慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診療指南：臨床實踐與管理要點慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見慢性氣道疾病，而急性加重（AECOPD）是其病程中具有標志性意義的事件——不僅顯著影響患者生活質(zhì)量，更會加速肺功能下降、增加住院風險及遠期死亡風險。及時、規(guī)范的診療是改善AECOPD預后的核心環(huán)節(jié)，本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理AECOPD診療的關(guān)鍵要點。一、診斷：精準識別急性加重的核心要素AECOPD的診斷基于癥狀急性惡化的臨床評估，需滿足“COPD基礎疾病+癥狀超出日常變異范圍+需要調(diào)整治療”三個核心條件。具體表現(xiàn)為氣促加重、咳嗽咳痰頻率/量/性質(zhì)改變（如膿性痰）、喘息或胸悶等癥狀在短期內(nèi)（通常48小時至1周內(nèi)）顯著加重。（一）臨床表現(xiàn)分層根據(jù)癥狀嚴重程度和對日常活動的影響，可初步分為輕度（僅需調(diào)整短效支氣管擴張劑使用）、中度（需加用全身激素或抗生素，可門診管理）、重度（出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙或需住院/急診干預）。需重點關(guān)注患者的呼吸頻率（＞24次/分）、心率（＞100次/分）、血氧飽和度（靜息下＜90%）及精神狀態(tài)（嗜睡、煩躁等），這些是判斷病情危重的關(guān)鍵線索。（二）輔助檢查的臨床價值1.血氣分析：是評估呼吸衰竭類型（Ⅰ型：PaO?＜60mmHg且PaCO?正常/降低；Ⅱ型：PaO?＜60mmHg伴PaCO?＞50mmHg）及酸堿失衡的核心工具。若患者出現(xiàn)明顯氣促、發(fā)紺或意識改變，應盡快行動脈血氣檢測（推薦在吸氧前或穩(wěn)定吸氧狀態(tài)下采集，以反映真實通氣功能）。2.胸部影像學：胸部X線或CT主要用于鑒別診斷，排除肺炎、氣胸、肺栓塞、心源性肺水腫等類似表現(xiàn)的疾病。AECOPD本身的影像學常表現(xiàn)為肺過度充氣、肺紋理增粗，但無新發(fā)浸潤影（若合并肺炎則可見斑片影）。3.炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）可輔助判斷感染誘因——如膿性痰+CRP顯著升高（＞20mg/L）或PCT＞0.25ng/ml，提示細菌感染可能性大，但需結(jié)合臨床綜合判斷（病毒感染時PCT通常不升高）。4.肺功能：急性加重期一般不推薦常規(guī)行肺功能檢查（患者無法配合且結(jié)果受癥狀影響大），但穩(wěn)定期的FEV?%pred可輔助判斷COPD嚴重程度，指導長期管理。（三）鑒別診斷要點需與以下疾病嚴格區(qū)分：支氣管哮喘急性發(fā)作：哮喘患者多有過敏史、癥狀晝夜變異大，急性發(fā)作時支氣管舒張試驗多陽性；而AECOPD患者多為中老年、長期吸煙史，氣流受限呈進行性、不可逆性（穩(wěn)定期支氣管舒張試驗改善率低）。心源性肺水腫：常有心臟病史（如冠心病、心衰），咳粉紅色泡沫痰，胸部X線呈“蝶翼狀”陰影，BNP（腦鈉肽）顯著升高（＞500pg/ml）。肺栓塞：突發(fā)胸痛、咯血、低氧血癥，D-二聚體顯著升高（＞500μg/L），CT肺動脈造影（CTPA）可確診。二、治療：分層管理與個體化干預AECOPD的治療目標是緩解癥狀、降低急性加重復發(fā)風險、預防并發(fā)癥、改善短期及長期預后。治療策略需根據(jù)病情嚴重程度（門診/住院）、誘因（感染/非感染）及并發(fā)癥情況個體化制定。（一）門診患者的治療（輕度至中度加重）1.支氣管擴張劑：首選短效β?受體激動劑（SABA）（如沙丁胺醇）聯(lián)合短效抗膽堿能藥物（SAMA）（如異丙托溴銨），通過霧化或定量吸入器（配合儲霧罐）給藥，可每20分鐘重復1次，共3次，隨后按需使用（通常每3~4小時1次）。需注意：SABA過量可能導致心動過速、低鉀血癥，需監(jiān)測心率及電解質(zhì)。2.糖皮質(zhì)激素：對中重度加重（癥狀影響日?；顒樱?，推薦口服潑尼松40mg/d，療程5~7天（證據(jù)顯示5天與10天療效相當，且副作用更低）。不建議長期（＞2周）使用，以免增加感染、骨質(zhì)疏松風險。3.抗生素：僅在存在細菌感染證據(jù)時使用（AnthonisenⅠ型：氣促+痰量+膿性痰；Ⅱ型：兩項；或膿性痰+其他癥狀）。首選阿莫西林/克拉維酸、多西環(huán)素、左氧氟沙星（根據(jù)當?shù)丶毦退幾V調(diào)整），療程5~7天。病毒感染（如流感病毒）誘發(fā)的加重，可在發(fā)病24小時內(nèi)使用奧司他韋（75mgbid，5天）。（二）住院患者的治療（重度加重或伴并發(fā)癥）1.氧療與通氣支持控制性氧療：目標血氧飽和度88%~92%（Ⅱ型呼吸衰竭患者需避免高氧導致CO?潴留加重），可通過鼻導管或面罩吸氧，每30分鐘監(jiān)測血氣，調(diào)整氧流量。無創(chuàng)通氣（NIV）：對存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaCO?＞45mmHg、pH＜7.35）且意識清楚、能配合的患者，推薦早期使用NIV（BiPAP模式，吸氣壓10~20cmH?O，呼氣壓5~8cmH?O）。NIV可降低氣管插管率、縮短住院時間，但需注意：若使用2小時后PaCO?無下降、pH無改善或意識惡化，應及時評估有創(chuàng)通氣指征。有創(chuàng)機械通氣：適用于NIV失敗、心跳呼吸驟停、嚴重意識障礙（昏迷）、嚴重低氧血癥（PaO?＜40mmHg）或高碳酸血癥（PaCO?＞80mmHg伴pH＜7.2）的患者。2.藥物治療的強化支氣管擴張劑：可升級為霧化吸入SABA+SAMA（如沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨500μg，每4~6小時1次），必要時聯(lián)合長效支氣管擴張劑（如噻托溴銨）。糖皮質(zhì)激素：靜脈輸注甲潑尼龍40mg/d（或等效劑量），療程5天，后改為口服序貫（同門診方案）?？股兀焊鶕?jù)病情嚴重程度和感染風險選擇。輕中度加重可選用上述口服藥物；重度或有銅綠假單胞菌感染風險（如FEV?＜30%pred、近期住院史、反復使用抗生素），需覆蓋銅綠假單胞菌，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、環(huán)丙沙星等，療程7~10天，治療48~72小時后評估療效（癥狀、體溫、炎癥指標），必要時調(diào)整方案。3.并發(fā)癥管理肺心病與右心衰竭：限制液體入量（＜1.5L/d），使用利尿劑（如呋塞米20~40mg/d）減輕心臟負荷，避免過度利尿?qū)е绿狄吼こ?；必要時小劑量洋地黃（如地高辛）改善心功能（需注意COPD患者對洋地黃耐受性差，需監(jiān)測血藥濃度）。深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞：對臥床患者，推薦低分子肝素（如依諾肝素40mg/d）預防DVT，若高度懷疑肺栓塞，需行CTPA確診并啟動抗凝治療。三、病情監(jiān)測與預防：從急性期到穩(wěn)定期的全程管理（一）治療反應的動態(tài)評估癥狀評估：使用mMRC呼吸困難評分、CAT（COPD評估測試）或自制癥狀日記，記錄氣促、咳痰變化。生命體征與血氣：住院患者每4~8小時監(jiān)測呼吸頻率、心率、血氧飽和度，每日復查血氣（或根據(jù)病情調(diào)整），觀察PaCO?、pH及氧合的改善情況。炎癥指標：治療3天后復查CRP、PCT，若持續(xù)升高提示治療無效或合并其他感染。（二）出院標準與隨訪出院指征：癥狀穩(wěn)定（氣促緩解、咳痰減少）、氧合穩(wěn)定（鼻導管吸氧下SpO?≥90%）、能耐受口服藥物、無嚴重并發(fā)癥。出院后隨訪：2~4周內(nèi)復診，評估肺功能、調(diào)整長期治療方案（如升級支氣管擴張劑、啟動肺康復），并指導患者進行急性加重的早期識別（如癥狀加重2天內(nèi)啟動自我管理計劃）。（三）預防急性加重的核心策略1.戒煙與環(huán)境控制：戒煙是延緩COPD進展的關(guān)鍵，同時避免暴露于空氣污染、職業(yè)粉塵等環(huán)境刺激。2.疫苗接種：每年接種流感疫苗（滅活疫苗），每5年接種肺炎球菌疫苗（如PCV13+PPSV23），降低感染誘因。3.長期藥物維持：穩(wěn)定期規(guī)律使用長效支氣管擴張劑（如噻托溴銨、茚達特羅）或聯(lián)合激素（如布地奈德/福莫特羅），可減少急性加重頻率。對頻繁加重（每年≥2次）且血EOS（嗜酸性粒細胞）≥300/μL的患者，可考慮加用抗IL-5生物制劑（如美泊利珠單抗）。4.肺康復訓練：包括運動訓練（如步行、踏車）、呼吸訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸）及營養(yǎng)支持（保證蛋白質(zhì)攝入，BMI維持在20~25kg/m2），可改善運動耐力和生活質(zhì)量。5.自我管理教育：教會患者識別急性加重的早期癥狀（如痰量增加、膿性痰、氣促加重），并在癥狀出現(xiàn)時早期使用SABA+口服激素（如潑尼松30~40mg/d，療程5天），必要時聯(lián)系醫(yī)生或就診，以縮短加重持續(xù)時間、降低住院風險。結(jié)語AECOPD的診療是一項“全周期”管理工程，從精準診斷到分層治療，再到穩(wěn)定期的預防與康復，每一個環(huán)節(jié)都需緊密銜接。臨床實踐中，需結(jié)合患者的基礎疾病、感染誘因、并