PAGEPAGE1第十三章全身麻醉藥基本要求重點(diǎn)難點(diǎn)講授學(xué)時(shí)內(nèi)容提要1基本要求[TOP]1.1掌握常用全身麻醉藥的藥理作用、臨床應(yīng)用及優(yōu)缺點(diǎn)。1.2熟悉吸入麻醉藥的分期，各種復(fù)合麻醉用藥的概念和效果。1.3了解全身麻醉藥脂溶性與麻醉作用關(guān)系。2重點(diǎn)難點(diǎn)[TOP]2.1重點(diǎn)吸入性全麻藥作用機(jī)制和衡量指標(biāo)。2.2難點(diǎn)吸入性麻醉藥體內(nèi)過程中的一些藥動(dòng)學(xué)指標(biāo)，如MAC,血/氣分布系數(shù)，腦/血分布系數(shù)。3講授學(xué)時(shí)[TOP]建議1學(xué)時(shí)4內(nèi)容提要[TOP]第一節(jié)第二節(jié)4.1第一節(jié)吸入性麻醉藥吸入性麻醉藥（inhalationalanaesthetics）是一類揮發(fā)性的液體或氣體。前者如乙醚（ether）、氟烷（halothane）、異氟烷（isoflurane）、恩氟烷（enflurane）和七氟烷（sevoflurane）等，后者如氧化亞氮（nitrousoxide）。由呼吸道吸收進(jìn)入體內(nèi)，麻醉深度可通過對(duì)吸入氣體中的藥物濃度（分壓）的調(diào)節(jié)加以控制，并可連續(xù)維持，滿足手術(shù)的需要?！咀饔脵C(jī)制】有關(guān)全麻藥作用機(jī)制的學(xué)說很多，尚未統(tǒng)一。脂溶性學(xué)說仍是各種學(xué)說的基礎(chǔ)。其依據(jù)是化學(xué)結(jié)構(gòu)各異的全麻藥均有較高脂溶性，且脂溶性越高，麻醉作用越強(qiáng)。認(rèn)為脂溶性較高的全麻藥容易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞胞膜的脂質(zhì)層，引起胞膜物理化學(xué)性質(zhì)改變，使膜蛋白（受體）及鈉、鉀通道發(fā)生構(gòu)象和功能上的改變，抑制神經(jīng)細(xì)胞除極或影響其遞質(zhì)的釋放，進(jìn)而廣泛抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞，從而引起全身麻醉。但新近的研究認(rèn)為，全麻藥可以通過抑制興奮性突觸和增強(qiáng)抑制性突觸的傳遞功能而發(fā)揮作用，其特異性的機(jī)制是干擾配體門控離子通道的功能。中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的受體GABAA組成神經(jīng)膜上的Cl－通道，絕大多數(shù)的全麻藥都可以與GABAA受體上的一些特殊位點(diǎn)結(jié)合，提高GABAA受體對(duì)GABA的敏感性，增加Cl－通道開放，使細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生中樞抑制而發(fā)揮全身麻醉作用?！疚肼樽矸制凇课肼樽頃r(shí)，患者的麻醉表現(xiàn)（深度）有明顯的量效關(guān)系。為了便于掌握臨床麻醉的深度和避免危險(xiǎn)，常進(jìn)行麻醉分期。其中乙醚麻醉分期最明顯，以乙醚麻醉為代表，將麻醉過程分為四期。第一期：鎮(zhèn)痛期；第二期：興奮期；第三期：外科麻醉期；第四期：延髓麻醉期。以上分期是單獨(dú)應(yīng)用乙醚麻醉的典型過程?，F(xiàn)在臨床麻醉大多采取綜合用藥，上述典型分期已難看到。盡管如此，它仍可作為一個(gè)參考性尺度去衡量臨床各種麻醉的深度，警惕意外的發(fā)生。臨床上一般要求吸入性全身麻醉維持在三期的一～二級(jí)，手術(shù)完畢立即停藥，患者將沿著與麻醉相反的順序逐漸恢復(fù)，通常沒有明顯的興奮期?！倔w內(nèi)過程】最小肺泡濃度（minimalalveolarconcentration,MAC）：在一個(gè)大氣壓下，能使50%病人痛覺消失的肺泡氣體中全麻藥的濃度稱為最小肺泡濃度（minimalalveolarconcentration,MAC）。各種吸收性全麻藥都有恒定的數(shù)值。各藥的MAC數(shù)值越低，該藥物的麻醉作用越強(qiáng)。血/氣分布系數(shù)：血中藥物濃度與吸入氣體中藥物濃度達(dá)到平衡時(shí)的比值。血/氣分布系數(shù)大的藥物，在血液中溶解度大，其在血液中容量大，肺泡、血中和腦內(nèi)的藥物分壓上升會(huì)較慢，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)。血/氣分布系數(shù)小的藥物，在血液中溶解度小，其在血液中容量小，肺泡氣、血中和腦內(nèi)的藥物分壓易提高，麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短。腦/血分配系數(shù)：腦/血分配系數(shù)小，藥物進(jìn)入腦組織的量則小，當(dāng)給藥停止后，易被血液帶走，蘇醒快。相反則蘇醒慢?！境Ｓ盟幬铩柯樽硪颐眩╝nestheticether）：為無色澄明易揮發(fā)的液體，有特異臭味，易燃易爆，易氧化生成過氧化物及乙醛，使毒性增加。麻醉濃度的乙醚對(duì)呼吸功能和血壓幾無影響，對(duì)心、肝、腎的毒性也小。乙醚尚有箭毒樣作用，故肌肉松弛作用較強(qiáng)。但此藥的誘導(dǎo)期和蘇醒期較長(zhǎng)，易發(fā)生麻醉意外。有臭味，刺激氣管黏液分泌，引起術(shù)后肺炎。加上易燃、易爆，現(xiàn)代手術(shù)室已少用。但在野戰(zhàn)、救災(zāi)等情況下仍有使用價(jià)值。氟烷（halothane）：為無色透明液體，沸點(diǎn)50.2℃，不燃不爆，但化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定。氟烷MAC僅為0.75%，麻醉作用強(qiáng)，血/氣分布系數(shù)也較小，故誘導(dǎo)期短,蘇醒快。但halothane的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛作用較弱；使腦血管擴(kuò)張，升高顱內(nèi)壓；增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，誘發(fā)心律失常等。反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死，應(yīng)予警惕。子宮肌松弛常致產(chǎn)后出血，禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人。

恩氟烷（enflurane）異氟烷（isoflurane）：是同分異構(gòu)物，和halothane比較，MAC稍大，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、迅速和舒適，蘇醒也快，肌肉松弛良好，不增加心肌對(duì)兒茶酚胺七氟烷（sevoflurane）：結(jié)構(gòu)與isoflurane相似,其特點(diǎn)是血/氣分布系數(shù)低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒均較快。

氧化亞氮（nitrousoxide）：又名笑氣,為無色、味甜、無刺激性液態(tài)氣體,性質(zhì)穩(wěn)定，不燃不爆，在體內(nèi)不代謝，絕大多數(shù)經(jīng)肺以原型呼出。脂溶性低，血/氣分配系數(shù)僅為0.47，誘導(dǎo)期短而蘇醒快，患者感覺舒適愉快。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，對(duì)呼吸和肝、腎功能無不良影響。但對(duì)心肌略有抑制作用。氧化亞氮的MAC值超過100，麻醉效能很低。需與其他麻醉藥配伍方可達(dá)滿意的麻醉效果，主要用于誘導(dǎo)麻醉或與其他全身麻醉藥配伍使用。4.2第二節(jié)靜脈麻醉藥[TOP]常用的靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics）有硫噴妥鈉、氯胺酮、丙泊酚（propofol）和依托咪酯（etomidate）等。硫噴妥鈉（pentothalsodium）：為超短時(shí)作用的巴比妥類藥物。脂溶性高，靜脈注射后幾秒鐘即可進(jìn)入腦組織,麻醉作用迅速，無興奮期。但由于此藥在體內(nèi)迅速重新分布，從腦組織轉(zhuǎn)運(yùn)到肌肉和脂肪等組織，因而作用維持時(shí)間短，腦中t1/2僅5分鐘。硫噴妥鈉的鎮(zhèn)痛效應(yīng)差，肌肉松弛不完全，臨床主要用于誘導(dǎo)麻醉、基礎(chǔ)麻醉和膿腫的切開引流、骨折、脫臼的閉合復(fù)位等短時(shí)手術(shù)。硫噴妥鈉對(duì)呼吸中樞有明顯抑制作用，新生兒、嬰幼兒易受抑制，故禁用。還易誘發(fā)喉頭和支氣管痙攣，故支氣管哮喘者禁用。氯胺酮（ketamine）：為中樞興奮性氨基酸遞質(zhì)NMDA（N－甲基門冬氨酸）受體的特異性阻斷劑，能阻斷痛覺沖動(dòng)向丘腦和新皮層的傳導(dǎo)，同時(shí)又能興奮腦干及邊緣系統(tǒng)。引起意識(shí)模糊，短暫性記憶缺失及滿意的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，但意識(shí)并未完全消失，常有夢(mèng)幻，肌張力增加，血壓上升。此狀態(tài)又稱分離麻醉（dissociativeanesthesia）。氯胺酮麻醉時(shí)對(duì)體表鎮(zhèn)痛作用明顯，內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用差，但誘導(dǎo)迅速。對(duì)呼吸影響輕微，對(duì)心血管具有明顯興奮作用。用于短時(shí)的體表小手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、切痂、植皮等。丙泊酚（propofol）：對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用,產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)，起效快，作用時(shí)間短，蘇醒迅速，無蓄積作用。能抑制咽喉反射，有利于插管，能降低顱內(nèi)壓和眼壓，減少腦耗氧量及腦血流量。鎮(zhèn)痛作用微弱，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，表現(xiàn)為血壓下降，外周血管阻力降低，可用于門診短小手術(shù)的輔助用藥，也可作為全麻誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)靜催眠輔助用藥。依托咪酯（etomidate）：為強(qiáng)效、超短效非巴比妥類催眠藥，靜脈注射后幾秒內(nèi)意識(shí)喪失，睡眠時(shí)間持續(xù)5min無明顯鎮(zhèn)痛作用，故作誘導(dǎo)麻醉時(shí)常需加用鎮(zhèn)痛藥、肌松藥或吸入麻醉藥。主要缺點(diǎn)是恢復(fù)期惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)50%，并可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成。4.3第三節(jié)復(fù)合麻醉復(fù)合麻醉是指同時(shí)或先后應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或其他輔助藥物，以達(dá)到完善的手術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛及滿意的外科手術(shù)條件。目前各種全麻藥單獨(dú)應(yīng)用都不夠理想。為克服其不足，常采用聯(lián)合用藥或輔以其他藥物，此即復(fù)合麻醉。1．麻醉前給藥（premedication）指病人進(jìn)入手術(shù)室前應(yīng)用的藥物。手術(shù)前夜常用苯巴比妥或地西泮使病人消除緊張情緒。次晨再服地西泮使產(chǎn)生短暫記憶缺失。注射阿片類鎮(zhèn)痛藥，以增強(qiáng)麻醉效果，注射阿托品以防止唾液及支氣管分泌所致的吸入性肺炎，并防止反射性心律失常。2．基礎(chǔ)麻醉（basalanesthesia）進(jìn)入手術(shù)室前給予大劑量催眠藥，如巴比妥類等，使達(dá)深睡狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行麻醉，可使藥量減少，麻醉平穩(wěn)。常用于小兒。3．誘導(dǎo)麻醉（inductionofanesthesia）應(yīng)用誘導(dǎo)期短的硫噴妥鈉或氧化亞氮，使迅速進(jìn)入外科麻醉期，避免誘導(dǎo)期的不良反應(yīng)，然后改用他藥維持麻醉。4．合用肌松藥在麻醉同時(shí)注射琥珀膽堿或筒箭毒堿類，以滿足手術(shù)時(shí)肌肉松弛的要求。5．低溫麻醉（hypothermalanesthesia）合用氯丙嗪使體溫在物理降溫時(shí)下降至較低水平（28～30℃6．控制性降壓（controlledhypotension）加用短時(shí)作用的