醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查實(shí)施細(xì)則為強(qiáng)化醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，持續(xù)提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與安全水平，切實(shí)保障患者就醫(yī)安全與權(quán)益，結(jié)合本院護(hù)理工作實(shí)際及行業(yè)規(guī)范要求，特制定本護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查實(shí)施細(xì)則。一、檢查依據(jù)以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（最新版）》《醫(yī)院感染管理辦法》等國家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為核心依據(jù)，同時(shí)參照本院《護(hù)理工作制度匯編》《護(hù)理人員績效考核管理辦法》等內(nèi)部管理制度，確保檢查工作依法依規(guī)、有據(jù)可依。二、檢查內(nèi)容（一）護(hù)理管理體系運(yùn)行組織架構(gòu)與職責(zé)落實(shí)：核查護(hù)理管理組織（護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長）的層級管理職責(zé)是否清晰，護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組的工作開展是否常態(tài)化（如定期召開質(zhì)量分析會、制定改進(jìn)措施等）。制度執(zhí)行與流程優(yōu)化：檢查核心護(hù)理制度（分級護(hù)理、查對、交接班、醫(yī)囑執(zhí)行等）的落實(shí)情況，評估護(hù)理工作流程（如患者入院接待、圍手術(shù)期護(hù)理、出院指導(dǎo)等）的合理性與執(zhí)行效率，重點(diǎn)關(guān)注特殊時(shí)段（夜班、節(jié)假日）的護(hù)理工作銜接。人員管理與培訓(xùn)：查看護(hù)理人員配置是否符合床護(hù)比要求，護(hù)理人員資質(zhì)（執(zhí)業(yè)證、職稱證）是否合規(guī)；核查年度護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃的制定與實(shí)施，包括理論培訓(xùn)、技能操作、應(yīng)急演練等內(nèi)容的完成率與效果評估。（二）臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)：評估患者基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、皮膚、管路、臥位等）的執(zhí)行規(guī)范性，查看護(hù)理記錄與患者實(shí)際護(hù)理情況的一致性，重點(diǎn)關(guān)注壓瘡、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理措施落實(shí)。?？谱o(hù)理質(zhì)量：針對各臨床?？疲ㄈ鐑?nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、ICU等）的特色護(hù)理技術(shù)（如傷口造口護(hù)理、血液凈化護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)等），檢查操作規(guī)范性、效果評價(jià)及患者并發(fā)癥預(yù)防情況。患者評估與溝通：核查患者入院評估、護(hù)理問題識別、護(hù)理計(jì)劃制定的及時(shí)性與準(zhǔn)確性；通過訪談患者及家屬，了解護(hù)理人員的溝通態(tài)度、健康宣教（疾病知識、用藥指導(dǎo)、康復(fù)計(jì)劃等）的有效性。（三）護(hù)理安全管理不良事件管理：檢查護(hù)理不良事件（跌倒、用藥錯(cuò)誤、管路滑脫等）的上報(bào)流程是否暢通，事件分析是否采用根本原因分析法（RCA），整改措施是否落實(shí)并跟蹤驗(yàn)證。藥品與設(shè)備管理：查看搶救藥品、高警示藥品的儲存、效期管理及應(yīng)急調(diào)配能力；檢查護(hù)理設(shè)備（如輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等）的日常維護(hù)、性能檢測及操作培訓(xùn)記錄。環(huán)境與標(biāo)識安全：評估病區(qū)環(huán)境（地面防滑、通道暢通、呼叫系統(tǒng)靈敏性）的安全隱患；核查護(hù)理操作標(biāo)識（如藥物過敏標(biāo)識、防跌倒標(biāo)識、特殊飲食標(biāo)識）的準(zhǔn)確性與醒目性。（四）醫(yī)院感染防控護(hù)理手衛(wèi)生與消毒隔離：抽查護(hù)理人員手衛(wèi)生依從性（七步洗手法執(zhí)行），檢查治療室、處置室等區(qū)域的清潔消毒頻次與記錄；評估多重耐藥菌患者、隔離患者的護(hù)理操作是否符合感控要求（如專人專用物品、終末消毒等）。醫(yī)療廢物管理：查看醫(yī)療廢物的分類收集、包裝標(biāo)識、暫存轉(zhuǎn)運(yùn)流程是否合規(guī)，重點(diǎn)關(guān)注銳器盒的使用與處置規(guī)范性。職業(yè)防護(hù)：檢查護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)用品（手套、口罩、護(hù)目鏡等）的配備與使用情況，評估針刺傷、血源性感染等職業(yè)暴露的應(yīng)急處置流程執(zhí)行。（五）護(hù)理文書質(zhì)量書寫規(guī)范性：核查護(hù)理記錄單（體溫單、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單等）的書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，是否使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡是否清晰可辨，修改是否符合規(guī)范（雙簽名、注明時(shí)間）。記錄完整性：評估護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄的一致性，重點(diǎn)關(guān)注患者病情變化、護(hù)理措施實(shí)施及效果評價(jià)的記錄完整性，避免“拷貝式”記錄或關(guān)鍵信息缺失。三、檢查方式與周期（一）檢查形式定期檢查：護(hù)理部牽頭，每季度開展一次全院護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)檢查，涵蓋所有臨床科室；每月由科護(hù)士長組織本科室護(hù)理質(zhì)量自查，形成自查報(bào)告。不定期抽查：針對重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、新生兒科）或高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如節(jié)假日、夜班時(shí)段），護(hù)理部或質(zhì)控小組隨機(jī)進(jìn)行突擊檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題。（二）檢查方法資料查閱：調(diào)閱護(hù)理管理制度、培訓(xùn)記錄、不良事件報(bào)告、護(hù)理文書等書面資料，評估制度建設(shè)與執(zhí)行的文檔化管理水平?，F(xiàn)場查看：深入病房、治療室、處置室等區(qū)域，觀察護(hù)理人員操作流程、患者護(hù)理現(xiàn)狀、環(huán)境安全設(shè)施等實(shí)際情況。人員訪談：與護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行一對一訪談，了解護(hù)理工作開展的真實(shí)反饋，核實(shí)護(hù)理措施的落實(shí)效果。滿意度調(diào)查：采用問卷或現(xiàn)場詢問方式，調(diào)查患者及家屬對護(hù)理服務(wù)的滿意度，重點(diǎn)關(guān)注服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平、健康宣教等維度。四、評分標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果運(yùn)用（一）評分體系采用百分制評分，各檢查內(nèi)容權(quán)重如下：護(hù)理管理體系（25分）、臨床護(hù)理服務(wù)（30分）、護(hù)理安全管理（20分）、院感防控護(hù)理（15分）、護(hù)理文書質(zhì)量（10分）。評分細(xì)則細(xì)化至各檢查要點(diǎn)，如某護(hù)理制度未落實(shí)，視情節(jié)扣1-3分；患者滿意度低于85%，每項(xiàng)扣減相應(yīng)分值；出現(xiàn)嚴(yán)重護(hù)理不良事件（如一級事件），實(shí)行一票否決，科室當(dāng)月護(hù)理質(zhì)量直接評定為不合格。（二）結(jié)果運(yùn)用績效掛鉤：檢查結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量績效考核，與科室獎(jiǎng)金分配、護(hù)士長履職評價(jià)直接關(guān)聯(lián)；個(gè)人護(hù)理質(zhì)量表現(xiàn)作為職稱晉升、評優(yōu)評先的重要依據(jù)。整改提升：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，護(hù)理部向科室下達(dá)《護(hù)理質(zhì)量整改通知書》，明確整改事項(xiàng)、時(shí)限及責(zé)任人；科室需在5個(gè)工作日內(nèi)提交整改方案，15個(gè)工作日內(nèi)完成整改并申請復(fù)查。典型推廣：對護(hù)理質(zhì)量優(yōu)秀的科室或個(gè)人，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)做法（如創(chuàng)新護(hù)理模式、優(yōu)化服務(wù)流程等），在全院范圍內(nèi)推廣學(xué)習(xí)，樹立標(biāo)桿榜樣。五、工作要求（一）檢查人員要求參與檢查的護(hù)理管理者、質(zhì)控小組成員需具備扎實(shí)的專業(yè)知識與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守檢查紀(jì)律，堅(jiān)持客觀公正、實(shí)事求是的原則，嚴(yán)禁弄虛作假或偏袒包庇。檢查前需接受專項(xiàng)培訓(xùn)，熟悉評分標(biāo)準(zhǔn)與檢查流程，確保檢查結(jié)果的科學(xué)性與權(quán)威性。（二）被檢查科室要求各臨床科室需高度重視護(hù)理質(zhì)量檢查工作，積極配合檢查人員的現(xiàn)場查看、資料調(diào)閱等工作，如實(shí)提供相關(guān)信息。護(hù)士長需牽頭組織科室人員針對檢查問題進(jìn)行深入分析，制定切實(shí)可行的整改措施，避免形式主義整改。（三）整改跟蹤要求護(hù)理部需建立“問題-整改-復(fù)查”閉環(huán)管理機(jī)制，對科室整改情況進(jìn)行跟蹤督導(dǎo)，對整改不力