腹腔鏡下胰腺周圍膿腫外引流術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，45歲，因“急性胰腺炎治療后1月余，反復(fù)上腹痛伴發(fā)熱3天”于2025年10月15日入院。患者既往有2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前因“暴飲暴食后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，伴惡心、嘔吐”在外院就診，診斷為“急性重癥胰腺炎”，予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染等對(duì)癥治療后癥狀緩解，10天前出院。3天前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，程度較前加重，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、黑便，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時(shí)下降，但腹痛無(wú)緩解。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%；血淀粉酶286U/L；腹部CT提示：胰腺體尾部見(jiàn)大小約5.2-×4.8-的低密度灶，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，考慮胰腺周圍膿腫形成。急診以“胰腺周圍膿腫、急性胰腺炎恢復(fù)期”收入我科。（三）體格檢查體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，體重68kg，身高172-，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無(wú)黃染，鞏膜無(wú)黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-10-15急診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比88.2%（正常參考值50-70%），血紅蛋白132g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計(jì)數(shù)256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；血淀粉酶286U/L（正常參考值35-135U/L）；血脂肪酶452U/L（正常參考值0-60U/L）；C反應(yīng)蛋白128mg/L（正常參考值0-10mg/L）；降鈣素原2.3ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL）；血糖8.9mmol/L（空腹正常參考值3.9-6.1mmol/L）；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶56U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶48U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素19.8μmol/L（正常參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素6.2μmol/L（正常參考值0-6.8μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常參考值53-106μmol/L）；電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉1xmmol/L（正常參考值137-147mmol/L），血鈣2.1mmol/L（正常參考值2.2-2.7mmol/L）。2.影像學(xué)檢查：腹部CT（2025-10-15急診）：胰腺體積增大，實(shí)質(zhì)密度不均勻，體尾部見(jiàn)大小約5.2-×4.8-的低密度灶，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)滲出影，提示胰腺周圍膿腫形成；膽囊不大，壁不厚；肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張；雙腎未見(jiàn)明顯異常，腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液。3.心電圖：竇性心律，心率98次/分，大致正常心電圖。（五）入院診斷1.胰腺周圍膿腫（胰腺體尾部）；2.急性胰腺炎恢復(fù)期；3.2型糖尿?。?.低鈣血癥；5.肝功能輕度異常。（六）病情評(píng)估患者目前存在明顯感染癥狀（發(fā)熱、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原升高），結(jié)合腹部CT提示胰腺周圍膿腫形成，病情較重，需及時(shí)干預(yù)。患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，可能影響感染控制及傷口愈合。同時(shí)存在低鈣血癥，需注意監(jiān)測(cè)及糾正?；颊呔駹顟B(tài)較差，因反復(fù)腹痛及發(fā)熱存在焦慮情緒，需關(guān)注其心理狀態(tài)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體溫過(guò)高與胰腺周圍膿腫感染有關(guān)；2.急性疼痛與胰腺周圍膿腫壓迫及炎癥刺激有關(guān)；3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、感染消耗增加有關(guān)；4.有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與發(fā)熱、禁食、引流液丟失有關(guān)；5.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)；6.有感染加重的風(fēng)險(xiǎn)與膿腫未控制、糖尿病基礎(chǔ)疾病有關(guān)；7.知識(shí)缺乏與對(duì)疾病治療及術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)；8.潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、腸瘺、引流管堵塞或脫落等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體溫在入院后48-72小時(shí)內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），感染指標(biāo)（白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）逐漸下降至正常；2.患者腹痛癥狀明顯緩解，疼痛評(píng)分（NRS）≤3分；3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定，白蛋白水平維持在35g/L以上；4.患者體液平衡維持良好，電解質(zhì)紊亂糾正，尿量≥30ml/h；5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護(hù)理；6.患者感染得到有效控制，未發(fā)生感染加重或擴(kuò)散；7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)；8.患者未發(fā)生出血、膽瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，引流管保持通暢，無(wú)堵塞或脫落。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每1小時(shí)記錄1次。觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，使用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每4小時(shí)評(píng)估1次并記錄。監(jiān)測(cè)患者意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜溫度及濕度，注意有無(wú)感染性休克早期表現(xiàn)。遵醫(yī)囑定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血淀粉酶、血脂肪酶、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血糖、電解質(zhì)及肝腎功能，及時(shí)掌握病情變化?；颊呷朐簳r(shí)體溫38.5℃，予物理降溫（溫水擦?。?，并遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0gq8h）抗感染治療，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，入院后12小時(shí)體溫降至37.8℃，24小時(shí)降至37.2℃，48小時(shí)穩(wěn)定在36.8-37.1℃。2.疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛情況，指導(dǎo)患者采取舒適體位（半坐臥位或屈膝臥位），減少胰腺受壓。避免劇烈活動(dòng)，防止疼痛加重。遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液100mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評(píng)估疼痛緩解情況?；颊呷朐簳r(shí)疼痛評(píng)分7分，用藥后30分鐘降至4分，2小時(shí)后降至3分。同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，通過(guò)與患者交流分散其注意力，減輕疼痛感知。3.營(yíng)養(yǎng)支持與禁食水護(hù)理患者入院后遵醫(yī)囑禁食水，予胃腸減壓，妥善固定胃管，記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。向患者及家屬解釋禁食水的目的（減少胰腺分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)），取得其配合。遵醫(yī)囑給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，靜脈輸注復(fù)方氨基酸注射液（20AA）500ml、脂肪乳注射液（20%）250ml、葡萄糖注射液（50%）200ml+胰島素（按4g葡萄糖加1U胰島素計(jì)算），并補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)及電解質(zhì)。每日監(jiān)測(cè)血糖4次（空腹及三餐后2小時(shí)），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，患者血糖逐漸控制在7.0-8.5mmol/L。4.體液平衡維護(hù)遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，一條用于抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，另一條用于補(bǔ)充液體及電解質(zhì)。根據(jù)患者尿量、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整輸液速度及輸液量。患者入院時(shí)血鉀3.5mmol/L，血鈣2.1mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈滴注氯化鉀注射液（10%）15ml加入500ml生理鹽水中，緩慢滴注，同時(shí)口服碳酸鈣D3片0.6gbid。每日記錄24小時(shí)出入量，確保出入量平衡，尿量維持在30ml/h以上。5.心理護(hù)理患者因病情反復(fù)、需行手術(shù)治療，存在明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁、失眠、食欲差。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，向患者詳細(xì)講解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程、腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少）、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。同時(shí)與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，緩解其焦慮情緒。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理。6.術(shù)前準(zhǔn)備遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，如凝血功能、傳染病篩查、胸片等。術(shù)前1天給予患者皮膚準(zhǔn)備（腹部備皮），清潔臍部，防止術(shù)后感染。術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水，術(shù)前晚予肥皂水灌腸，清潔腸道，減少術(shù)中污染及術(shù)后腹脹。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，以鎮(zhèn)靜、減少腺體分泌。準(zhǔn)備好術(shù)中所需物品及藥品，如引流管、抗生素等。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測(cè)與病情觀察患者于2025年10月18日在全麻下行“腹腔鏡下胰腺周圍膿腫外引流術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)120分鐘，術(shù)中放置胰周引流管1根（左中上腹）、腹腔引流管1根（右中上腹），術(shù)中出血約50ml，未輸血。術(shù)后返回病房，予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及溫度，注意有無(wú)面色蒼白、血壓下降、心率增快等出血表現(xiàn)。觀察患者腹痛、腹脹情況，評(píng)估疼痛評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后6小時(shí)患者意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)：體溫36.7℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%。2.引流管護(hù)理妥善固定胰周引流管及腹腔引流管，標(biāo)明引流管名稱及放置日期，防止引流管扭曲、受壓、折疊。告知患者及家屬引流管的重要性，避免意外拔出。每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，更換前后洗手，引流袋接口處用碘伏消毒。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第一天胰周引流管引流出黃褐色渾濁液體約150ml，腹腔引流管引流出淡黃色清亮液體約80ml；術(shù)后第二天胰周引流管引流量減少至100ml，顏色稍變淡，腹腔引流管引流量約50ml；術(shù)后第三天胰周引流管引流量約60ml，腹腔引流管引流量約30ml。定期擠壓引流管，防止堵塞，擠壓時(shí)從近端向遠(yuǎn)端擠壓，動(dòng)作輕柔。每周留取引流液做常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。3.傷口護(hù)理觀察手術(shù)切口有無(wú)滲血、滲液，切口周圍皮膚有無(wú)紅腫、疼痛。術(shù)后第一天更換切口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，觀察切口愈合情況。切口敷料保持清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換?；颊咝g(shù)后切口無(wú)滲血、滲液，周圍皮膚無(wú)紅腫，愈合良好。4.疼痛護(hù)理術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛及腹腔內(nèi)不適，每4小時(shí)用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵，配方為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。指導(dǎo)患者正確使用PCA泵，當(dāng)疼痛評(píng)分≥4分時(shí)可自行按壓。同時(shí)采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位）、深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，分散注意力。術(shù)后6小時(shí)患者疼痛評(píng)分3分，術(shù)后12小時(shí)降至2分，術(shù)后24小時(shí)降至1分，術(shù)后48小時(shí)停用PCA泵。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理術(shù)后早期繼續(xù)禁食水，予胃腸減壓，待患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)（腸鳴音≥3次/分）、肛門排氣后，逐漸拔除胃管，開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后第一天予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，方案同術(shù)前；術(shù)后第三天患者腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣，拔除胃管，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（短肽型）50ml/h胃內(nèi)泵入，密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不適。術(shù)后第四天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑增加至80ml/h，患者無(wú)明顯不適；術(shù)后第六天增加至100ml/h，并開(kāi)始少量流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉）；術(shù)后第八天過(guò)渡到半流質(zhì)飲食（粥、爛面條），逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑用量；術(shù)后第十天完全停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，改為半流質(zhì)飲食，患者進(jìn)食后無(wú)不適。同時(shí)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量，血糖控制在6.5-8.0mmol/L。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察患者生命體征、面色、意識(shí)狀態(tài)，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，注意有無(wú)嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)。術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注止血藥物（氨甲環(huán)酸0.5gq12h），連續(xù)使用3天?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血跡象，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。（2）膽瘺、腸瘺：觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱加重，觀察引流液有無(wú)膽汁樣或糞便樣液體流出，監(jiān)測(cè)膽紅素、淀粉酶等指標(biāo)。術(shù)后患者未出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，引流液常規(guī)檢查未提示膽瘺、腸瘺。（3）引流管堵塞或脫落：定期擠壓引流管，觀察引流液是否通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液突然減少或無(wú)引流液流出，及時(shí)檢查引流管是否堵塞，必要時(shí)遵醫(yī)囑用生理鹽水低壓沖洗。告知患者及家屬避免牽拉引流管，翻身或活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管?；颊咝g(shù)后引流管保持通暢，無(wú)堵塞或脫落。（4）感染：繼續(xù)遵醫(yī)囑抗感染治療，術(shù)后前3天靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2.0gq8h），根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果（術(shù)后第三天回報(bào)：培養(yǎng)出大腸埃希菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感），繼續(xù)使用該抗生素至術(shù)后7天。監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，患者術(shù)后體溫維持在正常范圍，感染指標(biāo)逐漸下降至正常。7.心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)術(shù)后患者因擔(dān)心病情恢復(fù)及引流管影響生活，仍有輕微焦慮。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通，告知患者手術(shù)成功，病情逐漸好轉(zhuǎn)，引流管會(huì)根據(jù)恢復(fù)情況逐漸拔除，增強(qiáng)患者信心。指導(dǎo)患者術(shù)后早期床上活動(dòng)，如翻身、四肢活動(dòng)，術(shù)后第二天協(xié)助患者坐起，術(shù)后第三天協(xié)助患者下床站立，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)及身體康復(fù)。指導(dǎo)患者正確進(jìn)行呼吸功能鍛煉（深呼吸、有效咳嗽咳痰），預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后康復(fù)順利，活動(dòng)量逐漸增加，無(wú)肺部感染發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效通過(guò)對(duì)該患者的精心護(hù)理，患者術(shù)前感染得到有效控制，體溫降至正常，疼痛緩解；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，引流管通暢，無(wú)出血、膽瘺、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；感染指標(biāo)逐漸下降至正常，營(yíng)養(yǎng)狀況逐步改善，順利從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及正常飲食；焦慮情緒得到緩解，積極配合治療及護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊哂?025年10月30日出院，出院時(shí)胰周引流管引流量約10ml/d，醫(yī)囑帶管出院，告知患者出院后引流管護(hù)理方法及復(fù)診時(shí)間。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間稍晚：患者術(shù)后第三天肛門排氣，才開(kāi)始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，雖符合常規(guī)護(hù)理規(guī)范，但有研究表明，急性胰腺炎患者術(shù)后早期（24-48小時(shí)）啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可更好地維護(hù)腸道屏障功能，減少感染并發(fā)癥。本次護(hù)理中因擔(dān)心患者術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)間相對(duì)保守。2.患者康復(fù)鍛煉