醫(yī)院感染防控管理實(shí)務(wù)指南一、引言醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)有效性與公眾健康。在分級診療推進(jìn)、多學(xué)科診療模式普及的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨病原體傳播風(fēng)險增加、耐藥菌蔓延等挑戰(zhàn)。本指南聚焦實(shí)務(wù)操作，從組織管理、環(huán)節(jié)防控、監(jiān)測預(yù)警到應(yīng)急處置，提供可落地的流程與方法，助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建系統(tǒng)、高效的感染防控體系。二、組織架構(gòu)與制度體系建設(shè)（一）組織架構(gòu)職責(zé)分明1.醫(yī)院感染管理委員會：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、職能部門負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)制定感控戰(zhàn)略、審批重大制度（如抗菌藥物管理目錄），每季度召開會議審議感控數(shù)據(jù)與重大問題。2.感染管理科（感控科）：作為專職執(zhí)行部門，承擔(dān)督導(dǎo)檢查、培訓(xùn)考核、數(shù)據(jù)監(jiān)測等職責(zé)，需配備足夠人員（建議床位數(shù)與感控專職人員比不低于200:1）。3.臨床科室感控小組：由科主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師/護(hù)士組成，負(fù)責(zé)科室日常感控落實(shí)（如手衛(wèi)生督導(dǎo)、器械消毒自查），每月向感控科匯報問題。（二）核心制度“從紙到行”1.制度清單與更新：需覆蓋手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物使用等領(lǐng)域，每年結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等最新規(guī)范修訂。2.SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程）落地：將制度轉(zhuǎn)化為可視化流程（如“內(nèi)鏡清洗消毒流程圖”“職業(yè)暴露處置卡”），張貼于操作區(qū)域，確保全員“按圖操作”。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控實(shí)務(wù)（一）手衛(wèi)生：細(xì)節(jié)決定成敗1.執(zhí)行時機(jī)“5個時刻”：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后?？赏ㄟ^“手衛(wèi)生時機(jī)卡”（如床頭懸掛提示牌）強(qiáng)化記憶。2.設(shè)施與督導(dǎo)：配置：病房、治療室等區(qū)域“應(yīng)配盡配”速干手消毒劑，手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)科室采用“肘壓式”或“感應(yīng)式”洗手池。督導(dǎo)：采用“神秘訪客”觀察法（每周抽查≥20人次），結(jié)合ATP生物監(jiān)測（每月抽樣檢測手表面菌落數(shù)，≤10CFU/只手為合格），對依從性低的人員一對一反饋。（二）環(huán)境清潔與消毒：分區(qū)、分層、分步驟1.清潔工具管理：采用“顏色+區(qū)域”雙標(biāo)識（如紅色-污染區(qū)、藍(lán)色-潛在污染區(qū)、綠色-清潔區(qū)），嚴(yán)禁跨區(qū)使用；清潔布巾“一床一換”，地巾“一病房一換”，用后消毒（含氯消毒劑500mg/L浸泡30分鐘）。2.清潔流程：遵循“從潔到污、高頻優(yōu)先”原則，如ICU先清潔監(jiān)護(hù)儀按鈕、床頭柜，再處理地面；傳染病病房終末消毒時，先拆除所有織物（送洗衣房高溫洗滌），再用2000mg/L含氯消毒劑噴霧空氣（作用60分鐘），最后擦拭物表。（三）醫(yī)療器械：全流程閉環(huán)管理1.分類處理：高危器械（如手術(shù)器械、血透導(dǎo)管）：必須滅菌（壓力蒸汽滅菌為主，植入物需生物監(jiān)測）。中危器械（如胃鏡、喉鏡）：高水平消毒（2%戊二醛浸泡≥10分鐘，或過氧化氫低溫等離子消毒）。低危器械（如血壓計、聽診器）：中/低效消毒（75%乙醇擦拭）。2.滅菌監(jiān)測：物理監(jiān)測：每次滅菌記錄溫度、壓力、時間?；瘜W(xué)監(jiān)測：每包放置化學(xué)指示卡，包外貼指示膠帶。生物監(jiān)測：每周一次（植入物滅菌時每鍋監(jiān)測），將嗜熱脂肪桿菌芽孢菌片放入滅菌包中央，培養(yǎng)48小時觀察結(jié)果。（四）抗菌藥物：“精準(zhǔn)”與“限制”并重1.合理使用原則：住院患者抗菌藥物使用前（手術(shù)切口感染高危者除外），必須送檢病原學(xué)標(biāo)本（如血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，避免“經(jīng)驗(yàn)性”廣譜用藥。2.耐藥菌防控：對MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）等耐藥菌患者，實(shí)施“接觸隔離”（單間或同病種安置，醫(yī)護(hù)人員操作時穿隔離衣、戴手套），出院后終末消毒增加紫外線照射（作用60分鐘）。（五）職業(yè)暴露：預(yù)防與處置“雙軌并行”1.銳器傷預(yù)防：推廣“安全注射”（使用后銳器直接入盒，禁止回套針帽），銳器盒“3/4滿即更換”；手術(shù)室采用“防針刺傷縫合針”“無針輸液接頭”。2.暴露后處置：針刺傷：立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠血，流動水沖洗，75%乙醇消毒，24小時內(nèi)報告感控科，根據(jù)暴露源（如HBV陽性患者）評估是否接種乙肝免疫球蛋白。呼吸道暴露（如新冠疫情期間）：立即脫離現(xiàn)場，規(guī)范脫卸防護(hù)用品，流動水漱口、鼻腔沖洗，報告后進(jìn)行核酸檢測與隔離觀察。四、感染監(jiān)測與預(yù)警機(jī)制（一）監(jiān)測方法：主動+被動結(jié)合1.病例監(jiān)測：被動監(jiān)測：依托電子病歷系統(tǒng)，自動抓取“使用抗菌藥物+發(fā)熱+白細(xì)胞升高”等關(guān)鍵詞，篩選疑似感染病例。主動監(jiān)測：感控專職人員每周到ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)科室，查閱病歷、詢問醫(yī)護(hù)人員，排查漏報病例。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對手術(shù)部位感染（SSI）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）等高發(fā)類型，制定“手術(shù)名稱-感染率”“導(dǎo)管留置時間-感染率”關(guān)聯(lián)表，識別高風(fēng)險環(huán)節(jié)（如腹腔鏡手術(shù)SSI率異常升高，需追溯器械滅菌流程）。（二）數(shù)據(jù)驅(qū)動預(yù)警1.閾值設(shè)定：根據(jù)本院歷史數(shù)據(jù)，設(shè)定各科室、各病原體感染率閾值（如某科室CRBSI月均發(fā)生率為0.5%，超過1%即觸發(fā)預(yù)警）。2.響應(yīng)流程：預(yù)警后，感控科聯(lián)合臨床科室開展“3D調(diào)查”（Data數(shù)據(jù)回顧、Diagnosis診斷復(fù)核、Disinfection消毒追溯），24小時內(nèi)出具初步報告，48小時內(nèi)落實(shí)干預(yù)措施（如更換導(dǎo)管類型、優(yōu)化皮膚消毒方法）。五、應(yīng)急處置：從暴發(fā)控制到公共衛(wèi)生事件應(yīng)對（一）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.初步響應(yīng)：當(dāng)某科室72小時內(nèi)出現(xiàn)3例以上同源感染（如同一菌株的手術(shù)部位感染），立即啟動應(yīng)急預(yù)案，關(guān)閉相關(guān)手術(shù)間/病房，隔離患者，暫停接收新患者。2.標(biāo)本與溯源：采集患者標(biāo)本、環(huán)境樣本（如手術(shù)器械、空氣），送微生物室檢測；同時追溯近1個月內(nèi)的同類手術(shù)/操作，排查感染源（如滅菌器故障、植入物污染）。3.總結(jié)與改進(jìn)：處置結(jié)束后，召開“根因分析會”，制定《整改清單》（如更換滅菌設(shè)備、優(yōu)化手術(shù)人員手消毒流程），3個月后復(fù)查整改效果。（二）突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對以新冠疫情為例，核心流程包括：預(yù)檢分診：在醫(yī)院入口設(shè)置“流調(diào)+測溫+健康碼”崗，發(fā)熱患者引導(dǎo)至發(fā)熱門診（獨(dú)立區(qū)域、閉環(huán)管理）?；颊吖芾恚阂伤?確診患者單人單間，使用專用通道、電梯；出院后病房終末消毒增加“氣溶膠噴霧”（過氧化氫消毒機(jī)）。人員防護(hù)：普通科室醫(yī)務(wù)人員戴醫(yī)用外科口罩，發(fā)熱門診/隔離病房穿醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服，嚴(yán)格執(zhí)行“脫卸流程”（在緩沖間分步驟脫卸，每步手消毒）。六、培訓(xùn)與宣教：從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”（一）分層培訓(xùn)體系1.新員工：崗前培訓(xùn)涵蓋“手衛(wèi)生+職業(yè)防護(hù)+消毒隔離”，考核通過后方可上崗（理論+操作，如手衛(wèi)生操作考核需達(dá)到“七步洗手法”規(guī)范）。2.醫(yī)務(wù)人員復(fù)訓(xùn)：每半年開展“感控?zé)狳c(diǎn)”培訓(xùn)（如耐藥菌新進(jìn)展、新消毒技術(shù)），采用“案例教學(xué)”（如分享本院感染暴發(fā)處置案例）提升參與感。3.后勤人員：保潔、護(hù)工等每月培訓(xùn)“環(huán)境清潔流程”“醫(yī)療廢物分類”，通過“實(shí)景演練”（如模擬傳染病病房終末消毒）強(qiáng)化記憶。（二）宣教創(chuàng)新形式線上平臺：開發(fā)感控微課（5-10分鐘/節(jié)），嵌入醫(yī)院OA系統(tǒng)，要求全員每年完成≥10學(xué)時學(xué)習(xí)，學(xué)后答題（正確率≥80%方可通過）。線下演練：每季度組織“感控應(yīng)急演練”（如職業(yè)暴露處置、暴發(fā)事件響應(yīng)），邀請家屬代表觀摩，增強(qiáng)醫(yī)患協(xié)同。七、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：PDCA循環(huán)賦能（一）PDCA閉環(huán)管理Plan（計劃）：每年制定感控目標(biāo)（如手衛(wèi)生依從性從80%提升至90%），分解為科室KPI（如ICU手衛(wèi)生依從性需達(dá)95%）。Do（執(zhí)行）：科室根據(jù)目標(biāo)優(yōu)化流程（如ICU在治療車旁增設(shè)速干手消毒劑掛架），感控科每周督導(dǎo)。Check（檢查）：每月分析監(jiān)測數(shù)據(jù)（如手衛(wèi)生依從性趨勢圖），召開“感控質(zhì)量分析會”，通報問題科室。Act（處理）：對未達(dá)標(biāo)的科室，開展“一對一幫扶”（感控專職人員駐科指導(dǎo)），3個月后復(fù)查效果，固化有效措施（如將“速干手消毒劑掛架”納入病房標(biāo)準(zhǔn)化配置）。（二）多部門協(xié)作機(jī)制建立“感控-醫(yī)務(wù)-護(hù)理-藥學(xué)-后勤”聯(lián)合查房制度，每周抽查2個科室，共同解決跨部門問題（如藥學(xué)部