肩胛骨骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）一般情況患者男性，45歲，于2025年10月15日因“高處墜落致右肩部疼痛、活動受限4小時”急診入院?；颊咦允霎斎丈衔缭诠さ刈鳂I(yè)時，從3米高腳手架墜落，右側(cè)肩部先著地，當即感右肩劇烈疼痛，無法活動，伴*局部腫脹，無頭暈、頭痛，無胸悶、氣促，無四肢麻木、無力。由工友緊急送至我院急診，行右肩部X線檢查提示“右肩胛骨粉碎性骨折”，為進一步治療收入骨科病房。患者既往有高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約250ml啤酒。家族史無特殊。（二）?？圃u估入院時專科查體：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。右肩部明顯腫脹，較左側(cè)增寬，肩峰下壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?，肩關(guān)節(jié)主動及被動活動均受限。具體活動度：前屈0°（正常0°-180°），后伸0°（正常0°-60°），外展0°（正常0°-180°），內(nèi)收0°（正常0°-45°），內(nèi)外旋均無法完成。肩峰至橈骨莖突長度：右側(cè)32-，左側(cè)34-，右側(cè)較左側(cè)短縮2-。右手感覺、血運良好，橈動脈搏動可觸及，手指活動正常。（三）輔助檢查1.X線檢查：2025年10月15日急診右肩部正側(cè)位片示：右肩胛骨體部及頸部可見多條骨折線，骨折塊移位明顯，肩胛盂形態(tài)尚可，肩關(guān)節(jié)間隙正常。2.CT檢查：2025年10月15日急診右肩部CT平掃+三維重建示：右肩胛骨粉碎性骨折，累及體部、頸部及肩胛岡，骨折塊分離移位，最大移位距離約1.5-，肩胛下角骨折塊旋轉(zhuǎn)移位，未見明顯血管、神經(jīng)受壓征象。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理問題：急性疼痛，與肩胛骨骨折及軟組織損傷有關(guān)。護理目標：患者術(shù)前疼痛評分控制在3分以下（數(shù)字評分法，NRS）。護理措施：①評估患者疼痛程度，每4小時使用NRS評分法評估1次并記錄；②協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫右肩部，可在患肢下墊軟枕抬高，促進靜脈回流，減輕腫脹；③遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；④指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。2.護理問題：焦慮，與擔心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。護理目標：患者術(shù)前焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理。護理措施：①主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者講解肩胛骨骨折的治療方案、手術(shù)方法及成功案例；②介紹手術(shù)醫(yī)生及護士的專業(yè)水平，增強患者信任感；③指導(dǎo)患者與同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者交流，獲取經(jīng)驗；④鼓勵家屬給予心理支持，緩解患者緊張情緒。3.護理問題：有皮膚完整性受損的風險，與*局部腫脹、長期臥床有關(guān)。護理目標：術(shù)前患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。護理措施：①保持床單位整潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推，保護骨隆突處；②評估患者皮膚狀況，尤其是肩胛部、骶尾部等部位，每日檢查2次；③指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。4.護理問題：知識缺乏，與對疾病治療及術(shù)前準備不了解有關(guān)。護理目標：患者及家屬能掌握術(shù)前準備內(nèi)容及注意事項。護理措施：①向患者及家屬講解術(shù)前各項檢查的目的、方法；②指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時的重要性；③告知患者術(shù)前皮膚準備（備皮范圍：右肩部及腋下）、藥物過敏試驗等準備工作；④指導(dǎo)患者術(shù)前進行深呼吸、有效咳嗽訓練，預(yù)防術(shù)后肺部感染。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理問題：潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺栓塞等。護理目標：患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理。護理措施：①密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后6小時內(nèi)每1小時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫1次，平穩(wěn)后改為每4小時1次；②觀察手術(shù)切口敷料有無滲血、滲液，若滲血較多及時報告醫(yī)生更換敷料；③遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染，觀察患者體溫變化及切口有無紅腫、熱痛；④指導(dǎo)患者早期進行踝泵運動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。2.護理問題：疼痛，與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。護理目標：患者術(shù)后疼痛評分控制在4分以下。護理措施：①術(shù)后每2小時評估疼痛程度1次，按需使用鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯注射液50mgivq12h；②保持病房安靜、舒適，減少不良刺激；③協(xié)助患者采取舒適體位，患肢用三角巾懸吊于胸前，避免過度活動。3.護理問題：肢體活動障礙，與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及固定有關(guān)。護理目標：患者術(shù)后能按計劃進行功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸改善。護理措施：①術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行手指屈伸、握拳運動，每次10-15分鐘，每日3-4次；②術(shù)后第1天開始進行肘關(guān)節(jié)屈伸運動，每次10分鐘，每日3次；③術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進行肩部被動前屈、后伸運動，由護士協(xié)助完成，活動度逐漸增加，避免過度用力。4.護理問題：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、食欲下降有關(guān)。護理目標：患者術(shù)后營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定，血紅蛋白維持在正常范圍。護理措施：①評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜、水果等；②鼓勵患者少量多餐，必要時遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)補充劑；③監(jiān)測患者血常規(guī)、白蛋白等營養(yǎng)指標變化。（三）出院前護理計劃與目標1.護理問題：知識缺乏，與對出院后康復(fù)鍛煉及注意事項不了解有關(guān)。護理目標：患者及家屬能掌握出院后康復(fù)鍛煉方法及注意事項。護理措施：①詳細講解出院后康復(fù)鍛煉計劃，包括肩部主動活動、力量訓練的方法及頻次；②告知患者出院后避免提重物、劇烈運動，保護患肢；③指導(dǎo)患者傷口護理方法，如保持傷口清潔干燥，避免沾水，觀察傷口愈合情況；④告知患者定期復(fù)查時間（術(shù)后1個月、3個月、6個月）及復(fù)查項目。2.護理問題：潛在并發(fā)癥：骨折愈合不良、肩關(guān)節(jié)僵硬等。護理目標：患者出院后能正確執(zhí)行康復(fù)計劃，減少并發(fā)癥發(fā)生。護理措施：①強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，避免因疼痛而放棄鍛煉；②指導(dǎo)患者自我監(jiān)測患肢情況，如出現(xiàn)疼痛加劇、腫脹明顯、活動受限加重等異常及時就診；③告知患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用藥物，不可自行停藥或調(diào)整劑量。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程與干預(yù)患者于2025年10月15日14：00入院，入院后立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。評估疼痛評分NRS7分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛評分降至4分。協(xié)助患者取半坐臥位，右肩部墊軟枕抬高，減輕腫脹。向患者及家屬進行入院宣教，介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度及主管醫(yī)生、護士。10月16日，患者主訴仍有右肩部疼痛，NRS評分3-4分，情緒略顯焦慮，擔心手術(shù)風險。護士主動與患者溝通，詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻，患者焦慮情緒逐漸緩解。當日完成各項術(shù)前檢查，實驗室檢查結(jié)果回報均在正常范圍，CT三維重建進一步明確骨折類型及移位情況。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓練，每次10分鐘，每日3次，患者能正確掌握。10月17日，術(shù)前1天，遵醫(yī)囑進行皮膚準備，備皮范圍為右肩部及腋下，備皮后用溫水清潔皮膚。告知患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，于當晚22：00后禁食，次日4：00后禁飲。給予術(shù)前心理疏導(dǎo)，患者情緒穩(wěn)定，能主動配合術(shù)前準備。晚夜班護士再次評估患者生命體征及疼痛情況，血壓130/80mmHg，疼痛評分NRS2分，患者睡眠良好。（二）術(shù)后護理過程與干預(yù)患者于2025年10月18日8：00在全身麻醉下行“右肩胛骨骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時2.5小時，于10：30返回病房。術(shù)后給予心電監(jiān)護，吸氧3L/min，監(jiān)測生命體征：體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓140/88mmHg。手術(shù)切口敷料整潔，無滲血、滲液，患肢用三角巾懸吊于胸前，末梢血運良好，右手感覺、活動正常。術(shù)后6小時內(nèi)每1小時測量生命體征1次，血壓維持在130-145/80-90mmHg，脈搏85-95次/分，呼吸19-22次/分，體溫正常。術(shù)后2小時患者主訴傷口疼痛，NRS評分5分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈注射，30分鐘后疼痛評分降至3分。指導(dǎo)患者進行手指屈伸、握拳運動，每次10分鐘，每日3次，患者能積極配合。10月19日，術(shù)后第1天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.7℃，血壓135/85mmHg。傷口敷料仍整潔，無滲血、滲液。指導(dǎo)患者進行肘關(guān)節(jié)屈伸運動，每次10分鐘，每日3次，患者肘關(guān)節(jié)活動度良好。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注q12h預(yù)防感染，輸注過程順利，無不良反應(yīng)?；颊呤秤杂邢陆?，給予清淡易消化的流質(zhì)飲食，如小米粥、菜湯等，鼓勵患者少量多餐。10月20日，術(shù)后第2天，患者傷口疼痛評分NRS2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。協(xié)助患者更換體位時，注意保護患肢，避免過度牽拉。指導(dǎo)患者進行肩部被動前屈運動，由護士一手托住患者肘部，另一手固定肩部，緩慢將患肢前屈至30°，停留5秒后緩慢放回原位，每次10分鐘，每日2次?；颊邿o明顯不適，配合良好。10月21日，術(shù)后第3天，傷口換藥時見切口愈合良好，無紅腫、滲液，縫線在位。指導(dǎo)患者進行肩部被動后伸運動，活動度逐漸增加至20°，同時繼續(xù)加強肘關(guān)節(jié)及手指功能鍛煉?；颊唢嬍持饾u恢復(fù)正常，能進食高蛋白、高維生素食物。監(jiān)測血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.5×10?/L，中性粒細胞比例65%，恢復(fù)正常。10月22日-10月25日，術(shù)后第4天至第7天，患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，傷口愈合良好，疼痛基本緩解。逐漸增加肩部被動活動度，前屈達60°，后伸達30°，外展達20°。指導(dǎo)患者進行主動肩部前屈、后伸運動，患者能自行完成簡單的肩部活動。期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，患者情緒良好，積極參與康復(fù)鍛煉。（三）出院前護理過程與干預(yù)2025年10月26日，患者術(shù)后第8天，傷口愈合良好，已拆線，患肢肩關(guān)節(jié)活動度：前屈70°，后伸40°，外展30°，內(nèi)收15°，手指、肘關(guān)節(jié)活動正常?；颊呒凹覍僖蟪鲈海o士為其進行出院指導(dǎo)。詳細講解出院后康復(fù)鍛煉計劃：①術(shù)后1-2周：繼續(xù)進行手指、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，肩部主動前屈、后伸運動，每次15-20分鐘，每日3次，活動度逐漸增加至前屈90°，后伸50°；②術(shù)后2-4周：增加肩部外展、內(nèi)收運動，外展逐漸達60°，內(nèi)收達30°，可進行鐘擺運動，每次10分鐘，每日2次；③術(shù)后4-8周：加強肩部力量訓練，如用啞鈴（重量從0.5kg開始）進行肩部前屈、外展訓練，每次15分鐘，每日2次；④術(shù)后8-12周：逐漸恢復(fù)日常活動，但避免提重物、劇烈運動。告知患者出院后注意事項：①保持傷口清潔干燥，避免沾水，若出現(xiàn)傷口紅腫、滲液、疼痛加劇等異常及時就診；②繼續(xù)佩戴三角巾懸吊患肢2周，2周后可取下三角巾進行日常活動；③飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含蛋白質(zhì)、鈣及維生素的食物，促進骨折愈合；④遵醫(yī)囑繼續(xù)口服碳酸鈣D3片0.6gpoqd，促進骨愈合；⑤定期復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。為患者及家屬演示康復(fù)鍛煉動作，確保其能正確掌握?；颊呒凹覍俦硎纠斫獠⒛軓?fù)述出院指導(dǎo)內(nèi)容，對護理工作表示滿意。當日辦理出院手續(xù)，患者自行步行出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個性化：針對患者術(shù)前術(shù)后不同的疼痛程度，采用NRS評分法動態(tài)評估，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，從口服非甾體類抗炎藥到靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時結(jié)合放松療法，轉(zhuǎn)移患者注意力，增強了鎮(zhèn)痛效果。2.康復(fù)鍛煉系統(tǒng)化：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段，制定了循序漸進的康復(fù)鍛煉計劃，從術(shù)后早期的手指、肘關(guān)節(jié)活動，到中期的肩部被動活動，再到后期的肩部主動活動及力量訓練，每個階段都有明確的目標和具體的操作方法。護士親自示范指導(dǎo)，確?；颊吣苷_掌握，促進了患肢功能的恢復(fù)。3.心理護理全程化：從患者入院到出院，全程關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者術(shù)前的焦慮情緒，通過溝通、講解、案例分享等方式進行心理疏導(dǎo)；術(shù)后及時告知患者手術(shù)效果，鼓勵患者積極參與康復(fù)鍛煉，增強了患者的信心，促進了患者的身心康復(fù)。（二）護理不足1.術(shù)后早期疼痛評估頻次不足：術(shù)后6小時內(nèi)雖然每1小時評估疼痛1次，但在患者疼痛評分較高時，未能縮短評估間隔時間，可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用不及時，影響患者舒適度。2.健康宣教形式單一：在進行健康宣教時，主要以口頭講解和示范為主，缺乏圖文并茂的宣教資料，對于部分理解能力較差的患者，可能難以完全掌握康復(fù)鍛煉方法及注意事項。3.對患者吸煙史的干預(yù)不夠：患者有20年吸煙史，吸煙可能影響骨折愈合，但在護理過程中，僅告知患者吸煙的危害，未制定具體的戒煙計劃和干預(yù)措施，患者出院時仍未戒煙。（三）改進措施1.優(yōu)化疼痛評估流程：對于術(shù)后疼痛評分≥4分的患者，將疼痛評估間隔時間縮短至30分鐘1次，直至疼痛評分降至3分以下，確保鎮(zhèn)痛藥物能及時使用，有效控制疼痛。同時，建立疼痛評估記錄單，詳細記錄疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及效果。2.豐富健康宣教形式：制作圖文并茂的康復(fù)鍛煉手冊和