肱骨延長(zhǎng)術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，15歲，因“左上肢外傷后短縮畸形2年，加重伴活動(dòng)受限3個(gè)月”于2025年3月10日入院?；颊?年前因車禍致左肱骨中段粉碎性骨折，在外院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后骨折愈合不良，出現(xiàn)骨不連伴肱骨短縮。3個(gè)月前自覺左上肢短縮較前明顯，左肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸減小，日常生活如穿衣、梳頭等受到影響，為求進(jìn)一步治療來我院就診，門診以“左肱骨骨折術(shù)后骨不連伴短縮畸形”收入骨科病房?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（二）入院病情評(píng)估1.癥狀與體征：患者步入病房，神志清楚，精神狀態(tài)良好。左上肢呈輕度內(nèi)旋位，左肱骨中段可見約15-手術(shù)瘢痕，瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液。左上肢較右上肢短縮約4.5-（測(cè)量方法：從肩峰至橈骨莖突，左側(cè)為58.5-，右側(cè)為63.0-）。左肩關(guān)節(jié)前屈可達(dá)120°，后伸30°，外展90°，內(nèi)收45°；左肘關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)100°，伸直差20°，旋前旋后均受限（旋前30°，旋后20°）。左上肢肌力：三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3+級(jí)，前臂肌群肌力4級(jí)。左上肢感覺功能正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好，指端血運(yùn)、感覺、活動(dòng)正常。2.輔助檢查：①X線片（2025年3月8日，我院）：左肱骨中段骨折術(shù)后改變，骨折線清晰，斷端骨質(zhì)增生硬化，可見骨痂形成不良，肱骨短縮約4.2-，鋼板位置良好，無松動(dòng)、斷裂。②CT平掃+三維重建（2025年3月9日，我院）：左肱骨中段骨不連，斷端髓腔閉塞，骨質(zhì)密度增高，周圍軟組織未見明顯腫脹。③血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。④凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。⑤肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者為青少年，正處于生長(zhǎng)發(fā)育期，對(duì)自身肢體外觀及功能異常較為敏感，入院時(shí)表現(xiàn)出焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，害怕影響學(xué)業(yè)和日常生活。家屬對(duì)患者病情較為重視，積極配合治療，但也存在一定的擔(dān)憂，希望得到詳細(xì)的治療和護(hù)理指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.軀體活動(dòng)障礙：與肱骨短縮畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及術(shù)后肢體固定有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作及術(shù)后傷口管理不當(dāng)有關(guān)。3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、骨延長(zhǎng)過程中骨組織及軟組織牽拉有關(guān)。4.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及影響日常生活有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：與對(duì)肱骨延長(zhǎng)術(shù)的治療過程、術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后肢體固定、*局部壓迫及汗液刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者術(shù)后肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，骨延長(zhǎng)結(jié)束后左上肢短縮畸形矯正，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常。2.患者術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液等感染征象，體溫及血常規(guī)等感染指標(biāo)維持在正常范圍?；颊咛弁闯潭瓤刂圃贜RS評(píng)分≤3分，舒適感提高。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬掌握肱骨延長(zhǎng)術(shù)的相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及功能鍛煉方法。6.患者術(shù)后皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.術(shù)前護(hù)理：做好心理護(hù)理，緩解患者焦慮情緒；完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前功能鍛煉；做好皮膚準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后感染。2.術(shù)后護(hù)理：密切觀察患者生命體征及病情變化，重點(diǎn)關(guān)注傷口情況、肢體血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能；做好疼痛管理，有效緩解患者疼痛；加強(qiáng)傷口護(hù)理，預(yù)防感染；指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉；做好皮膚護(hù)理，防止皮膚完整性受損；給予營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)傷口愈合及骨組織生長(zhǎng)。3.骨延長(zhǎng)期護(hù)理：嚴(yán)格按照骨延長(zhǎng)方案進(jìn)行牽伸操作，密切觀察牽伸過程中患者的反應(yīng)；加強(qiáng)肢體功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮；定期復(fù)查X線片，根據(jù)骨愈合情況調(diào)整牽伸速度。4.出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬掌握家庭護(hù)理要點(diǎn)，包括傷口護(hù)理、功能鍛煉、飲食指導(dǎo)等；告知患者定期復(fù)查的時(shí)間及重要性；提醒患者出現(xiàn)異常情況及時(shí)就診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽患者的擔(dān)憂和顧慮，向患者介紹肱骨延長(zhǎng)術(shù)的治療原理、手術(shù)過程、成功案例及術(shù)后恢復(fù)過程，讓患者了解手術(shù)的可行性和安全性。邀請(qǐng)同病種術(shù)后恢復(fù)良好的患者與該患者交流，分享治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者的信心。同時(shí)，關(guān)注患者的情緒變化，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，配合治療。2.術(shù)前檢查及準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片等各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果準(zhǔn)確無誤。術(shù)前1天遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，范圍為左上肢肩部至腕部，包括腋窩，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗后再用無菌生理鹽水擦拭，最后用碘伏消毒皮膚并包扎。術(shù)前晚給予患者流質(zhì)飲食，22:00后禁食禁水，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，保證患者充足的睡眠。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預(yù)防感染。3.術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行左肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，如肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收及肘關(guān)節(jié)屈伸等動(dòng)作，每次鍛煉15-20分鐘，每日3次，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止肌肉萎縮。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳、伸指等手部功能鍛煉，促進(jìn)手部血液循環(huán)，維持手部功能。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次，24小時(shí)后改為每4小時(shí)記錄1次。密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色及精神情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2.傷口及引流管護(hù)理：患者左肱骨中段手術(shù)切口處放置負(fù)壓引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為暗紅色血性液體，量約150-200ml，之后逐漸減少，顏色變淺。術(shù)后48小時(shí)當(dāng)引流液量＜50ml/d時(shí)，遵醫(yī)囑拔除引流管。傷口敷料保持清潔干燥，每日更換敷料1次，觀察傷口有無紅腫、滲液、滲血等感染征象，若發(fā)現(xiàn)傷口敷料滲濕，及時(shí)更換。3.肢體血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能觀察：密切觀察左上肢末梢血運(yùn)，包括指端皮膚顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察患者左上肢感覺功能，詢問患者有無麻木、疼痛、感覺異常等情況。評(píng)估左上肢肌肉肌力，觀察患者手指屈伸、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察1次，之后每2小時(shí)觀察1次，發(fā)現(xiàn)指端蒼白、發(fā)涼、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、感覺麻木或疼痛加劇等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.疼痛管理：患者術(shù)后傷口疼痛明顯，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分可達(dá)7-8分。遵醫(yī)囑給予靜脈注射止痛藥物（如氟比洛芬酯50mg），用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛程度，一般可降至3-4分。之后根據(jù)患者疼痛情況，每4-6小時(shí)遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊0.3g）。同時(shí)，采取非藥物止痛措施，如播放患者喜歡的音樂、與患者聊天分散注意力、抬高患肢促進(jìn)血液回流等，緩解患者疼痛。5.體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者翻身改為半臥位，床頭抬高30°-45°，以利于呼吸和引流。左上肢用軟枕抬高，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹。避免壓迫左上肢，防止影響肢體血運(yùn)。指導(dǎo)患者翻身時(shí)保持軀干直線，避免扭曲，防止傷口牽拉。6.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是腋窩、腹gu溝等易出汗部位。定期協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。在骨隆突部位如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置氣墊圈或減壓墊，減輕*局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。7.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合及骨組織生長(zhǎng)。指導(dǎo)患者少量多餐，避免暴飲暴食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以促進(jìn)新陳代謝。（三）骨延長(zhǎng)期護(hù)理干預(yù)1.骨延長(zhǎng)裝置調(diào)試與觀察：患者術(shù)后7天開始進(jìn)行骨延長(zhǎng)，采用外固定支架進(jìn)行牽伸。責(zé)任護(hù)士在醫(yī)生指導(dǎo)下協(xié)助調(diào)試外固定支架，根據(jù)患者情況設(shè)定牽伸速度為0.5mm/次，每日4次，每次間隔6小時(shí)，每日牽伸總量為2mm。牽伸過程中密切觀察患者有無疼痛、麻木、肢體腫脹等不適反應(yīng)，若患者出現(xiàn)明顯疼痛，可適當(dāng)減慢牽伸速度或暫停牽伸，待疼痛緩解后再繼續(xù)。定期檢查外固定支架的螺絲是否松動(dòng)、支架是否變形，確保支架固定牢固。2.功能鍛煉指導(dǎo)：骨延長(zhǎng)期間，指導(dǎo)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。①早期（術(shù)后1-2周）：主要進(jìn)行手部功能鍛煉，如握拳、伸指、腕關(guān)節(jié)屈伸等，每次10-15分鐘，每日3-4次；進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，由護(hù)士協(xié)助進(jìn)行前屈、后伸、外展等動(dòng)作，活動(dòng)范圍以患者不感到疼痛為宜，每次15分鐘，每日2次。②中期（術(shù)后3-8周）：逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)屈伸鍛煉，每次20-30分鐘，每日3次；進(jìn)行前臂旋前旋后鍛煉，可借助啞鈴等器械進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量。③后期（術(shù)后9周至骨延長(zhǎng)結(jié)束）：進(jìn)一步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)和抗阻訓(xùn)練，如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展上舉、肘關(guān)節(jié)屈伸負(fù)重等鍛煉，每次30-40分鐘，每日3次，以恢復(fù)肢體功能。3.定期復(fù)查與調(diào)整：骨延長(zhǎng)期間每周復(fù)查1次X線片，觀察骨痂生長(zhǎng)情況及肱骨延長(zhǎng)長(zhǎng)度。根據(jù)X線片結(jié)果，醫(yī)生調(diào)整牽伸速度，若骨痂生長(zhǎng)良好，可維持原牽伸速度；若骨痂生長(zhǎng)緩慢，可適當(dāng)減慢牽伸速度。當(dāng)肱骨延長(zhǎng)達(dá)到預(yù)期長(zhǎng)度（4.5-）后，停止?fàn)可?，進(jìn)入骨痂成熟期，繼續(xù)佩戴外固定支架6-8個(gè)月，待骨痂完全成熟后拆除外固定支架。4.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：①預(yù)防針道感染：每日用碘伏消毒外固定支架針道處皮膚2次，保持針道周圍皮膚清潔干燥，觀察針道有無紅腫、滲液、疼痛等感染征象，若發(fā)現(xiàn)針道感染，及時(shí)遵醫(yī)囑給予*局部換藥及抗生素治療。②預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬：加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)粘連僵硬，若患者關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，可配合物理治療，如紅外線照射、超聲波治療等，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。③預(yù)防肌肉萎縮：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉收縮鍛煉，如肱二頭肌、肱三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，每次10-15分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。（四）出院護(hù)理指導(dǎo)1.傷口及外固定支架護(hù)理：指導(dǎo)患者及家屬每日用碘伏消毒針道處皮膚，保持傷口及針道周圍皮膚清潔干燥，避免沾水。觀察傷口有無紅腫、滲液，針道有無松動(dòng)、疼痛等情況，如有異常及時(shí)就診。外固定支架避免碰撞、受壓，防止支架變形或螺絲松動(dòng)。2.功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬在家進(jìn)行功能鍛煉的方法和注意事項(xiàng)，制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，包括鍛煉時(shí)間、次數(shù)、強(qiáng)度等。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持每日鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和活動(dòng)范圍，避免過度勞累。3.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多吃富含鈣的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦等，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)。避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。4.定期復(fù)查：告知患者出院后每周到醫(yī)院復(fù)查1次X線片，觀察骨痂生長(zhǎng)情況；骨痂成熟期每2周復(fù)查1次，直至拆除外固定支架。如有特殊情況，如肢體腫脹、疼痛加劇、針道感染等，及時(shí)就診。5.心理支持：鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，正確面對(duì)疾病恢復(fù)過程中的困難，家屬要給予患者足夠的關(guān)心和支持，幫助患者樹立信心，促進(jìn)患者康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化心理護(hù)理：針對(duì)青少年患者的心理特點(diǎn)，采用溝通交流、案例分享、同伴支持等多種方式進(jìn)行心理護(hù)理，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。2.精細(xì)化疼痛管理：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛方案，有效控制了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。3.系統(tǒng)化功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者術(shù)后不同階段的恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的功能鍛煉計(jì)劃，由責(zé)任護(hù)士親自指導(dǎo)和x，確?；颊哒_掌握鍛煉方法，促進(jìn)了肢體功能的恢復(fù)。4.嚴(yán)密的并發(fā)癥預(yù)防：加強(qiáng)對(duì)傷口、針道、肢體血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者在住院期間未發(fā)生感染、壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.功能鍛煉指導(dǎo)的細(xì)化程度不夠：在骨延長(zhǎng)中期，患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉時(shí)，部分動(dòng)作掌握不夠準(zhǔn)確，導(dǎo)致鍛煉效果不佳。主要原因是責(zé)任護(hù)士對(duì)鍛煉動(dòng)作的講解和示范不夠細(xì)致，未根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)。2.患者及家屬對(duì)骨延長(zhǎng)裝置護(hù)理知識(shí)的掌握程度有待提高：出院時(shí)評(píng)估患者及家屬對(duì)骨延長(zhǎng)裝置護(hù)理知識(shí)的掌握情況，發(fā)現(xiàn)部分家屬對(duì)針道消毒的方法和頻率掌握不夠準(zhǔn)確，存在針道護(hù)理不當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。3.與患者及家屬的溝通頻率有待增加：在骨延長(zhǎng)后期，由于患者病情相對(duì)穩(wěn)定，責(zé)任護(hù)士與患者及家屬的溝通頻率有所減少，未能及時(shí)了解患者的心理變化和需求。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)的細(xì)化：制作功能鍛煉示意圖和視頻，直觀展示每個(gè)鍛煉動(dòng)作的要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士在指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)，采用“一對(duì)一”的教學(xué)方式，親自示范動(dòng)作，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作，確保患者掌握正確的鍛煉方法。同時(shí)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，每周調(diào)整鍛煉計(jì)劃，提高鍛煉效果。2.強(qiáng)化患者及家屬的健康宣教：采用多種形式進(jìn)行健康宣教，如發(fā)放健康宣教手冊(cè)、觀看教學(xué)視頻、現(xiàn)場(chǎng)演示等，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)骨延長(zhǎng)裝置護(hù)理知識(shí)的講解，包括