精神科病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及模板一、病歷書(shū)寫(xiě)核心原則客觀真實(shí)：記錄患者癥狀、病史需基于患者陳述、家屬補(bǔ)充及檢查結(jié)果，避免主觀臆斷；詳細(xì)完整：重點(diǎn)突出精神癥狀（感知、思維、情感、意志行為、認(rèn)知功能）的描述，明確病程演變；邏輯清晰：按“癥狀-病史-檢查-診斷”邏輯展開(kāi)，診斷需附癥狀學(xué)依據(jù)和鑒別診斷；規(guī)范術(shù)語(yǔ)：使用《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）》或《國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-11）》標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)；隱私保護(hù)：隱去患者敏感信息（如具體住址、工作單位），僅保留必要身份標(biāo)識(shí)。二、精神科病歷書(shū)寫(xiě)模板（一）一般情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容姓名性別□男□女年齡歲婚姻狀況□未婚□已婚□離異□喪偶職業(yè)文化程度□文盲□小學(xué)□初中□高中/中專(zhuān)□大專(zhuān)及以上籍貫現(xiàn)住址（精確到社區(qū)/村）聯(lián)系方式（患者/家屬電話）入院日期年月日時(shí)分記錄日期年月日時(shí)分病史陳述者□患者本人□家屬（關(guān)系：）□其他（說(shuō)明：）病史可靠程度□可靠□基本可靠□不可靠（注明原因）（二）主訴核心癥狀+病程（例：情緒低落、興趣減退3個(gè)月，伴睡眠障礙1周）；簡(jiǎn)潔明了，不超過(guò)20字，體現(xiàn)主要就診原因。（三）現(xiàn)病史起病情況：起病時(shí)間（精確到月/年）、起病形式（□急性起病＜2周□亞急性起病2周-3個(gè)月□慢性起病＞3個(gè)月）；誘發(fā)因素（如精神刺激、軀體疾病、藥物、無(wú)明顯誘因）；初始癥狀（如首次出現(xiàn)的情緒、思維或行為異常，例：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，對(duì)既往感興趣的釣魚(yú)活動(dòng)失去興趣）。癥狀演變：按時(shí)間順序描述癥狀發(fā)展過(guò)程，重點(diǎn)記錄：感知覺(jué)：是否存在幻覺(jué)（幻聽(tīng)/幻視/幻嗅等，注明內(nèi)容、頻率、與情緒的關(guān)系）；思維：思維形式（聯(lián)想速度、連貫性）、思維內(nèi)容（妄想：被害/關(guān)系/夸大等，注明內(nèi)容、堅(jiān)信程度）；情感：情緒基調(diào)（低落/高漲/焦慮/平淡）、穩(wěn)定性（是否易激惹、波動(dòng)幅度）、與環(huán)境的協(xié)調(diào)性；意志行為：活動(dòng)量（增多/減少）、怪異行為、沖動(dòng)/自殺/自傷傾向（如有，注明具體表現(xiàn)和頻率）；認(rèn)知功能：記憶力、注意力、定向力、自知力（是否承認(rèn)自己患病，是否愿意治療）。例：起病后情緒低落逐漸加重，近1個(gè)月出現(xiàn)早醒（比平時(shí)早醒2小時(shí)，醒后無(wú)法入睡），食欲下降（每日進(jìn)食約200g），體重較前減輕5kg；近1周出現(xiàn)自責(zé)自罪，認(rèn)為自己“一無(wú)是處”，曾于3天前試圖割腕自殺（被家屬及時(shí)發(fā)現(xiàn)），無(wú)幻覺(jué)、妄想癥狀，自知力缺乏，拒絕就醫(yī)，由家屬?gòu)?qiáng)制送入院。既往診治情況：本次起病后是否就診（醫(yī)院名稱、就診時(shí)間），診斷結(jié)果、治療方案（藥物名稱、劑量、療程）及療效；是否服用過(guò)精神類(lèi)藥物，有無(wú)藥物過(guò)敏史。目前精神狀態(tài)：入院時(shí)主要癥狀表現(xiàn)（如：意識(shí)清晰，情緒低落，接觸被動(dòng)，回答問(wèn)題遲緩，存在自殺觀念）。（四）既往史軀體疾病史：有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，注明診斷時(shí)間、治療情況及目前病情；手術(shù)外傷史：有無(wú)手術(shù)、外傷史，注明時(shí)間、原因及恢復(fù)情況；傳染病史：有無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，注明診治情況；藥物過(guò)敏史：明確有無(wú)藥物過(guò)敏（如有，注明藥物名稱及過(guò)敏表現(xiàn)）；預(yù)防接種史：按國(guó)家規(guī)定完成預(yù)防接種（或注明未接種原因）。（五）個(gè)人史出生發(fā)育史：足月順產(chǎn)/早產(chǎn)/剖腹產(chǎn)，出生體重，嬰幼兒期發(fā)育是否正常（如說(shuō)話、走路時(shí)間）；學(xué)習(xí)工作史：學(xué)習(xí)成績(jī)、工作表現(xiàn)，有無(wú)輟學(xué)、失業(yè)史，人際關(guān)系情況；婚姻生育史：結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，婚姻關(guān)系是否和諧；生育情況（子女?dāng)?shù)量、健康狀況）；生活習(xí)慣：飲食、睡眠、作息規(guī)律，有無(wú)吸煙、飲酒、藥物濫用史（如有，注明頻率、劑量）；人格特征：內(nèi)向/外向、開(kāi)朗/孤僻、敏感/穩(wěn)重，有無(wú)特殊嗜好或行為習(xí)慣；重大生活事件：既往是否經(jīng)歷重大精神創(chuàng)傷（如親人離世、離異、失業(yè)等），注明時(shí)間及對(duì)患者的影響。（六）家族史家族中精神疾病史：父母、兄弟姐妹、子女等一級(jí)親屬中有無(wú)精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等精神障礙患者（如有，注明疾病名稱、發(fā)病年齡、治療情況）；家族中軀體疾病史：有無(wú)遺傳性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、癲癇等）家族史；近親結(jié)婚史：父母是否為近親結(jié)婚（□是□否）。（七）精神檢查一般表現(xiàn)：意識(shí)狀態(tài)：□清晰□嗜睡□昏睡□昏迷□意識(shí)模糊；定向力：時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向（□完整□不完整，注明具體表現(xiàn)）；接觸情況：□主動(dòng)接觸□被動(dòng)接觸□拒絕接觸；儀表服飾：整潔/凌亂，是否符合身份及環(huán)境（例：夏季穿棉襖，儀表怪異）；合作程度：□合作□部分合作□不合作（注明原因）。感知覺(jué)：幻覺(jué)：□無(wú)□有（注明類(lèi)型：幻聽(tīng)/幻視/幻嗅/幻味/幻觸，內(nèi)容、頻率、持續(xù)時(shí)間，是否影響行為）；錯(cuò)覺(jué)：□無(wú)□有（注明內(nèi)容及誘發(fā)因素）；其他感知障礙（如感覺(jué)過(guò)敏/減退、體感異常）：□無(wú)□有（注明表現(xiàn)）。思維：思維形式：聯(lián)想速度（□正?！踹t緩□奔逸）、連貫性（□連貫□散漫□破裂）、邏輯性（□正?！醪±硇再樖觥踹壿嫷瑰e(cuò)）；思維內(nèi)容：妄想（□無(wú)□有，注明類(lèi)型：被害/關(guān)系/夸大/嫉妒/疑病等，內(nèi)容、堅(jiān)信程度、是否影響行為）；強(qiáng)迫觀念：□無(wú)□有（注明內(nèi)容、頻率、是否伴強(qiáng)迫行為）。情感：情緒基調(diào)：□情緒低落□情緒高漲□焦慮□恐懼□平淡□不穩(wěn)；情感反應(yīng)：與環(huán)境是否協(xié)調(diào)（□協(xié)調(diào)□不協(xié)調(diào)），與思維內(nèi)容是否一致（□一致□不一致）；其他情感障礙（如易激惹、病理性激情）：□無(wú)□有（注明表現(xiàn)）。意志行為：意志活動(dòng)：□正?！踉鰪?qiáng)□減退□缺乏（注明表現(xiàn)，如活動(dòng)增多/減少、生活懶散）；行為表現(xiàn)：□正?！豕之愋袨椤鯖_動(dòng)行為□自殺/自傷行為□木僵□蠟樣屈曲（注明具體表現(xiàn)）；本能活動(dòng)（飲食、睡眠、性功能）：□正?！醍惓＃ㄗ⒚骶唧w表現(xiàn)，如食欲亢進(jìn)/減退、失眠/嗜睡）。認(rèn)知功能：記憶力：近記憶/遠(yuǎn)記憶/瞬時(shí)記憶（□正?！鯗p退，注明具體表現(xiàn)，如忘記剛說(shuō)過(guò)的話）；注意力：□集中□渙散（注明表現(xiàn)，如易受外界干擾）；計(jì)算力：□正常□減退（例：100-7=？連續(xù)減7計(jì)算困難）；理解力、判斷力：□正?！鯗p退（注明表現(xiàn)，如無(wú)法理解簡(jiǎn)單指令）。自知力：□完整（承認(rèn)患病，愿意接受治療）；□部分完整（承認(rèn)有癥狀，但不認(rèn)為是疾病，或勉強(qiáng)接受治療）；□缺乏（否認(rèn)患病，拒絕治療）。（八）體格檢查一般檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，營(yíng)養(yǎng)狀況（□良好□中等□不良），發(fā)育情況（□正?！醍惓＃?；皮膚黏膜：有無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘢痕（尤其是自傷/自殺痕跡）；頭頸部：頭顱無(wú)畸形，頸部無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大；胸部：胸廓對(duì)稱，心肺聽(tīng)診無(wú)異常；腹部：平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清晰，顱神經(jīng)無(wú)異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（九）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、心肌酶、傳染病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等（注明檢查結(jié)果，如“血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，未見(jiàn)異?！保挥跋駥W(xué)檢查：頭顱CT/MRI（注明結(jié)果，如“頭顱CT未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變”）；精神心理測(cè)評(píng)：抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表（BPRS）等（注明量表名稱及評(píng)分結(jié)果，如“SDS評(píng)分65分，提示重度抑郁”）；其他檢查：腦電圖、心電圖等（注明結(jié)果）。（十）診斷初步診斷：按ICD-11或DSM-5標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)，注明疾病名稱及編碼（例：F32.2重度抑郁發(fā)作，伴自殺觀念）；診斷依據(jù)：癥狀學(xué)依據(jù)：列出支持診斷的核心癥狀（如“情緒低落、興趣減退、自責(zé)自罪、早醒，符合重度抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)”）；病程依據(jù)：符合疾病病程要求（如“癥狀持續(xù)3個(gè)月，符合抑郁發(fā)作病程標(biāo)準(zhǔn)”）；排除依據(jù)：排除軀體疾病、藥物濫用等所致精神障礙（如“頭顱CT未見(jiàn)器質(zhì)性病變，甲狀腺功能正常，排除軀體疾病所致抑郁”）；鑒別診斷：與軀體疾病所致精神障礙鑒別（如甲狀腺功能減退癥，已通過(guò)甲狀腺功能檢查排除）；與雙相情感障礙鑒別（無(wú)情緒高漲、活動(dòng)增多等躁狂發(fā)作史，排除雙相障礙）；與精神分裂癥鑒別（無(wú)幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀，排除精神分裂癥）。（十一）治療計(jì)劃藥物治療：推薦藥物（名稱、劑量、給藥途徑、頻次）：例“舍曲林片50mg口服每日1次，逐漸加量至100mg/日”；用藥注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、失眠、性功能障礙）；心理治療：治療方式（如認(rèn)知行為治療、支持性心理治療），頻率（如每周1次，每次45分鐘）；治療目標(biāo)（如改善負(fù)性認(rèn)知、緩解情緒低落、重建應(yīng)對(duì)方式）；物理治療（必要時(shí)）：如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、電抽搐治療（MECT），注明治療指征及頻次；康復(fù)治療：如社交技能訓(xùn)練、工娛治療，幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能；安全防護(hù)措施：加強(qiáng)病房安全管理，清除危險(xiǎn)物品（如刀具、繩索）；24小時(shí)監(jiān)護(hù)，防范自殺、自傷、沖動(dòng)行為；病情監(jiān)測(cè)：定期評(píng)估精神癥狀、藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（十二）簽名記錄醫(yī)師（簽名）上級(jí)醫(yī)師審閱（簽名）日期年月日三、書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)：入院病歷需在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次