脊柱牽引個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，45歲，辦公室職員，因“反復(fù)腰痛伴右下肢放射痛3個月，加重1周”于2025年10月15日入院?；颊唛L期從事伏案工作，每日久坐8-10小時，工作間隙活動較少。近3個月無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，勞累后加重，休息后可稍緩解，未予系統(tǒng)治療。1周前因彎腰搬取文件后癥狀突然加重，腰痛加劇并出現(xiàn)右下肢放射痛，疼痛沿右側(cè)臀部、大腿后側(cè)放射至小腿外側(cè)，伴右下肢麻木感，行走時疼痛明顯，行走距離約50米即需休息，夜間翻身困難，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥（L4-L5）”收入骨科病房。（二）病史采集1.現(xiàn)病史：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，位于腰背部正中及右側(cè)，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分4-5分，勞累后加重，休息后可緩解。1周前彎腰搬物后腰痛加劇，VAS評分升至7-8分，同時出現(xiàn)右下肢放射痛，沿右側(cè)臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放射至足背，伴右小腿外側(cè)及足背皮膚麻木感，行走時疼痛加重，行走距離約50米需停下休息，夜間因疼痛難以翻身，睡眠質(zhì)量差，每日睡眠時間約3-4小時。無發(fā)熱、盜汗，無大小便功能障礙。2.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱澾M(jìn)行。3.個人史：生于本地，無長期外地居住史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、毒物接觸史。已婚，育有1子，配偶及子女均健康。4.家族史：否認(rèn)家族遺傳性疾病史。（三）體格檢查1.一般情況：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，步入病房（需他人攙扶）。營養(yǎng)狀況良好，皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.脊柱專科檢查：（1）脊柱外觀：腰椎生理曲度變直，無側(cè)凸畸形。L4-L5棘突間及右側(cè)椎旁肌肉壓痛明顯，叩擊痛陽性，可誘發(fā)右下肢放射痛。（2）脊柱活動度：腰椎前屈30°（受限，正常約80°），后伸10°（受限，正常約30°），左側(cè)屈20°，右側(cè)屈15°（右側(cè)受限明顯），左右旋轉(zhuǎn)各20°（右側(cè)旋轉(zhuǎn)時疼痛加重）。（3）神經(jīng)功能檢查：右下肢直腿抬高試驗(yàn)陽性（30°時出現(xiàn)疼痛），加強(qiáng)試驗(yàn)陽性；左下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性。右側(cè)gu四頭肌肌力4級，脛前肌肌力4級，踇背伸肌肌力4級（左側(cè)均為5級）。右側(cè)小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退（左側(cè)正常）。右側(cè)膝反射、跟腱反射減弱（左側(cè)正常），病理反射未引出。3.其他系統(tǒng)檢查：心肺腹檢查未見明顯異常。（四）輔助檢查1.腰椎X線片（2025年10月15日）：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙變窄，椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，未見明顯骨折及脫位征象。2.腰椎CT（2025年10月15日）：L4-L5椎間盤向右側(cè)突出，突出物大小約0.8-×0.5-，壓迫右側(cè)神經(jīng)根，右側(cè)側(cè)隱窩狹窄。L3-L4、L5-S1椎間盤未見明顯突出征象。3.腰椎MRI（2025年10月16日）：L4-L5椎間盤T2WI信號減低，向右側(cè)突出，壓迫右側(cè)L5神經(jīng)根，神經(jīng)根水腫明顯。脊髓未見明顯異常信號。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均未見明顯異常；血沉、C反應(yīng)蛋白正常（排除感染及炎癥性疾病）。（五）評估總結(jié)患者診斷明確為“腰椎間盤突出癥（L4-L5，右側(cè)）”，主要問題包括：①急性腰痛伴右下肢放射痛（VAS7-8分），嚴(yán)重影響睡眠及活動；②腰椎活動度受限；③右下肢肌力及感覺減退；④患者對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，存在焦慮情緒；⑤長期久坐的工作習(xí)慣為疾病的危險因素。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，緩解患者腰痛及右下肢放射痛，改善腰椎活動功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者對疾病的認(rèn)知水平及自我護(hù)理能力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者早日回歸正常工作及生活。（二）具體護(hù)理目標(biāo)1.疼痛控制：入院1周內(nèi)，患者腰痛及右下肢放射痛VAS評分降至4分以下；出院前降至2分以下或完全緩解。2.脊柱功能：入院2周內(nèi)，腰椎前屈達(dá)到60°，后伸達(dá)到20°，左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)基本正常；出院前腰椎活動度恢復(fù)至正常范圍的80%以上。3.神經(jīng)功能：入院2周內(nèi)，右下肢肌力恢復(fù)至4+級，皮膚感覺減退范圍縮?。怀鲈呵坝蚁轮×謴?fù)至5級，感覺功能基本正常。4.認(rèn)知與心理：入院3天內(nèi)，患者掌握腰椎間盤突出癥的病因、治療方法及康復(fù)注意事項(xiàng)；出院前患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。5.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無壓瘡、下肢深靜脈血栓、牽引相關(guān)并發(fā)癥（如皮膚損傷、頭暈、惡心等）發(fā)生。（三）護(hù)理診斷與護(hù)理措施計劃1.急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及肌肉痙攣有關(guān)。護(hù)理措施計劃：①遵醫(yī)囑給予牽引治療，調(diào)整牽引參數(shù)（初始重量為體重的1/5-1/4，逐漸增加至1/3）；②指導(dǎo)患者采取舒適臥位（仰臥位時腰部墊薄枕，側(cè)臥位時腰部墊軟枕）；③遵醫(yī)囑使用非甾體類抗炎藥（如塞來昔布膠囊），觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④給予腰部及下肢肌肉按摩、熱敷（急性期過后），緩解肌肉痙攣；⑤評估疼痛變化，每日記錄VAS評分。2.軀體活動障礙：與疼痛、腰椎活動受限及神經(jīng)損傷有關(guān)。護(hù)理措施計劃：①協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，避免彎腰、久坐、久站等不良姿勢；②指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉（如五點(diǎn)支撐法、三點(diǎn)支撐法、小燕飛等），循序漸進(jìn)增加鍛煉強(qiáng)度及時間；③在牽引治療前后協(xié)助患者進(jìn)行腰椎活動度訓(xùn)練；④評估患者軀體活動能力，每周記錄腰椎活動度及下肢肌力變化。3.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與牽引帶壓迫皮膚、長期臥床有關(guān)。護(hù)理措施計劃：①牽引前檢查牽引部位皮膚狀況，在牽引帶與皮膚之間墊軟布，避免過緊；②牽引過程中定時巡視，觀察皮膚顏色、溫度及有無壓痛；③指導(dǎo)患者定時翻身（每2小時一次），按摩骨隆突部位；④保持床鋪清潔、干燥、平整，避免摩擦皮膚。4.知識缺乏：與對疾病認(rèn)知不足、缺乏康復(fù)知識有關(guān)。護(hù)理措施計劃：①向患者及家屬講解腰椎間盤突出癥的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后；②發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊，指導(dǎo)患者正確的坐姿、站姿、睡姿及搬物姿勢；③講解牽引治療的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；④定期進(jìn)行健康宣教，解答患者疑問。5.焦慮：與疼痛困擾、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。護(hù)理措施計劃：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者主訴，給予心理支持；②向患者介紹成功治療案例，增強(qiáng)患者治療信心；③指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松等），緩解焦慮情緒；④評估患者焦慮程度，必要時請心理醫(yī)生會診。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（10月15日-10月17日）1.疼痛管理：患者入院時VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次。協(xié)助患者取仰臥位，腰部墊薄枕（高度約5-），右側(cè)下肢墊軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，減輕神經(jīng)根壓迫。給予腰部冷敷（急性期48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，緩解疼痛及炎癥反應(yīng)。10月16日患者VAS評分降至6分，改為腰部熱敷，每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。2.牽引前準(zhǔn)備：向患者及家屬詳細(xì)講解腰椎牽引的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如頭暈、惡心、皮膚壓迫等），取得患者配合。檢查牽引設(shè)備（電動腰椎牽引床）性能完好，準(zhǔn)備好牽引帶、軟布等用物。評估患者生命體征及皮膚狀況，無牽引禁忌證（如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腰椎腫瘤、結(jié)核等）。3.健康宣教：發(fā)放腰椎間盤突出癥康復(fù)指導(dǎo)手冊，向患者講解疾病相關(guān)知識，指導(dǎo)患者避免彎腰搬物、久坐（每坐30分鐘起身活動5分鐘）、久站等不良姿勢，選擇硬度適中的床墊。示范正確的翻身方法（軸線翻身），避免腰部扭曲。4.心理護(hù)理：患者因疼痛及擔(dān)心治療效果出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）為55分（中度焦慮）。護(hù)士耐心傾聽患者主訴，向患者介紹科室醫(yī)生的技術(shù)水平及成功治療案例，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2次。（二）牽引治療期間護(hù)理（10月18日-10月29日）1.牽引參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患者體重（65kg），初始牽引重量設(shè)置為13kg（體重的1/5），牽引時間20分鐘，每日1次。牽引角度為腰椎前屈10°（根據(jù)患者舒適度調(diào)整）。2.牽引過程護(hù)理：①牽引前協(xié)助患者排空大小便，取仰臥位，將牽引帶固定于胸部及骨盆部，牽引帶與皮膚之間墊軟布，松緊度以能伸入1-2指為宜。②啟動牽引設(shè)備后，密切觀察患者反應(yīng)，詢問患者有無頭暈、惡心、腰背部及下肢疼痛加重等不適。如出現(xiàn)不適，立即停止?fàn)恳{(diào)整牽引參數(shù)或暫停牽引。③牽引過程中保持患者體位正確，避免身體移位。④牽引結(jié)束后，緩慢降低牽引重量，待牽引帶放松后再協(xié)助患者緩慢起身，避免突然改變體位引起頭暈。3.牽引效果評估與參數(shù)調(diào)整：10月20日（牽引3次后），患者VAS評分降至5分，腰椎前屈達(dá)到40°，后伸達(dá)到15°，無牽引不良反應(yīng)。將牽引重量增加至17kg（體重的1/4），牽引時間不變。10月23日（牽引6次后），患者VAS評分降至4分，腰椎前屈達(dá)到50°，后伸達(dá)到18°，右下肢肌力恢復(fù)至4+級，感覺減退范圍縮小。將牽引重量增加至22kg（體重的1/3），牽引時間延長至25分鐘。10月26日（牽引9次后），患者VAS評分降至3分，腰椎前屈達(dá)到55°，后伸達(dá)到20°，右下肢肌力接近5級。維持牽引參數(shù)至牽引療程結(jié)束（共12次）。4.皮膚護(hù)理：每次牽引前后檢查牽引部位（胸部、骨盆部）皮膚狀況，觀察有無紅腫、壓痛、破損等。每日用溫水清潔牽引部位皮膚，保持皮膚清潔干燥。患者牽引期間皮膚無紅腫、破損等情況發(fā)生。5.功能鍛煉指導(dǎo)：在牽引治療間隙及牽引結(jié)束后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉：①五點(diǎn)支撐法：仰臥位，雙腿屈膝，雙足、雙肘及頭部著地，抬起骨盆，使腰部離開床面，保持3-5秒后放下，每次10-15組，每日2次。②直腿抬高訓(xùn)練：仰臥位，雙腿伸直，交替抬高下肢，抬高角度逐漸增加至60°，每次每條腿10-15次，每日2次。③腰背肌放松訓(xùn)練：站立位，雙手叉腰，緩慢左右旋轉(zhuǎn)腰部，每次10-15圈，每日2次。鍛煉過程中注意觀察患者反應(yīng)，避免過度勞累。（三）牽引后康復(fù)護(hù)理（10月30日-11月4日）1.疼痛與功能評估：牽引療程結(jié)束后，患者腰痛及右下肢放射痛VAS評分降至2分，腰椎前屈達(dá)到70°，后伸達(dá)到25°，左右側(cè)屈各25°，左右旋轉(zhuǎn)各30°。右下肢肌力恢復(fù)至5級，小腿外側(cè)及足背皮膚感覺基本正常。直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)60°陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。2.強(qiáng)化功能鍛煉：增加腰背肌鍛煉強(qiáng)度，在五點(diǎn)支撐法基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行三點(diǎn)支撐法（仰臥位，雙腿屈膝，雙足及頭部著地，抬起骨盆）和小燕飛（俯臥位，雙臂后伸，雙腿伸直抬起，使身體呈反弓形），每次各10組，每日2次。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練（如平板支撐），每次保持30秒，逐漸增加至1分鐘，每次5-8組，每日2次。3.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確的坐姿（坐時保持腰部挺直，使用靠墊支撐腰部）、站姿（站立時挺胸收腹，避免含胸駝背）及行走姿勢（步伐適中，避免過快或過慢）。指導(dǎo)患者進(jìn)行日?；顒訒r，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，盡量避免腰部過度用力。告知患者出院后避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳躍、搬重物等），選擇散步、游泳等低強(qiáng)度運(yùn)動方式。4.心理狀態(tài)評估：患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至40分（輕度焦慮），對治療效果滿意，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理1.壓瘡預(yù)防：指導(dǎo)患者每2小時軸線翻身一次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推。保持床鋪清潔、干燥、平整，定期更換床單被套。每日按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突部位，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。住院期間患者未發(fā)生壓瘡。2.下肢深靜脈血栓預(yù)防：鼓勵患者在臥床期間進(jìn)行踝泵運(yùn)動（踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)），每次10-15分鐘，每日3次。協(xié)助患者進(jìn)行下肢肌肉按摩，每日2次，每次15-20分鐘?；颊呦麓不顒訒r穿醫(yī)用彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流。住院期間患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。3.牽引相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防：牽引過程中密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，如出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白等癥狀，立即停止?fàn)恳?，讓患者平臥休息，給予吸氧等對癥處理。牽引帶固定松緊適宜，避免過緊壓迫皮膚或過松影響牽引效果。住院期間患者未發(fā)生牽引相關(guān)并發(fā)癥。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化疼痛管理：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，及時調(diào)整疼痛干預(yù)措施（急性期冷敷、緩解期熱敷、藥物治療結(jié)合物理治療），有效控制了患者的疼痛癥狀。牽引參數(shù)根據(jù)患者體重、牽引效果及耐受度逐步調(diào)整，既保證了牽引療效，又提高了患者的舒適度。2.系統(tǒng)化康復(fù)指導(dǎo)：從入院初期的健康宣教到牽引期間的功能鍛煉，再到牽引后的強(qiáng)化訓(xùn)練，形成了系統(tǒng)化的康復(fù)指導(dǎo)體系。根據(jù)患者的康復(fù)x，及時調(diào)整鍛煉內(nèi)容及強(qiáng)度，促進(jìn)了患者脊柱功能及神經(jīng)功能的恢復(fù)。3.全面的心理護(hù)理：針對患者的焦慮情緒，采取了傾聽、支持、成功案例分享及放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.功能鍛煉依從性監(jiān)測不足：在護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)患者在無人x時，功能鍛煉的次數(shù)及強(qiáng)度可能未達(dá)到要求，影響了康復(fù)x。雖然給予了詳細(xì)的鍛煉指導(dǎo)，但缺乏有效的依從性監(jiān)測措施。2.出院后延續(xù)性護(hù)理欠缺：患者出院后需要長期堅(jiān)持康復(fù)鍛煉及注意日常生活姿勢，但目前缺乏完善的出院后延續(xù)性護(hù)理方案，如定期隨訪、家庭康復(fù)