先天性脊柱后凸側彎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒王某，女，8歲，因“發(fā)現(xiàn)脊柱畸形6年，加重1年”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。父母非近親結婚，否認家族性遺傳病史，母親孕期無特殊用藥史及感染史?；純浩剿伢w健，無外傷史、手術史及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長于患兒2歲時無意中發(fā)現(xiàn)其背部不對稱，當時未予重視。隨著年齡增長，患兒脊柱畸形逐漸明顯，站立時雙肩不等高，腰部向右側傾斜。1年前患兒進入學齡期后，家長發(fā)現(xiàn)其運動耐力較同齡兒童差，跑步時易出現(xiàn)胸悶、氣短，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行脊柱X線檢查提示“先天性脊柱后凸側彎”，為求進一步診治來我院。患兒自發(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠可，大小便無異常，體重較前無明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。按國家計劃免疫接種疫苗。生長發(fā)育與同齡兒童基本一致，已上小學二年級，學習成績中等。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，體重25kg，身高125-。神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓不對稱，右側胸廓較左側略塌陷，雙側呼吸動度不一致，右側減弱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱?？茩z查：站立位時可見脊柱向右側彎曲，C7-S1棘突連線偏離身體中線約3-，T8-T12段后凸畸形，后凸Cobb角約45°，側彎Cobb角約30°。雙側肩胛骨不對稱，右側肩胛骨高于左側約2-。脊柱活動度：前屈30°，后伸15°，左側屈20°，右側屈10°，旋轉(zhuǎn)受限。雙下肢感覺、運動正常，足背動脈搏動良好，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.脊柱全長正側位X線片（2025年3月11日）：脊柱右側凸畸形，以T10為頂椎，側彎Cobb角32°；T8-T12段后凸畸形，后凸Cobb角47°；椎體發(fā)育異常，T9、T10椎體呈半椎體改變，T11椎體分節(jié)不良。2.脊柱CT+三維重建（2025年3月12日）：進一步明確椎體畸形情況，T9椎體為右側半椎體，T10椎體為左側半椎體，T11椎體與T12椎體部分融合，椎弓根形態(tài)及位置正常，椎管無狹窄。3.脊柱MRI（2025年3月13日）：脊髓圓錐位于L1水平，未見明顯脊髓空洞、脊髓縱裂及其他脊髓發(fā)育異常，硬膜囊無受壓。4.肺功能檢查（2025年3月14日）：肺活量（VC）1.2L，占預計值75%；一秒用力呼氣量（FEV1）0.95L，占預計值78%；FEV1/FVC79.2%，提示輕度限制性通氣功能障礙。5.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均正常；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂未見異常；凝血功能檢查：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均在正常范圍；傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。┚鶠殛幮浴６?、護理計劃與目標（一）護理診斷1.軀體活動障礙與脊柱畸形導致脊柱活動受限有關。2.有營養(yǎng)失調(diào)的風險（低于機體需要量）與術后禁食、創(chuàng)傷應激及食欲下降有關。3.焦慮與患兒及家長對疾病認知不足、擔心手術效果及預后有關。4.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、*局部皮膚受壓有關。5.有呼吸功能不全的風險與脊柱畸形導致胸廓畸形、肺功能受限及術后疼痛不敢深呼吸有關。6.有脊髓神經(jīng)損傷的風險與手術操作及術后體位不當有關。7.知識缺乏患兒及家長缺乏疾病相關知識、術前術后護理及康復訓練知識。（二）護理目標1.術前：患兒脊柱活動度得到適當維護，未發(fā)生因活動不當導致的畸形加重；患兒及家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療；患兒營養(yǎng)狀況良好，無營養(yǎng)失調(diào)；皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生；肺功能得到改善，呼吸功能維持正常。2.術后：患兒生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥；傷口愈合良好，無感染、滲血、滲液；疼痛得到有效控制；能逐步進行康復訓練，軀體活動能力逐漸恢復；營養(yǎng)狀況得到維持和改善；患兒及家長掌握術后護理及康復知識。3.出院前：患兒脊柱畸形得到矯正，Cobb角較術前明顯改善；能獨立完成日?；顒樱缱?、站立、行走等；無護理并發(fā)癥發(fā)生；患兒及家長能熟練掌握出院后的康復訓練方法及注意事項，按時復查。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.體位護理與活動指導：指導患兒保持正確的站姿和坐姿，站立時挺胸抬頭，雙肩放松，盡量使脊柱保持中立位；坐姿時選擇高度合適的椅子，背部靠緊椅背，避免彎腰駝背。每日定時協(xié)助患兒進行脊柱功能鍛煉，如腰背肌訓練（五點支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，以足掌、雙肘、肩部當支點，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關節(jié)一條直線，然后緩慢放下，每次保持3-5秒，每組10-15次，每日3組）、呼吸功能訓練（腹式呼吸：患兒取仰臥位，雙手放在腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，每次訓練10-15分鐘，每日3次；有效咳嗽訓練：指導患兒深吸氣后，用腹部力量用力咳嗽，將痰液咳出，每日2-3次）?；顒訒r避免劇烈運動，防止跌倒或碰撞導致脊柱損傷。2.營養(yǎng)支持：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。每日監(jiān)測患兒體重變化，每周測量身高一次，確?；純籂I養(yǎng)攝入能滿足生長發(fā)育及手術需求。對于食欲不佳的患兒，與營養(yǎng)師溝通，調(diào)整食物種類和口味，少量多餐，促進食欲。3.心理護理：患兒因脊柱畸形可能存在自卑心理，家長也因擔心手術效果而焦慮。護理人員主動與患兒及家長溝通交流，用通俗易懂的語言講解疾病的病因、治療方法、手術過程及預后，展示成功案例的圖片和視頻，增強其信心。鼓勵患兒表達自己的感受，給予心理支持和安慰，幫助其克服自卑心理。與家長共同制定護理計劃，讓家長參與到護理過程中，減輕其焦慮情緒。4.皮膚護理：保持床單位清潔、干燥、平整，每日更換床單被套。協(xié)助患兒定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。按摩骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，促進*局部血液循環(huán)，預防壓瘡發(fā)生。指導患兒穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。5.術前準備：①完善各項術前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術安全。②術前一日進行皮膚準備，范圍為上至頸部，下至臀部，兩側至腋后線，剃除毛發(fā)，并用肥皂水清洗干凈，再用碘伏消毒。③術前禁食8小時，禁飲4小時，防止術中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。④術前晚給予開塞露通便，清潔腸道，減少術后腹脹。⑤術前30分鐘遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈滴注，預防感染。⑥準備好術后所需物品，如氣墊床、翻身枕、頸托（根據(jù)手術情況決定是否需要）等。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患兒術后返回病房，立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。密切觀察患兒意識狀態(tài)、面色、口唇顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。2.脊髓神經(jīng)功能觀察：這是術后護理的重點內(nèi)容。術后每小時觀察患兒雙下肢感覺、運動功能及括約肌功能，具體方法為：用針尖輕刺雙下肢皮膚，詢問患兒是否有疼痛感及疼痛部位；讓患兒做足背伸、跖屈動作，觀察肌力情況；詢問患兒有無尿意，觀察尿量及排尿情況，必要時留置導尿管，記錄每小時尿量。若發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢感覺減退或消失、肌力下降、排尿困難或尿失禁等情況，提示可能發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷，立即報告醫(yī)生，采取緊急處理措施。3.傷口護理：觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若敷料潮濕或污染，及時更換。保持傷口引流管通暢，固定牢固，避免扭曲、受壓或脫落，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，一般術后24-48小時引流液量明顯減少后可拔除引流管。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱等感染跡象，遵醫(yī)囑給予抗生素治療，預防傷口感染。4.體位護理：術后患兒取平臥位，頭部偏向一側，防止嘔吐物誤吸。在患兒背部、腰部及膝下墊軟枕，保持脊柱中立位，避免脊柱扭曲。翻身時采取軸線翻身法，即由兩名護理人員同時操作，一人固定患兒頭部和肩部，另一人固定臀部和下肢，使患兒身體保持一條直線，向一側翻身，翻身后在背部和臀部墊軟枕支撐。每2小時軸線翻身一次，防止壓瘡和肺部并發(fā)癥發(fā)生。術后72小時內(nèi)避免坐起和站立，72小時后根據(jù)患兒恢復情況，在醫(yī)生指導下逐漸抬高床頭，從30°開始，逐漸增加角度，直至患兒能耐受坐起。5.疼痛管理：評估患兒疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS），讓患兒根據(jù)自己的疼痛感受在0-10分之間打分，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛。若患兒疼痛評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚滴劑等，并觀察用藥效果和不良反應。同時，采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如分散患兒注意力（講故事、玩玩具、聽音樂等）、冷敷（術后48小時內(nèi)可在傷口周圍冷敷，每次15-20分鐘，每日3-4次）等，減輕患兒疼痛。6.呼吸功能護理：術后鼓勵患兒深呼吸和有效咳嗽，每2小時協(xié)助患兒翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。若患兒痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，霧化液為生理鹽水20ml+氨溴索15mg，每次15-20分鐘，每日3-4次。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況，及時報告醫(yī)生，給予吸氧等處理。7.飲食護理：術后6小時若患兒無惡心、嘔吐等不適，可給予少量溫開水；術后12小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等；術后24小時給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；術后48小時若患兒消化功能良好，可逐漸過渡到普通飲食。飲食仍以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為原則，少量多餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。鼓勵患兒多飲水，促進排尿，預防泌尿系統(tǒng)感染。8.并發(fā)癥預防與護理：①壓瘡：除定時軸線翻身外，使用氣墊床，保持皮膚清潔干燥，加強營養(yǎng)支持，預防壓瘡發(fā)生。②肺部感染：加強呼吸功能訓練，協(xié)助翻身拍背，霧化吸入，保持呼吸道通暢，預防肺部感染。③泌尿系統(tǒng)感染：鼓勵患兒多飲水，保持尿道口清潔，每日用碘伏消毒尿道口2次，若留置導尿管，定期更換導尿管和尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，預防泌尿系統(tǒng)感染。④深靜脈血栓形成：術后盡早指導患兒進行雙下肢功能鍛煉，如踝關節(jié)屈伸、膝關節(jié)屈伸等，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。（三）康復訓練指導1.術后早期康復訓練（術后1-7天）：①踝關節(jié)屈伸訓練：患兒取平臥位，緩慢屈伸踝關節(jié)，每個動作保持3-5秒，每組10-15次，每日3組。②膝關節(jié)屈伸訓練：在護理人員協(xié)助下，緩慢屈伸膝關節(jié)，每個動作保持3-5秒，每組10-15次，每日3組。③腰背肌等長收縮訓練：患兒取平臥位，收縮腰背肌肉，保持3-5秒，然后放松，每組10-15次，每日3組。2.術后中期康復訓練（術后8-30天）：①坐起訓練：在護理人員協(xié)助下，逐漸抬高床頭，從30°開始，每次保持10-15分鐘，逐漸增加角度和時間，直至患兒能獨立坐起。②站立訓練：患兒能獨立坐起后，在護理人員保護下，使用助行器逐漸站立，每次站立5-10分鐘，每日3-4次，逐漸增加站立時間和次數(shù)。③行走訓練：站立平穩(wěn)后，在護理人員保護下，使用助行器緩慢行走，每次行走10-15米，每日3-4次，逐漸增加行走距離。3.術后晚期康復訓練（術后1個月以后）：①脊柱功能訓練：繼續(xù)進行腰背肌訓練（五點支撐法、三點支撐法），逐漸增加訓練強度和時間。②平衡訓練：患兒站立位，雙腳分開與肩同寬，閉眼保持平衡，每次保持10-15秒，每組10次，每日3組。③日常生活活動訓練：指導患兒進行穿衣、脫衣、進食、洗漱等日常生活活動，提高生活自理能力。（四）出院指導1.體位與活動：出院后繼續(xù)保持正確的站姿和坐姿，避免彎腰、駝背、負重及劇烈運動，如跑步、跳躍、攀爬等。術后3個月內(nèi)避免久坐、久站，每次坐立時間不超過30分鐘，站立時間不超過15分鐘，逐漸增加坐立和站立時間。術后6個月內(nèi)避免彎腰拾物，拾物時應先蹲下，使物品靠近身體，然后緩慢站起。2.傷口護理：出院后保持傷口清潔干燥，若傷口出現(xiàn)紅腫、疼痛、滲液等情況，及時到醫(yī)院就診。術后7-10天到醫(yī)院拆線。3.康復訓練：出院后堅持進行康復訓練，按照術后康復訓練計劃進行，逐漸增加訓練強度和時間。訓練過程中若出現(xiàn)疲勞、疼痛等不適，應暫停訓練，休息后再進行。4.飲食護理：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，保證營養(yǎng)均衡，促進身體恢復。5.復查：出院后1個月、3個月、6個月、1年到醫(yī)院復查脊柱X線片，觀察脊柱矯正情況及植骨融合情況。若出現(xiàn)脊柱疼痛、活動受限、雙下肢感覺運動異常等情況，及時到醫(yī)院就診。6.心理支持：鼓勵患兒積極面對疾病，保持樂觀的心態(tài)，融入正常的學習和生活中。家長要給予患兒足夠的關心和支持，幫助其克服困難。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理計劃：根據(jù)患兒的年齡、病情、心理特點及家庭情況，制定了個性化的護理計劃，使護理措施更具針對性和有效性。例如，在心理護理中，針對患兒的自卑心理，采用了講故事、玩玩具等方式分散其注意力，增強其自信心；在康復訓練中，根據(jù)患兒的恢復情況，循序漸進地調(diào)整訓練計劃，提高了康復訓練的效果。2.多學科協(xié)作：在護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復師等多學科人員密切協(xié)作，共同為患兒制定治療和護理方案。例如，與營養(yǎng)師溝通，為患兒制定了合理的營養(yǎng)計劃；與康復師協(xié)作，指導患兒進行康復訓練，促進了患兒的康復。3.細致的病情觀察：術后密切觀察患兒的脊髓神經(jīng)功能、生命體征、傷口情況等，及時發(fā)現(xiàn)并處理了潛在的并發(fā)癥。例如，在術后一次翻身時，發(fā)現(xiàn)患兒左下肢肌力較前下降，及時報告醫(yī)生，給予相應處理，避免了嚴重后果的發(fā)生。（二）護理不足1.康復訓練指導的細致度有待提高：在術后康復訓練過程中，雖然制定了康復訓練計劃，但在指導患兒進行具體動作時，不夠細致，部分患兒對動作要領掌握不夠準確，影響了康復訓練的效果。例如，在進行五點支撐法訓練時，部分患兒不知道如何正確用力，導致訓練效果不佳。2.心理護理的深度不夠：雖然對患兒及家長進行了心理護理，但對患兒心理狀態(tài)的評估不夠全面，未能及時發(fā)現(xiàn)患兒深層次