老年患者壓力性損傷（Ⅱ期）的臨床護理實踐案例分析一、案例背景患者張××，女，78歲，因“腦梗死后遺癥伴右側(cè)肢體偏癱3年，骶尾部皮膚紅腫伴水皰1周”入院。既往有2型糖尿病史10年，規(guī)律皮下注射胰島素（諾和靈30R），但血糖控制欠佳（空腹血糖波動于8.2~11.5mmol/L）。入院時評估：骶尾部可見約3cm×4cm水皰，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，Braden評分10分（壓瘡高風(fēng)險）；血清白蛋白30g/L（偏低），體重45kg（BMI17.5，營養(yǎng)不良）；患者因長期臥床、傷口疼痛，情緒焦慮，對康復(fù)護理依從性一般。二、護理評估（一）皮膚與壓力性損傷評估采用2019年WOCN（傷口、造口與失禁護士協(xié)會）壓力性損傷分期系統(tǒng)評估：骶尾部損傷為Ⅱ期，表現(xiàn)為部分皮層缺失、真皮層暴露，伴血清性水皰，周圍皮膚炎癥反應(yīng)明顯。結(jié)合患者長期臥床（局部受壓時間長）、糖尿?。ㄎ⒀懿∽冎缕つw修復(fù)能力下降）、營養(yǎng)不良（蛋白缺乏影響創(chuàng)面愈合）等因素，壓瘡進展風(fēng)險高。（二）營養(yǎng)與代謝評估通過NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查得分為5分（存在營養(yǎng)風(fēng)險），血清白蛋白30g/L、前白蛋白150mg/L提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良；糖尿病史導(dǎo)致糖代謝紊亂，空腹血糖持續(xù)偏高，影響傷口愈合（高血糖環(huán)境易滋生細(xì)菌、抑制成纖維細(xì)胞活性）。（三）功能與心理評估患者右側(cè)肢體肌力1級，完全依賴他人翻身、移動，剪切力與摩擦力是壓瘡加重的潛在因素；因擔(dān)心壓瘡惡化、康復(fù)效果差，存在焦慮情緒（漢密爾頓焦慮量表評分18分，中度焦慮），對護理操作配合度低。三、護理問題分析（護理診斷）1.皮膚完整性受損：與長期臥床致局部組織受壓、糖尿病微血管病變、營養(yǎng)不良致皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與糖尿病代謝消耗增加、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。3.血糖控制不佳：與胰島素注射不規(guī)范（家屬操作誤差）、飲食不規(guī)律、高血糖對創(chuàng)面愈合的負(fù)性影響有關(guān)。4.活動受限：與肢體偏癱、疼痛不敢活動有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、傷口疼痛及長期臥床的生活狀態(tài)有關(guān)。四、護理措施實施（一）壓力性損傷針對性護理1.減壓與體位管理：啟用交替充氣式氣墊床，每2小時協(xié)助軸線翻身（側(cè)臥30°，避免直接壓迫骶尾部），必要時1小時翻身一次（根據(jù)皮膚受壓反應(yīng)調(diào)整）；翻身時避免拖、拉、拽動作，防止摩擦力損傷皮膚。骶尾部使用水膠體敷料（透明貼）覆蓋水皰（未破潰），吸收滲液并營造濕性愈合環(huán)境；若水皰破潰，改用泡沫敷料（滲液吸收型），每日評估創(chuàng)面，記錄滲液量、創(chuàng)面顏色變化。2.傷口清潔與感染預(yù)防：用0.9%氯化鈉溶液輕柔沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織（Ⅱ期壓瘡以保守銳器清創(chuàng)為主，避免過度損傷真皮層）；操作前嚴(yán)格手衛(wèi)生，佩戴無菌手套，預(yù)防交叉感染。監(jiān)測體溫、創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（入院時創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無致病菌，動態(tài)監(jiān)測），若出現(xiàn)紅腫加重、滲液膿性變，及時送檢并遵醫(yī)囑使用抗生素。（二）營養(yǎng)支持與血糖管理1.多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)：聯(lián)合營養(yǎng)師制定高蛋白低糖飲食計劃：每日蛋白質(zhì)攝入量1.2~1.5g/kg（約54~67.5g），選擇雞蛋、魚肉、豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白；碳水化合物占比50%~60%，采用粗糧替代精制糖，分5~6餐（避免血糖大幅波動）?？诜I養(yǎng)補充劑（如糖尿病專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑），每日額外補充蛋白質(zhì)20g、維生素C（促進膠原合成）500mg；每周監(jiān)測體重、血清白蛋白，目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至35g/L。2.血糖精準(zhǔn)調(diào)控：指導(dǎo)家屬規(guī)范胰島素注射（腹部皮下注射，輪換注射部位，避免硬結(jié)影響吸收），每日監(jiān)測空腹、三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖值（目標(biāo)空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）調(diào)整胰島素劑量（由內(nèi)分泌科醫(yī)師會診調(diào)整方案）。飲食與胰島素注射時間嚴(yán)格匹配（注射后30分鐘內(nèi)進食），避免低血糖（臥床患者低血糖癥狀不典型，需加強觀察）。（三）功能康復(fù)與心理支持1.肢體康復(fù)護理：每日協(xié)助右側(cè)肢體被動運動（肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、踝關(guān)節(jié)背屈等），每次15分鐘，每日3次，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮；指導(dǎo)家屬掌握正確的翻身、拍背方法（如“30°側(cè)臥+軟枕支撐”體位），出院后延續(xù)康復(fù)護理。2.心理疏導(dǎo)與健康教育：采用共情溝通法：傾聽患者對疾病的擔(dān)憂，講解壓瘡愈合的典型案例（同病區(qū)康復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗），增強康復(fù)信心；每日與患者共同評估壓瘡變化（如“今天水皰縮小了，皮膚顏色變淺了”），強化正向反饋。家屬教育：培訓(xùn)壓瘡預(yù)防技巧（如觀察皮膚發(fā)紅、水皰的方法）、胰島素注射要點、翻身時機判斷，發(fā)放圖文手冊，確保居家護理延續(xù)性。五、護理效果評價（一）壓力性損傷轉(zhuǎn)歸干預(yù)2周后，骶尾部水皰干燥結(jié)痂，創(chuàng)面縮小至2cm×2.5cm，周圍紅腫消退；4周后，創(chuàng)面完全上皮化，皮膚色澤正常，Braden評分升至14分（中度風(fēng)險）。（二）營養(yǎng)與代謝改善血清白蛋白升至34g/L，前白蛋白180mg/L，體重增加至47kg；空腹血糖穩(wěn)定在6.5~8.0mmol/L，餐后2小時血糖≤9.5mmol/L，胰島素注射依從性顯著提高。（三）功能與心理狀態(tài)患者右側(cè)肢體肌力提升至2級，可在協(xié)助下短時間坐起；漢密爾頓焦慮量表評分降至8分（輕度焦慮），主動參與翻身、康復(fù)訓(xùn)練，家屬掌握居家護理要點。六、護理經(jīng)驗總結(jié)1.多學(xué)科協(xié)作是核心：壓瘡護理需聯(lián)合營養(yǎng)、內(nèi)分泌、康復(fù)團隊，針對糖尿病、營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病制定個性化方案，從“單一傷口護理”轉(zhuǎn)向“全身管理”。2.濕性愈合與減壓并重：Ⅱ期壓瘡優(yōu)先選擇濕性敷料（如水膠體、泡沫敷料），結(jié)合高頻翻身、減壓設(shè)備，平衡“創(chuàng)面修復(fù)”與“壓力解除”的關(guān)系。3.患者參與感提升依從性：通