先天性后鼻孔狹窄的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患兒男性，3月齡，因“出生后反復(fù)呼吸困難伴吃奶中斷3月”于2025年3月15日收入我院耳鼻喉科。患兒系G1P1，孕39周足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史及感染史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴患兒自出生后即出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，以吸氣時(shí)明顯，伴喉鳴音，哭鬧時(shí)癥狀加重，安靜時(shí)稍緩解。吃奶時(shí)需頻繁中斷換氣，每次喂奶時(shí)間長達(dá)40-50分鐘，吃奶量較同齡嬰兒少，每日約500-600ml，體重增長緩慢，近1月體重僅增加0.3kg。近1周患兒出現(xiàn)鼻塞加重，偶有張口呼吸，夜間睡眠不安穩(wěn)，易驚醒，無發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“先天性后鼻孔狹窄”收入院。（三）既往史與個(gè)人史患兒出生后無重大疾病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。按國家免疫規(guī)劃及時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種?；旌衔桂B(yǎng)，輔食尚未添加。大小便正常。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏132次/分，呼吸42次/分，體重4.5kg，身長58-，頭圍38-。神志清楚，精神反應(yīng)尚可，面色略蒼白，無發(fā)紺。前囟平軟，約1.5-×1.5-。雙側(cè)鼻腔黏膜輕度充血，鼻腔內(nèi)可見少量黏性分泌物，雙側(cè)前鼻孔無畸形。用鼻內(nèi)鏡檢查（兒童專用0°鏡）：雙側(cè)后鼻孔可見黏膜組織增生，左側(cè)后鼻孔最窄處直徑約1.5mm，右側(cè)約1.8mm（正常3月齡嬰兒后鼻孔直徑約3-4mm），鼻咽部頂后壁無明顯異常，咽鼓管咽口對稱。雙側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整。口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，呼吸運(yùn)動稍促，三凹征弱陽性（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩輕度凹陷）。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率132次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，肌張力正常，病理征未引出。（五）輔助檢查1.鼻內(nèi)鏡檢查：如體格檢查所述，雙側(cè)后鼻孔狹窄，左側(cè)最窄處直徑1.5mm，右側(cè)1.8mm，黏膜增生明顯。2.鼻竇CT（冠狀位+軸位）：雙側(cè)后鼻孔區(qū)域軟組織增厚，骨性后鼻孔稍顯狹小，左側(cè)后鼻孔通道寬度約1.4mm，右側(cè)約1.7mm，鼻竇竇腔未見明顯積液及黏膜增厚，鼻咽部結(jié)構(gòu)清晰，未見占位性病變。3.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血紅蛋白115g/L，血小板220×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，血氧飽和度96%，提示氧合狀況尚可。5.胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利，未見明顯異常。6.心臟彩超：各心腔大小正常，室間隔及左室后壁厚度正常，各瓣膜形態(tài)、活動及血流信號未見異常，心功能正常。（六）初步診斷先天性雙側(cè)后鼻孔狹窄二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)與后鼻孔狹窄導(dǎo)致鼻腔通氣不足有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吃奶時(shí)呼吸困難、喂養(yǎng)時(shí)間長、進(jìn)食量不足有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與鼻腔分泌物積聚、黏膜損傷及機(jī)體抵抗力較低有關(guān)。4.家屬焦慮與患兒病情反復(fù)、對疾病認(rèn)知不足及擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.知識缺乏（家屬）缺乏先天性后鼻孔狹窄的護(hù)理知識及喂養(yǎng)技巧。（二）護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.低效性呼吸型態(tài)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：密切監(jiān)測患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度；保持呼吸道通暢，及時(shí)清理鼻腔分泌物；采取合適的體位改善通氣；必要時(shí)給予氧療支持。目標(biāo)：患兒呼吸頻率維持在30-40次/分，無明顯三凹征，血氧飽和度穩(wěn)定在95%-100%，呼吸困難癥狀得到緩解。2.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：評估患兒喂養(yǎng)情況，制定個(gè)性化喂養(yǎng)方案；選擇合適的喂養(yǎng)工具和姿勢；縮短喂養(yǎng)時(shí)間，保證喂養(yǎng)量；監(jiān)測體重增長情況。目標(biāo)：患兒每日吃奶量達(dá)到700-800ml，每周體重增長0.2-0.3kg，體重逐步達(dá)到同齡嬰兒正常水平。3.有感染的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：保持鼻腔清潔濕潤，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；加強(qiáng)口腔護(hù)理；保持病室環(huán)境清潔，控制探視人員；監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化。目標(biāo)：患兒住院期間體溫維持在正常范圍，鼻腔無膿性分泌物，血常規(guī)指標(biāo)正常，無感染發(fā)生。4.家屬焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：主動與家屬溝通，詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識、治療方案及護(hù)理措施；及時(shí)告知患兒病情變化；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理過程，增強(qiáng)其信心。目標(biāo)：家屬焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療和護(hù)理工作，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。5.知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、圖文資料、示范操作等方式，向家屬傳授先天性后鼻孔狹窄的護(hù)理知識、鼻腔清理方法、喂養(yǎng)技巧及病情觀察要點(diǎn)。目標(biāo)：家屬能掌握患兒的基本護(hù)理方法和喂養(yǎng)技巧，能正確識別病情變化并及時(shí)報(bào)告。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）呼吸道管理1.病情監(jiān)測：入院后給予患兒心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度，每1小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；純喝朐簳r(shí)呼吸42次/分，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)），給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min后，血氧飽和度升至96%-97%。護(hù)理過程中密切觀察患兒有無呼吸困難加重、三凹征明顯、發(fā)紺、煩躁不安等情況，每日定時(shí)聽診雙肺呼吸音，判斷肺部通氣情況。2.體位護(hù)理：根據(jù)患兒病情，采取抬高床頭15°-30°的斜坡臥位，此體位有利于減少胃食管反流，同時(shí)減輕呼吸困難。避免患兒平臥，防止舌根后墜進(jìn)一步阻塞氣道。在患兒清醒時(shí)，可由家屬懷抱，保持頭高腳低體位，增加患兒舒適度。3.鼻腔清理：由于患兒后鼻孔狹窄，鼻腔分泌物易積聚，加重通氣障礙。每日用生理鹽水滴鼻，每2-3小時(shí)1次，每次每側(cè)鼻孔1-2滴，軟化鼻腔分泌物。然后使用兒童專用吸鼻器（負(fù)壓≤0.02MPa）輕柔吸出鼻腔分泌物，操作時(shí)動作要輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。吸鼻器使用前后均用含氯消毒劑（500mg/L）浸泡消毒30分鐘，晾干后備用。每日觀察鼻腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫明顯時(shí)，遵醫(yī)囑給予糠酸莫米松鼻噴霧劑（兒童型）噴鼻，每日1次，每次每側(cè)鼻孔1噴，減輕黏膜炎癥反應(yīng)。4.氧療護(hù)理：根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，當(dāng)血氧飽和度持續(xù)≥95%時(shí)，可逐漸降低氧流量至1L/min，觀察2-3小時(shí)，若血氧飽和度仍穩(wěn)定，可暫停氧療，改為間斷吸氧。氧療過程中，保持氧氣管通暢，避免扭曲、受壓，觀察氧療效果及患兒有無氧中毒表現(xiàn)（如煩躁、面色潮紅等）?；純鹤≡旱?天，在未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度可維持在95%左右，遂停止氧療，改為密切觀察。5.環(huán)境管理：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度控制在22-24℃，濕度55%-65%。避免病室內(nèi)煙霧、粉塵等刺激性氣體，防止患兒呼吸道受到刺激而加重不適。（二）營養(yǎng)支持1.喂養(yǎng)評估：入院后詳細(xì)評估患兒喂養(yǎng)情況，包括喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)時(shí)間、每次吃奶量、吃奶間隔時(shí)間及有無吐奶、嗆奶等?；純喝朐呵盀榛旌衔桂B(yǎng)，母乳不足時(shí)添加配方奶，每次吃奶量約60-80ml，喂養(yǎng)時(shí)間40-50分鐘，每3-4小時(shí)喂養(yǎng)1次，每日總奶量約500-600ml。2.喂養(yǎng)方案制定：根據(jù)患兒情況，制定個(gè)體化喂養(yǎng)方案。選擇孔眼稍大但不易嗆奶的奶嘴（十字孔奶嘴），以縮短喂養(yǎng)時(shí)間。喂養(yǎng)時(shí)采取半坐位或斜坡位，將患兒頭部稍抬高，避免平臥位喂養(yǎng)。喂養(yǎng)過程中密切觀察患兒呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、面色發(fā)紺、嗆咳等癥狀，立即停止喂養(yǎng)，將患兒頭偏向一側(cè)，清理口鼻分泌物，待癥狀緩解后再繼續(xù)喂養(yǎng)。3.喂養(yǎng)量調(diào)整：逐漸增加每次喂養(yǎng)量，第一天每次喂養(yǎng)70-80ml，每日8次，總奶量約560-640ml；第二天每次80-90ml，每日8次，總奶量約640-720ml；第三天開始每次90-100ml，每日7-8次，總奶量達(dá)到700-800ml。喂養(yǎng)后輕拍患兒背部10-15分鐘，促進(jìn)胃內(nèi)空氣排出，防止吐奶。4.體重監(jiān)測：每日晨起空腹為患兒測量體重，準(zhǔn)確記錄，觀察體重增長情況?；純喝朐簳r(shí)體重4.5kg，住院第3天體重4.6kg，第7天體重4.8kg，體重增長逐漸達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（三）病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防1.體溫監(jiān)測：每日測量體溫4次，分別為6:00、10:00、14:00、18:00，體溫超過37.5℃時(shí)每1小時(shí)測量1次，并記錄體溫變化趨勢?；純鹤≡浩陂g體溫一直維持在36.5-37.2℃，無發(fā)熱情況。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，在進(jìn)行鼻腔清理、吸痰等操作時(shí)，操作人員需戴無菌手套，操作前后洗手。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水棉簽擦拭口腔2次，保持口腔清潔。病室每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭地面、床頭柜、床欄等物體表面2次，每周進(jìn)行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時(shí)遮擋患兒）。限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需戴口罩、洗手后方可接觸患兒。3.并發(fā)癥觀察：密切觀察患兒有無中耳炎、鼻竇炎等并發(fā)癥表現(xiàn)，如耳痛（患兒表現(xiàn)為哭鬧、搖頭）、耳朵流膿、鼻塞加重、流膿涕等。每日檢查患兒外耳道有無分泌物，觀察鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)和量?；純鹤≡浩陂g未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。（四）家屬心理護(hù)理與健康指導(dǎo)1.心理護(hù)理：患兒入院后，家屬因擔(dān)心患兒病情及治療效果而表現(xiàn)出明顯焦慮。護(hù)理人員主動與家屬溝通，用通俗易懂的語言講解先天性后鼻孔狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，告知家屬本病通過積極治療和護(hù)理，患兒預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。每日向家屬反饋患兒病情變化及護(hù)理x，讓家屬及時(shí)了解患兒情況。鼓勵(lì)家屬參與患兒護(hù)理，如協(xié)助喂養(yǎng)、更換尿布等，增強(qiáng)家屬的信心和責(zé)任感。2.健康指導(dǎo)：（1）鼻腔護(hù)理指導(dǎo)：向家屬示范生理鹽水滴鼻和吸鼻器的使用方法，強(qiáng)調(diào)操作時(shí)動作要輕柔，避免損傷鼻腔黏膜。告知家屬每日鼻腔清理的次數(shù)和注意事項(xiàng)，如發(fā)現(xiàn)鼻腔分泌物增多、顏色變黃或帶血時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。（2）喂養(yǎng)技巧指導(dǎo)：示范正確的喂養(yǎng)姿勢和喂養(yǎng)方法，告知家屬喂養(yǎng)時(shí)要密切觀察患兒呼吸情況，避免嗆奶和吐奶。指導(dǎo)家屬如何判斷患兒是否吃飽，如觀察喂奶后患兒是否安靜入睡、體重增長情況等。（3）病情觀察指導(dǎo)：向家屬講解患兒病情變化的觀察要點(diǎn)，如呼吸頻率加快、呼吸困難加重、三凹征明顯、發(fā)紺、發(fā)熱、吃奶量減少等，告知家屬出現(xiàn)上述情況時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（4）出院后護(hù)理指導(dǎo)：告知家屬出院后要保持患兒鼻腔清潔，繼續(xù)按照指導(dǎo)進(jìn)行鼻腔護(hù)理；合理喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入；定期復(fù)查鼻內(nèi)鏡，了解后鼻孔狹窄改善情況；注意保暖，避免患兒感冒，減少呼吸道感染的發(fā)生。（五）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理（若患兒行手術(shù)治療）1.術(shù)前準(zhǔn)備：患兒入院后完善各項(xiàng)檢查，評估手術(shù)耐受性。術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予禁食禁水（禁食6小時(shí)，禁水2小時(shí)），防止術(shù)中嘔吐誤吸。術(shù)前清潔皮膚，備皮（鼻腔周圍皮膚），更換手術(shù)衣。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.01mg/kg肌肉注射，減少呼吸道分泌物。向家屬詳細(xì)說明手術(shù)目的、過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)同意書。2.術(shù)后護(hù)理：（1）病情監(jiān)測：術(shù)后患兒返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心率、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，直至病情穩(wěn)定。密切觀察患兒有無呼吸困難、發(fā)紺、煩躁不安等情況，觀察鼻腔有無出血、滲液。（2）體位護(hù)理：術(shù)后采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時(shí)后改為抬高床頭15°-30°，有利于減輕鼻腔水腫和出血。（3）鼻腔護(hù)理：術(shù)后鼻腔填塞凡士林紗條（或膨脹海綿）止血，告知家屬不要自行取出。術(shù)后24-48小時(shí)遵醫(yī)囑取出鼻腔填塞物，取出后每日用生理鹽水滴鼻，保持鼻腔濕潤，避免鼻腔干燥引起出血。（4）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始給予少量溫開水，無嘔吐、嗆咳后逐漸恢復(fù)母乳喂養(yǎng)或配方奶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)量由少到多，逐漸增加至術(shù)前水平。（5）疼痛護(hù)理：患兒術(shù)后可能因鼻腔不適而哭鬧，護(hù)理人員可通過抱抱、安撫、喂奶等方式緩解患兒疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.呼吸道管理精細(xì)化：針對患兒后鼻孔狹窄導(dǎo)致的通氣不足，采取了持續(xù)監(jiān)測、體位調(diào)整、鼻腔清理、氧療支持等綜合護(hù)理措施，有效維持了患兒呼吸道通暢，血氧飽和度穩(wěn)定在正常范圍，未發(fā)生呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。在鼻腔清理過程中，嚴(yán)格控制吸鼻器負(fù)壓，避免了鼻腔黏膜損傷，同時(shí)做好消毒工作，預(yù)防了感染。2.營養(yǎng)支持個(gè)性化：根據(jù)患兒喂養(yǎng)困難的特點(diǎn)，制定了個(gè)體化的喂養(yǎng)方案，選擇合適的喂養(yǎng)工具和姿勢，逐漸增加喂養(yǎng)量，保證了患兒的營養(yǎng)攝入。通過每日體重監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)計(jì)劃，患兒體重增長逐漸達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，為疾病的恢復(fù)奠定了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)。3.家屬溝通與指導(dǎo)到位：重視家屬的心理護(hù)理，通過及時(shí)溝通病情、講解疾病知識，緩解了家屬的焦慮情緒。同時(shí)，采用多種方式向家屬傳授護(hù)理知識和技能，使家屬能夠積極參與患兒護(hù)理，提高了護(hù)理效果和出院后的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。（二）護(hù)理不足1.鼻腔護(hù)理操作熟練度有待提高：在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)理人員在使用吸鼻器清理鼻腔分泌物時(shí)，操作不夠輕柔，偶爾會引起患兒哭鬧。雖然未造成鼻腔黏膜損傷，但增加了患兒的不適感。2.病情觀察的敏銳度需加強(qiáng)：在患兒住院第4天，出現(xiàn)一次短暫的血氧飽和度下降至93%（未吸氧狀態(tài)），當(dāng)時(shí)護(hù)理人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，直至下次記錄時(shí)才察覺。雖然經(jīng)過及時(shí)處理后血氧飽和度恢復(fù)正常，但反映出護(hù)理人員在病情觀察過程中存在不夠細(xì)致、敏銳度不足的問題。3.家屬健康指導(dǎo)的深度和廣度不夠：