冠狀動脈搭橋手術(shù)臨床實踐指南（2024版）——基于循證醫(yī)學與臨床經(jīng)驗的綜合指導一、概述冠狀動脈旁路移植術(shù)（CoronaryArteryBypassGrafting，CABG）是治療復雜冠心病的核心術(shù)式，通過移植自身血管（如乳內(nèi)動脈、橈動脈、大隱靜脈等）繞過狹窄/閉塞的冠狀動脈段，重建心肌血運。自1960年代首次應用以來，CABG的技術(shù)、圍手術(shù)期管理及長期預后均取得顯著進展，與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）形成“互補而非替代”的血運重建策略——對于多支血管病變、左主干病變、合并缺血性心肌病等復雜情況，CABG的遠期生存獲益及血運重建完整性更具優(yōu)勢。二、術(shù)前評估：精準篩選與風險分層（一）臨床評估需詳細采集病史（心絞痛類型、心梗史、心衰癥狀、合并癥及既往心血管手術(shù)史），體格檢查重點關(guān)注心臟雜音（瓣膜病變）、外周血管搏動（橋血管供體條件）、肺部啰音（心功能狀態(tài)）。（二）影像學評估冠狀動脈造影：明確病變部位、狹窄程度及鈣化情況，結(jié)合SYNTAX評分判斷病變復雜程度（評分≥33分提示CABG更優(yōu)）。心臟超聲（TTE）：評估左室射血分數(shù)（LVEF）、室壁運動及瓣膜功能（如LVEF＜30%或合并嚴重瓣膜病，需考慮同期瓣膜手術(shù)）。冠脈CT血管成像（CCTA）：輔助評估橋血管供體（如乳內(nèi)動脈、橈動脈）的解剖及鈣化情況，對無法耐受造影的患者有替代價值。（三）風險評估推薦采用EuroSCOREII或STS評分量化手術(shù)風險（涵蓋年齡、心功能、合并癥、冠脈病變復雜程度等），例如EuroSCOREII＞6分提示“中高危”，需充分溝通風險獲益比。（四）合并癥優(yōu)化糖尿病：術(shù)前將HbA1c控制在7%~8%，優(yōu)先選擇胰島素控制血糖。慢性腎?。篹GFR＜60ml/min/1.73m2時，調(diào)整抗凝藥物（如改用普通肝素），警惕造影劑腎?。ㄐg(shù)前水化、選用等滲造影劑）。肺部疾?。盒g(shù)前2周戒煙，行肺功能檢查（FEV1/FVC＜0.7提示通氣障礙），予呼吸訓練（如吹氣球、腹式呼吸）改善儲備。三、手術(shù)適應癥與禁忌癥（一）絕對適應癥1.藥物治療無法控制的頑固性心絞痛（CCSⅢ~Ⅳ級），且冠脈病變適合搭橋（如多支彌漫性狹窄、左主干狹窄＞50%）。2.急性心梗合并心源性休克或機械并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂），需緊急血運重建且PCI無法實現(xiàn)完全血運重建。3.冠心病合并缺血性心肌?。↙VEF＜35%），需同期行室壁瘤切除或左室成形術(shù)。（二）相對適應癥1.糖尿病合并多支血管病變（尤其是前降支近段病變），CABG遠期橋血管通暢率優(yōu)于PCI。2.冠脈病變合并嚴重鈣化或彌漫性小血管病變，PCI器械難以通過或效果不佳。3.既往PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄（尤其是多支支架再狹窄），且解剖適合搭橋。（三）禁忌癥1.終末期臟器功能衰竭（如未透析的尿毒癥、Child-PughC級肝硬化、依賴呼吸機的呼吸衰竭）。2.冠脈病變“不適合搭橋”：如靶血管直徑＜1.5mm、彌漫性鈣化無法吻合，或橋血管供體（乳內(nèi)動脈、橈動脈等）嚴重病變。3.預期壽命＜1年的非心血管疾病（如惡性腫瘤終末期、嚴重感染未控制）。四、手術(shù)方式選擇：個體化與技術(shù)優(yōu)化（一）體外循環(huán)（ONCAB）vs.非體外循環(huán)（OPCAB）ONCAB：適用于合并室壁瘤、瓣膜病需同期手術(shù)，或冠脈病變復雜（如回旋支遠端、右冠脈后降支）難以在跳動心臟上吻合的患者。優(yōu)勢是術(shù)野清晰、吻合精確；缺點是體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥（如腦損傷、腎損傷）風險略高。OPCAB：適用于高齡、合并慢性腎病或腦血管疾病的患者，可減少體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥。但對術(shù)者技術(shù)要求高（需熟練使用心臟固定器），且復雜病變的完全血運重建率略低于ONCAB。（二）微創(chuàng)CABG小切口CABG：經(jīng)左前胸第4肋間切口（長約8~10cm），游離乳內(nèi)動脈并吻合前降支，適用于單支前降支病變或“雜交手術(shù)”（PCI處理其他血管+小切口CABG處理前降支）。機器人輔助CABG：通過機械臂完成血管吻合，創(chuàng)傷更小，但設(shè)備依賴度高、學習曲線長，目前主要用于選擇性單支或雙支病變。（三）橋血管選擇策略動脈橋：優(yōu)先選擇左乳內(nèi)動脈（LIMA）吻合前降支（10年通暢率＞90%）；橈動脈（RA）可作為第二、第三支動脈橋（需術(shù)前評估Allen試驗）；胃網(wǎng)膜右動脈（GRA）較少使用，適用于無法獲取LIMA或RA的患者。靜脈橋：大隱靜脈（SV）是最常用的靜脈橋（10年通暢率約50%），適用于遠端小血管吻合或作為動脈橋的補充，術(shù)后需強化抗栓治療。五、圍手術(shù)期管理：從術(shù)前優(yōu)化到術(shù)后康復（一）術(shù)前管理藥物調(diào)整：停服華法林（換用低分子肝素過渡），阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物可延續(xù)至術(shù)前24小時（高出血風險者除外）；他汀類藥物（如阿托伐他汀20mg/d）需長期維持，降低圍手術(shù)期心梗風險。營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良（血清白蛋白＜35g/L）或高齡患者，術(shù)前5~7天予腸內(nèi)營養(yǎng)（如富含精氨酸、ω-3脂肪酸的制劑），改善免疫功能。（二）術(shù)中管理麻醉策略：采用“淺低溫（32~34℃）體外循環(huán)”或“常溫OPCAB”，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，避免心肌缺血（心電圖ST段抬高＞0.2mV需調(diào)整循環(huán)參數(shù)）。橋血管吻合質(zhì)量：使用“流量測定儀”評估橋血管血流量（LIMA吻合后流量≥50ml/min，SV≥80ml/min提示吻合良好）；吻合口避免過度牽拉或扭曲。（三）術(shù)后管理ICU階段（0~72小時）：血流動力學：維持中心靜脈壓（CVP）8~12cmH?O，LVEF＜40%者予正性肌力藥物（如米力農(nóng)）；呼吸機管理：采用“肺保護性通氣”（潮氣量6~8ml/kg），PaO?維持在80~100mmHg，盡早（術(shù)后6~12小時）評估拔管指征；并發(fā)癥監(jiān)測：每小時記錄胸腔引流（＞400ml/8h提示活動性出血，需床旁超聲或開胸探查）；監(jiān)測肌酐（術(shù)后48小時肌酐升高＞26.5μmol/L提示急性腎損傷）。病房階段（72小時~出院）：抗栓策略：術(shù)后6小時啟動阿司匹林（100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板（DAPT），持續(xù)12個月；若使用靜脈橋，可加用利伐沙班（2.5mgbid）降低橋血管閉塞風險（需權(quán)衡出血風險）；血糖控制：采用“胰島素泵”或“基礎(chǔ)+餐時胰島素”，將空腹血糖控制在7~9mmol/L，餐后2小時＜11mmol/L；早期活動：術(shù)后24小時坐起，48小時床邊站立，72小時逐步行走（需心電監(jiān)護，避免心率＞110次/分或血壓波動＞20mmHg）。六、術(shù)后康復與長期隨訪（一）心臟康復計劃運動訓練：出院后2周內(nèi)進行“低強度有氧運動”（如慢走、太極拳），3個月后過渡至“中等強度訓練”（如快走、游泳，每周150分鐘），避免競技性運動。心理支持：約30%患者術(shù)后出現(xiàn)焦慮/抑郁，需聯(lián)合心理科評估，必要時予舍曲林（50mg/d）等藥物干預。營養(yǎng)指導：采用“地中海飲食”（增加魚類、堅果、橄欖油攝入，減少紅肉及反式脂肪酸），控制BMI在20~25kg/m2。（二）長期隨訪癥狀評估：每3個月隨訪一次，記錄心絞痛復發(fā)（CCS分級）、呼吸困難（NYHA分級），若癥狀加重需復查CCTA或冠脈造影。影像學監(jiān)測：術(shù)后1年、3年、5年復查CCTA，評估橋血管通暢率（LIMA通暢率＞90%，SV通暢率約60%~70%）；若懷疑橋血管閉塞，可行冠脈造影確診。合并癥管理：每6個月檢測血脂（LDL-C目標＜1.8mmol/L）、血糖（HbA1c＜7%）、腎功能（eGFR），調(diào)整藥物方案（如加用SGLT2抑制劑改善心腎預后）。七、特殊人群處理：個體化策略（一）老年患者（≥75歲）術(shù)前評估“衰弱綜合征”（如步速＜0.8m/s、握力下降），優(yōu)先選擇OPCAB或微創(chuàng)CABG，減少體外循環(huán)損傷；術(shù)后縮短DAPT時長（6個月），改用阿司匹林單藥，降低出血風險；康復計劃需“個體化”，避免過度運動，重點改善日常生活能力（如穿衣、進食）。（二）糖尿病患者橋血管優(yōu)先選擇LIMA+RA組合，減少靜脈橋閉塞風險；圍手術(shù)期采用“胰島素強化治療”，避免血糖波動（血糖＞10mmol/L或＜3.9mmol/L均增加感染風險）；長期使用SGLT2抑制劑（如恩格列凈10mg/d）或GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽1.8mg/d），降低心血管事件復發(fā)率。（三）再次CABG患者術(shù)前CTA評估原橋血管（尤其是LIMA）的通暢情況，優(yōu)先選擇“新的動脈橋”（如對側(cè)RA、GRA）；手術(shù)方式傾向于“OPCAB+微創(chuàng)切口”，減少粘連分離導致的出血風險；術(shù)后DAPT延長至18個月，聯(lián)合利伐沙班（2.5mgbid），強化抗栓。八、質(zhì)量控制與并發(fā)癥防治（一）核心質(zhì)量指標手術(shù)死亡率：＜3%（低?；颊撸?%，高?；颊撸?%）；橋血管通暢率：術(shù)后1年LIMA通暢率＞95%，SV通暢率＞85%；主要并發(fā)癥發(fā)生率：卒中＜2%、急性腎損傷＜5%、深部胸骨感染＜2%。（二）并發(fā)癥防治要點出血：術(shù)中采用“生物蛋白膠”封閉胸骨骨髓腔，術(shù)后監(jiān)測引流（＞100ml/h持續(xù)3小時需開胸探查）；感染：術(shù)前1小時予頭孢唑林（2g）預防感染，術(shù)后48小時停藥；若出現(xiàn)胸骨紅腫、滲液，需行超聲或CT排查“縱隔炎”，予萬古霉素+哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合治療；橋血管閉塞：術(shù)后1個月內(nèi)避免“脫水”（如腹瀉、過度利尿），維持血容量充足；長期控制LDL-C＜1.8mmol/L，DAPT至少12個月；神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：體外循環(huán)時采用“腦氧監(jiān)測”（腦氧飽和度＞50%），術(shù)后予阿司匹林+他汀預防卒中，若出現(xiàn)認知障礙，予多奈哌齊（5mg/d）改善癥狀。結(jié)語冠狀動脈搭橋手術(shù)的規(guī)范化實施需要“多學科協(xié)作”（心外科、心內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、康復科等），并遵循“循證醫(yī)學+個體化治療”原則。隨著微創(chuàng)技術(shù)