩解疼痛。3.牽引護理計劃：保持牽引裝置穩(wěn)定，牽引針兩端用無菌紗布包裹，防止刺傷皮膚；每日檢查牽引針孔處有無紅腫、滲液，用75%酒精消毒針孔周圍皮膚2次/日；維持牽引重量為體重的1/12-1/10，即6.5-7.8kg，根據(jù)患者情況調(diào)整；保持患肢處于中立位，踝關(guān)節(jié)跖屈15°，防止骨折斷端移位。4.并發(fā)癥預(yù)防護理計劃：壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床，保持床單位整潔干燥，按摩受壓部位皮膚；深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行踝泵運動、gu四頭肌收縮訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘，遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣抗凝治療，監(jiān)測凝血功能；感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察體溫變化及針孔處情況，遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。5.心理護理計劃：與患者及家屬進行有效溝通，了解患者焦慮原因，向患者講解疾病治療過程及成功案例，緩解患者焦慮情緒；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予心理支持。6.健康教育計劃：向患者及家屬講解跟骨牽引術(shù)的目的、注意事項；指導(dǎo)患者正確進行康復(fù)訓(xùn)練的方法；告知患者飲食注意事項，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物；指導(dǎo)患者戒煙戒酒，告知煙酒對骨折愈合的影響。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（入院當(dāng)日-入院3日）1.緊急處理與病情監(jiān)測：患者入院后，立即協(xié)助患者取平臥位，抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，以促進靜脈回流，減輕腫脹。遵醫(yī)囑給予冷敷右足跟部，每次20-30分鐘，間隔1-2小時一次，防止腫脹進一步加重。密切監(jiān)測生命體征，每2小時測量一次，至病情穩(wěn)定后改為每4小時測量一次。入院當(dāng)日16:00，患者訴右足跟部疼痛劇烈，NRS評分8分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后復(fù)查疼痛評分降至5分。18:00再次評估疼痛評分4分，患者疼痛有所緩解。2.跟骨牽引術(shù)配合與術(shù)后護理：入院當(dāng)日17:00在*局部麻醉下行右側(cè)跟骨牽引術(shù)。護理人員術(shù)前準(zhǔn)備好牽引器械、無菌敷料、*局麻藥等物品，協(xié)助患者取俯臥位，踝關(guān)節(jié)處于中立位。術(shù)中密切觀察患者生命體征及面色變化，及時與患者溝通，緩解其緊張情緒。術(shù)后協(xié)助醫(yī)生固定牽引裝置，牽引重量初始設(shè)置為6kg，保持患肢中立位，踝關(guān)節(jié)跖屈15°。檢查牽引針孔處有無出血，用無菌紗布覆蓋針孔，并用膠布固定。術(shù)后每小時觀察一次牽引裝置是否松動、牽引重量是否合適，確保牽引有效。3.針孔護理：術(shù)后第一日起，每日用75%酒精消毒針孔周圍皮膚2次/日，消毒范圍以針孔為中心，直徑5-6-，觀察針孔處有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。入院第二日，針孔處無紅腫滲液，皮膚溫度正常。入院第三日，針孔處輕微發(fā)紅，無滲液，立即增加消毒次數(shù)至3次/日，并密切觀察，告知醫(yī)生后，遵醫(yī)囑未給予特殊處理，次日紅腫消退。4.疼痛護理調(diào)整：入院第二日，患者疼痛評分波動在3-4分，遵醫(yī)囑改為每日口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，早晚各一次。同時指導(dǎo)患者進行深呼吸、聽輕音樂等放松療法，分散注意力，緩解疼痛。入院第三日，患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，自述疼痛可忍受。5.心理護理干預(yù)：患者入院后因擔(dān)心骨折預(yù)后及手術(shù)效果，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，夜間入睡困難。護理人員主動與患者溝通，詳細講解跟骨牽引術(shù)的目的是為后續(xù)手術(shù)創(chuàng)造條件，減少骨折移位，促進骨折愈合，并介紹了同類患者的成功治療案例。鼓勵患者表達內(nèi)心感受，耐心解答患者及家屬提出的問題。入院第二日，患者焦慮情緒有所緩解，夜間能入睡4-5小時。入院第三日，患者能主動與護理人員交流，詢問康復(fù)訓(xùn)練方法。（二）牽引中期護理（入院4日-入院10日）1.病情觀察與牽引調(diào)整：此期間患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在36.5-37.2℃。右足跟部腫脹逐漸消退，皮膚張力降低，瘀斑顏色變淺。每日檢查牽引裝置，牽引針無松動，牽引重量維持在6.5kg（根據(jù)患者體重78kg，按1/12計算約6.5kg）。入院第七日，復(fù)查右足跟部X線片示：骨折斷端位置良好，無移位，B?hler角較入院時略有改善，約8°。遵醫(yī)囑繼續(xù)維持原牽引重量。2.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：入院第四日起，指導(dǎo)患者進行右下肢康復(fù)訓(xùn)練。踝泵運動：患者平臥，緩慢勾起腳尖，使腳尖朝向自己，保持5秒后緩慢放下，再使腳尖朝向外側(cè)，保持5秒后緩慢放下，每個動作重復(fù)10-15次為一組，每日3組。gu四頭肌收縮訓(xùn)練：患者平臥，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮大腿前側(cè)肌肉，使髕骨上移，保持5-10秒后放松，重復(fù)20-30次為一組，每日3組。護理人員在旁指導(dǎo)，確保患者動作規(guī)范，避免過度用力影響骨折愈合。入院第七日，患者能獨立完成踝泵運動及gu四頭肌收縮訓(xùn)練，動作協(xié)調(diào)。3.并發(fā)癥預(yù)防護理：壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時保持牽引裝置穩(wěn)定，避免牽引移位。使用氣墊床，保持床單位整潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，按摩肩胛部、骶尾部、足跟部等受壓部位皮膚。此期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。深靜脈血栓預(yù)防：除指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練外，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日一次。入院第七日復(fù)查凝血功能：凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間38.5秒，纖維蛋白原3.0g/L，指標(biāo)正常。觀察右下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15-及髕骨下緣10-處），右下肢腿圍與左下肢相比無明顯差異，未發(fā)生深靜脈血栓。4.飲食與生活護理：指導(dǎo)患者進食高蛋白、高鈣、富含維生素的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、新鮮蔬菜水果等，每日飲水量保持在1500-2000ml，預(yù)防便秘。協(xié)助患者進行日常生活活動，如洗漱、進食、排泄等，保持患者舒適?；颊呶鼰熓份^長，告知患者吸煙會影響骨折愈合，鼓勵患者戒煙，患者表示理解并開始戒煙，入院第七日起未再吸煙。（三）牽引后期護理（入院11日-入院14日）1.病情評估與牽引效果評價：患者右足跟部腫脹基本消退，疼痛評分維持在1-2分，無明顯疼痛。右足末梢血運良好，足背動脈搏動清晰，皮膚溫度正常，感覺及運動功能正常。入院第十四日復(fù)查右足跟部CT平掃+三維重建示：右側(cè)跟骨骨折斷端位置良好，骨折線模糊，可見少量骨痂形成，B?hler角約15°，Gissane角約140°，跟骨高度及寬度較入院時明顯改善。醫(yī)生評估后認為牽引效果良好，可準(zhǔn)備拆除牽引，擇期行跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。2.拆除牽引前準(zhǔn)備與護理：向患者及家屬講解拆除牽引的過程及注意事項，緩解患者緊張情緒。準(zhǔn)備好拆除牽引所需的無菌器械、敷料等物品。拆除牽引時，協(xié)助醫(yī)生消毒牽引針孔周圍皮膚，緩慢取出牽引針，用無菌紗布壓迫針孔處5-10分鐘止血，然后用無菌敷料覆蓋包扎。拆除后觀察針孔處有無出血、滲液，指導(dǎo)患者避免針孔處沾水，保持敷料清潔干燥。3.術(shù)前準(zhǔn)備護理：遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部X線片等，確?；颊呱眢w狀況符合手術(shù)要求。指導(dǎo)患者進行術(shù)前禁食禁水，告知患者手術(shù)時間、手術(shù)方式及術(shù)后注意事項。術(shù)前一日為患者進行皮膚準(zhǔn)備，清潔右下肢皮膚，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足睡眠。4.心理護理強化：患者即將面臨手術(shù)，再次出現(xiàn)輕微焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)。護理人員再次與患者溝通，詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)過程及醫(yī)生的技術(shù)水平，告知患者術(shù)后康復(fù)計劃，讓患者對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)有充分的了解。鼓勵患者家屬給予患者心理支持，增強患者信心。患者焦慮情緒逐漸緩解，能積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛情況，根據(jù)疼痛評分及時調(diào)整鎮(zhèn)痛措施，聯(lián)合物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛及放松療法，使患者疼痛得到有效控制，疼痛評分從入院時的8分逐漸降至1-2分，提高了患者的舒適度。2.并發(fā)癥預(yù)防措施到位：針對壓瘡、深靜脈血栓、感染等常見并發(fā)癥，制定了詳細的預(yù)防計劃并嚴(yán)格執(zhí)行。通過每2小時翻身、使用氣墊床、康復(fù)訓(xùn)練、抗凝治療等措施，患者在牽引期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，保證了患者的治療安全。3.心理護理貫穿全程：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的焦慮情緒，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，緩解患者焦慮情緒，使患者能積極配合治療及護理工作，為治療的順利進行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。4.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)規(guī)范：從牽引早期開始，循序漸進地指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練強度和內(nèi)容，確?；颊咴诓挥绊懝钦塾系那疤嵯拢３种w功能，為后續(xù)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然向患者及家屬進行了健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足。例如，對于跟骨骨折的愈合過程、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體時間節(jié)點及注意事項等講解不夠詳細，導(dǎo)致患者及家屬在后續(xù)的康復(fù)過程中仍存在一些疑問。2.對患者生活自理能力的評估不夠全面：在護理過程中，雖然協(xié)助患者進行日常生活活動，但對患者生活自理能力的評估不夠全面，沒有根據(jù)患者的具體情況制定個性化的生活護理計劃，導(dǎo)致在某些方面患者的需求沒有得到完全滿足。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的治療護理過程中，主要以骨科醫(yī)護人員為主，與康復(fù)科、營養(yǎng)科等其他科室的協(xié)作不夠緊密。例如，在康復(fù)訓(xùn)練計劃的制定和飲食指導(dǎo)方面，沒有充分發(fā)揮康復(fù)師和營養(yǎng)師的專業(yè)優(yōu)勢，導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練和飲食指導(dǎo)的專業(yè)性有待提高。（三）改進措施1.完善健康教育內(nèi)容，豐富健康教育形式：制定詳細的健康教育手冊，內(nèi)容包括跟骨骨折的病因、病理、治療過程、跟骨牽引術(shù)的目的及注意事項、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃、飲食指導(dǎo)