先天性脛骨缺如的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男，1歲6個月，因“發(fā)現(xiàn)右下肢短縮、畸形1年余”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時家長即發(fā)現(xiàn)右下肢較左下肢短縮，未予特殊處理。隨年齡增長，右下肢短縮及畸形逐漸明顯，站立時右足呈下垂狀態(tài)，無法正常負重，為求進一步治療來我院就診，門診以“先天性右脛骨缺如”收入骨科病房?；純焊改妇】担墙H結(jié)婚，否認家族遺傳病史，否認孕期感染、服藥及接觸毒物史。（二）病史采集現(xiàn)病史：患兒自出生后家長發(fā)現(xiàn)右下肢較左下肢短縮約2-，當時無明顯腫脹、皮膚破潰，患兒哭鬧時右下肢活動可，未予重視。1歲時患兒開始學習站立，家長發(fā)現(xiàn)其右足無法放平，呈足下垂畸形，右下肢短縮較前明顯，約3-，行走時呈跛行步態(tài)，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示“右脛骨缺如”，建議至x醫(yī)院治療。為求系統(tǒng)治療，今日來我院，門診以“先天性右脛骨缺如”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重隨年齡正常增長。既往史：否認外傷、手術(shù)史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預(yù)防接種。個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生后母乳喂養(yǎng)至10個月，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，已添加輔食，輔食種類多樣，營養(yǎng)均衡。1歲會坐，1歲2個月會爬，1歲4個月會扶走，目前可獨立行走，但步態(tài)異常。家族史：父母均健康，無類似疾病史，否認家族遺傳病史，否認近親結(jié)婚史。（三）體格檢查T：36.8℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，體重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神狀態(tài)良好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形。專科檢查：右下肢較左下肢短縮約3.5-，右小腿明顯細于左小腿，右脛骨上段可觸及骨性突起，下段未觸及脛骨結(jié)構(gòu)，右膝關(guān)節(jié)活動度：屈曲110°，伸直-5°（輕度屈曲攣縮）；右踝關(guān)節(jié)活動受限，跖屈30°，背伸不能，呈足下垂畸形。右足感覺正常，足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好。左下肢未見明顯異常，各關(guān)節(jié)活動度正常。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度正常，Allis征陰性，Ortolani征陰性。（四）輔助檢查1.X線檢查：2025年3月10日我院骨盆及雙下肢正側(cè)位片示：右脛骨近端可見部分骨化中心，自脛骨平臺以下脛骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，未見明確脛骨骨干及遠端結(jié)構(gòu)；右腓骨較左側(cè)增粗、變長，呈代償性改變；右膝關(guān)節(jié)間隙存在，關(guān)節(jié)面尚平整；右踝關(guān)節(jié)呈馬蹄形畸形，距骨與腓骨遠端形成關(guān)節(jié)。左下肢骨骼結(jié)構(gòu)未見明顯異常。2.血常規(guī)：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各項指標均在正常范圍。3.肝腎功能：ALT25U/L，AST22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，尿素3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，尿酸210μmol/L，各項指標正常。4.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均在正常范圍。5.心電圖：竇性心律，心率110次/分，心電圖大致正常。6.心臟彩超：各房室內(nèi)徑正常，室壁厚度正常，室間隔及房間隔連續(xù)性完整，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見異常，心功能正常。（五）疾病診斷與分型根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、體格檢查及X線檢查結(jié)果，診斷為“先天性右脛骨缺如”。參照Aitken分型，該患兒屬于Ⅱ型：脛骨近端存在，遠端缺如，腓骨代償性增粗、變長，踝關(guān)節(jié)畸形。二、護理計劃與目標（一）護理計劃制定依據(jù)根據(jù)患兒的年齡、病情嚴重程度、Aitken分型及擬行手術(shù)方式（右下肢Ilizarov外固定架固定+跟腱延長術(shù)），結(jié)合患兒的生理、心理特點及家庭護理需求，制定個性化的護理計劃。護理計劃以促進手術(shù)順利進行、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、促進患肢功能恢復(fù)、提高患兒及家屬護理能力為核心，涵蓋術(shù)前、術(shù)后及出院前各個階段。（二）護理目標1.術(shù)前目標：患兒及家屬掌握先天性脛骨缺如的相關(guān)知識及術(shù)前注意事項，患兒術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，無感染等手術(shù)禁忌證，情緒穩(wěn)定，能配合術(shù)前準備工作。2.術(shù)后目標：患兒手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液、感染等并發(fā)癥；Ilizarov外固定架固定牢固，無松動、移位；患肢末梢血運、感覺正常，無血管神經(jīng)損傷；疼痛得到有效控制；患兒及家屬掌握外固定架護理及患肢功能鍛煉方法；患兒營養(yǎng)狀況維持良好，體重穩(wěn)定增長。3.出院前目標：患兒患肢腫脹明顯消退，疼痛基本緩解，可在家長協(xié)助下進行適當?shù)墓δ苠憻?；患兒及家屬熟練掌握外固定架的日常護理、并發(fā)癥觀察及功能鍛煉方法；家屬能正確應(yīng)對患兒可能出現(xiàn)的問題，具備一定的家庭護理能力；患兒及家屬情緒穩(wěn)定，對疾病預(yù)后有正確認識。（三）具體護理計劃1.術(shù)前護理計劃（1）病情觀察：密切觀察患兒生命體征變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察患肢腫脹、皮膚溫度、感覺及末梢血運情況，記錄患肢短縮長度及關(guān)節(jié)活動度；注意患兒有無發(fā)熱、咳嗽等感染征象。（2）營養(yǎng)支持：評估患兒營養(yǎng)狀況，指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)，保證患兒攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)，促進患兒生長發(fā)育，提高手術(shù)耐受性。給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、蔬菜泥等。（3）心理護理：患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護人員陌生，易產(chǎn)生恐懼、哭鬧情緒。護理人員應(yīng)主動與患兒溝通交流，通過玩具、游戲等方式分散其注意力，建立良好的護患關(guān)系；向家屬詳細解釋疾病的病因、治療方法及預(yù)后，緩解家屬的焦慮情緒，爭取家屬的配合。（4）術(shù)前準備：①皮膚準備：術(shù)前1天為患兒進行全身清潔，重點清潔右下肢皮膚，尤其是手術(shù)區(qū)域，避免皮膚破損；②腸道準備：術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，遵醫(yī)囑給予開塞露通便，清潔腸道；③藥物準備：遵醫(yī)囑完成術(shù)前抗生素皮試，備好術(shù)中所需藥物；④物品準備：準備好術(shù)后所需的床單位、監(jiān)護儀、負壓吸引器等物品。（5）健康指導(dǎo)：向家屬講解術(shù)前注意事項，如禁食禁飲時間、術(shù)前用藥目的等；指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒進行術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如床上排尿、排便等。2.術(shù)后護理計劃（1）病情監(jiān)測：術(shù)后返回病房后，密切監(jiān)測患兒生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至生命體征平穩(wěn)后改為每2小時測量一次；觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，記錄滲液的顏色、量及性質(zhì)；觀察Ilizarov外固定架的固定情況，檢查螺釘有無松動、移位，支架有無變形。（2）體位護理：術(shù)后患兒取平臥位，抬高右下肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹；避免患肢受壓，防止外固定架移位或變形；定時協(xié)助患兒翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。（3）疼痛護理：評估患兒疼痛程度，采用FLACC疼痛評分x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）對患兒疼痛進行評分，記錄疼痛評分結(jié)果。對于疼痛評分≥4分的患兒，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬混懸液；同時可通過玩具、音樂等方式分散患兒注意力，緩解疼痛。（4）外固定架護理：①保持外固定架清潔干燥，避免尿液、汗液等污染；②每日檢查螺釘固定情況，如發(fā)現(xiàn)螺釘松動，及時通知醫(yī)生處理；③觀察外固定架與皮膚接觸處有無紅腫、疼痛、滲液等情況，每日用75%酒精消毒螺釘周圍皮膚2次，預(yù)防感染。（5）患肢護理：觀察患肢末梢血運，包括足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺情況，每小時觀察一次，如發(fā)現(xiàn)患肢皮膚蒼白、發(fā)涼、足背動脈搏動減弱或消失，及時通知醫(yī)生；指導(dǎo)患兒進行患肢肌肉收縮鍛煉，如踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸動作（在疼痛耐受范圍內(nèi)），促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。（6）并發(fā)癥預(yù)防：①感染：嚴格遵守無菌操作原則，保持手術(shù)切口清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素；觀察患兒體溫變化及切口情況，如出現(xiàn)發(fā)熱、切口紅腫、滲液等感染征象，及時報告醫(yī)生處理；②壓瘡：定時翻身，保持床單位清潔、干燥、平整，對骨隆突處進行按摩，促進*局部血液循環(huán)；③便秘：鼓勵患兒多飲水，多進食富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果等，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露通便。（7）營養(yǎng)支持：術(shù)后患兒消化功能可能受到一定影響，指導(dǎo)家屬給予清淡、易消化、高熱量、高蛋白的食物，如米湯、魚湯、雞蛋羹等，逐漸過渡到正常飲食；保證患兒攝入足夠的水分，防止脫水。3.出院前護理計劃（1）康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患兒術(shù)后恢復(fù)情況，制定個性化的功能鍛煉計劃，指導(dǎo)患兒及家屬進行患肢功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)活動、直腿抬高、屈膝等動作，逐漸增加鍛煉強度和時間；告知家屬功能鍛煉的重要性，強調(diào)堅持鍛煉的必要性。（2）家庭護理指導(dǎo)：詳細向家屬講解外固定架的日常護理方法，包括清潔消毒、螺釘松動的觀察與處理等；指導(dǎo)家屬觀察患兒患肢情況，如出現(xiàn)腫脹、疼痛加劇、皮膚顏色改變等異常情況，及時就醫(yī)；告知家屬患兒的飲食注意事項，保證患兒營養(yǎng)均衡；指導(dǎo)家屬為患兒選擇合適的衣物和鞋子，避免患肢受壓。（3）出院隨訪計劃：告知家屬出院后隨訪的時間和地點，術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項目包括X線檢查、患肢功能評估等；留下科室聯(lián)系電化，方便家屬隨時咨詢。（4）心理支持：再次與患兒及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予鼓勵和支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；告知家屬疾病的預(yù)后情況，讓其對患兒的恢復(fù)有正確的預(yù)期。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患兒于2025年3月10日入院，入院后護理人員立即為其測量生命體征，T：36.8℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，生命體征平穩(wěn)。?？茩z查發(fā)現(xiàn)右下肢較左下肢短縮約3.5-，右小腿細于左小腿，右踝關(guān)節(jié)呈足下垂畸形，足背動脈搏動可觸及，末梢血運良好。護理人員每日密切觀察患兒患肢情況，記錄患肢腫脹、皮膚溫度及關(guān)節(jié)活動度變化，未發(fā)現(xiàn)異常。在營養(yǎng)支持方面，評估患兒營養(yǎng)狀況良好，體重10.5kg，符合該年齡段兒童正常體重范圍。指導(dǎo)家屬繼續(xù)給予混合喂養(yǎng)，添加富含蛋白質(zhì)和維生素的輔食，如魚肉泥、雞蛋羹、菠菜泥等，保證患兒每日營養(yǎng)攝入?；純菏秤己?，每日進食量正常，體重穩(wěn)定。心理護理方面，患兒初入院時對陌生環(huán)境感到恐懼，哭鬧不止。護理人員主動與患兒交流，拿出玩具與其玩耍，逐漸取得患兒的信任，患兒哭鬧次數(shù)明顯減少，能配合護理操作。同時，向家屬詳細介紹疾病的治療方案、手術(shù)過程及預(yù)后情況，家屬表示理解并積極配合治療。術(shù)前1天，護理人員為患兒進行全身清潔，重點清潔右下肢皮膚，用肥皂水清洗后再用清水沖洗干凈，避免皮膚破損。術(shù)前6小時遵醫(yī)囑禁食，4小時禁飲，術(shù)前30分鐘給予開塞露10ml通便，清潔腸道。完成術(shù)前抗生素皮試（頭孢曲松鈉皮試陰性），備好術(shù)中所需藥物。向家屬講解術(shù)前注意事項，指導(dǎo)家屬協(xié)助患兒進行床上排尿、排便訓(xùn)練，患兒能較好地配合。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患兒于2025年3月12日在全麻下行“右下肢Ilizarov外固定架固定+跟腱延長術(shù)”，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約50ml，術(shù)后安返病房。返回病房后，護理人員立即給予患兒平臥位，抬高右下肢20-30-，連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征。術(shù)后1小時內(nèi)每30分鐘測量一次生命體征，T：36.5℃，P：105次/分，R：20次/分，BP：85/55mmHg；術(shù)后2小時生命體征平穩(wěn)，改為每2小時測量一次。觀察手術(shù)切口情況，切口敷料整潔，無明顯滲血、滲液。檢查Ilizarov外固定架固定牢固，螺釘無松動、移位，支架無變形。術(shù)后2小時，患兒出現(xiàn)哭鬧，采用FLACC疼痛評分x評估疼痛評分為5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后患兒哭鬧停止，疼痛評分降至2分。此后每4小時評估一次疼痛情況，患兒未再出現(xiàn)明顯疼痛。每日為患兒進行外固定架護理，用75%酒精消毒螺釘周圍皮膚2次，保持皮膚清潔干燥。觀察螺釘周圍皮膚無紅腫、疼痛、滲液等情況。術(shù)后第1天，患兒右下肢輕度腫脹，護理人員繼續(xù)抬高患肢，指導(dǎo)家屬為患兒進行患肢肌肉收縮鍛煉，如踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸動作，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第3天，患肢腫脹明顯消退。術(shù)后密切觀察患肢末梢血運，每小時檢查一次足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色及感覺情況，均正常。術(shù)后第2天，患兒出現(xiàn)輕度腹脹，食欲欠佳，護理人員指導(dǎo)家屬給予患兒清淡易消化的食物，如米湯、稀粥等，鼓勵患兒多飲水，順時針按摩腹部，每日3次，每次10分鐘。術(shù)后第3天，患兒腹脹緩解，食欲恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染。術(shù)后連續(xù)監(jiān)測體溫3天，均在正常范圍，無發(fā)熱情況。術(shù)后第5天，切口換藥，見切口愈合良好，無紅腫、滲液，拆除部分縫線。（三）出院前護理過程與干預(yù)患兒術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年3月20日達到出院標準。出院前，護理人員為患兒及家屬進行詳細的康復(fù)指導(dǎo)，制定了個性化的功能鍛煉計劃：①踝關(guān)節(jié)活動：每日進行踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻動作，每個動作重復(fù)10-15次，每日3次；②直腿抬高訓(xùn)練：患兒仰臥位，伸直右下肢，緩慢抬高至30°，保持5秒后放下，重復(fù)10次，每日3次；③屈膝訓(xùn)練：患兒坐位，緩慢屈膝至90°，保持5秒后伸直，重復(fù)10次，每日3次。指導(dǎo)家屬在患兒鍛煉過程中注意觀察其反應(yīng)，避免過度鍛煉引起疼痛。家庭護理指導(dǎo)方面，向家屬詳細演示外固定架的清潔消毒方法，強調(diào)每日用75%酒精消毒螺釘周圍皮膚2次，保持支架清潔干燥，避免尿液、汗液污染；告知家屬如發(fā)現(xiàn)螺釘松動、皮膚紅腫、疼痛等情況，應(yīng)及時來院就診。指導(dǎo)家屬為患兒選擇寬松、柔軟的衣物，避免衣物摩擦患肢；保證患兒營養(yǎng)均衡，多進食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，促進切口愈合和患肢功能恢復(fù)。為家屬發(fā)放出院隨訪ka，明確記錄隨訪時間（術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、6個月）和復(fù)查項目，留下科室聯(lián)系電化。與患兒及家屬進行溝通，了解其心理狀態(tài)，家屬對患兒的恢復(fù)情況表示滿意，情緒穩(wěn)定?；純壕駹顟B(tài)良好，患肢無明顯疼痛，可在家長協(xié)助下進行簡單的功能鍛煉。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患兒年齡小、易恐懼的特點，護理人員采用玩具、游戲等方式與患兒建立良好的護患關(guān)系，有效緩解了患兒的恐懼情緒，提高了患兒對護理操作的配合度。同時，重視家屬的心理支持，及時與家屬溝通病情，緩解家屬的焦慮情緒，為患兒的治療和護理創(chuàng)造了良好的氛圍。2.精細化疼痛管理：術(shù)后采用FLACC疼痛評分x對患兒疼痛進行客觀評估，根據(jù)疼痛評分及時給予鎮(zhèn)痛藥物，并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法（如分散注意力），有效控制了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。3.系統(tǒng)化康復(fù)指導(dǎo)：出院前為患兒制定個性化的功能鍛煉計劃，并詳細向家屬演示鍛煉方法和注意事項，同時強調(diào)隨訪的重要性，確?；純涸诔鲈汉竽艿玫匠掷m(xù)、有效的康復(fù)訓(xùn)練，促進患肢功能恢復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練不夠充分：由于患兒年齡較小，術(shù)前床上排尿、排便訓(xùn)練效果不夠理想，術(shù)后初期患兒出現(xiàn)排尿困難，需給予誘導(dǎo)排尿才能完成排尿。2.外固定架護理指導(dǎo)深度不足：雖然