2025年醫(yī)保政策有獎知識問答學習題庫及答案1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員中，特困人員、低保對象等困難群體的個人繳費部分如何資助？答：2025年延續(xù)對困難群體的分類資助政策，其中特困人員（含孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童）實行全額資助，低保對象、返貧致貧人口按個人繳費標準的80%給予資助，低保邊緣家庭成員按50%資助，具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)結合實際確定。2.2025年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶計入政策有哪些調整？答：2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入方式進一步優(yōu)化，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入（繳費基數(shù)的2%），單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標準逐步調整為統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%左右。3.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額是多少？答：2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額普遍提高至每人每年800元（含一般診療費），其中一級及以下醫(yī)療機構支付比例不低于70%，二級醫(yī)療機構不低于60%，三級醫(yī)療機構不低于50%，具體標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力動態(tài)調整。4.2025年職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍擴大到多少類？答：2025年職工醫(yī)保門診慢特病病種范圍統(tǒng)一規(guī)范為45類，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療等常見慢性病和重大疾病，各統(tǒng)籌地區(qū)可結合實際增加不超過5類本地高發(fā)病種。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，“雙通道”藥品管理有哪些新要求？答：2025年“雙通道”藥品范圍擴大至國家醫(yī)保談判藥品的80%以上，醫(yī)療機構和定點零售藥店需同步配備、合理使用；參保患者在“雙通道”藥店購買藥品，執(zhí)行與醫(yī)療機構相同的醫(yī)保支付政策，年度限額與門診慢特病待遇合并計算。6.2025年跨省異地就醫(yī)直接結算備案渠道有哪些？答：2025年跨省異地就醫(yī)備案實現(xiàn)“零材料”“秒備案”，備案渠道包括國家醫(yī)保服務平臺APP、國務院客戶端小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)/公眾號、定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務窗口、12393醫(yī)保服務熱線等7種方式，備案成功后即時生效。7.2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準和報銷比例如何調整？答：2025年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準統(tǒng)一降低至統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%（約1.2萬元），報銷比例分段提高：起付線以上至5萬元（含）部分報銷65%，5萬元至10萬元（含）部分報銷75%，10萬元以上部分報銷85%，特困人員、低保對象等困難群體起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點。8.2025年醫(yī)?；鹂傤~預算與DRG/DIP支付方式改革覆蓋范圍如何？答：2025年DRG（按病種分值付費）和DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費）支付方式全面覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，二級及以上公立醫(yī)療機構住院費用按DRG/DIP付費的比例達到90%以上，基層醫(yī)療機構普通住院可探索按床日付費或按人頭付費。9.2025年長期護理保險試點范圍擴展至哪些人群？答：2025年長期護理保險試點城市擴大至所有地市級行政區(qū)，覆蓋職工醫(yī)保參保人群，并逐步向居民醫(yī)保參保人群延伸；失能等級評估標準統(tǒng)一為國家《長期護理失能等級評估標準（試行）》，重度失能人員每月最高護理補貼不低于1500元，中度失能不低于800元。10.2025年醫(yī)保電子憑證的應用場景有哪些拓展？答：2025年醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)全流程就醫(yī)“一碼通”，覆蓋掛號、就診、檢查、取藥、結算、查詢等環(huán)節(jié)，并與身份證、社保卡、電子健康碼實現(xiàn)“多碼融合”；新增支持定點零售藥店掃碼購藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在線問診結算、異地就醫(yī)備案等場景，全國通用率達到95%以上。11.2025年參保人員未在集中繳費期內(nèi)繳納居民醫(yī)保費，能否補繳？答：2025年居民醫(yī)保實行年度集中繳費，集中繳費期為2024年10月至2025年2月；未在集中繳費期內(nèi)參保繳費的，可在2025年3月至12月補繳，但需全額繳納當年醫(yī)保費（含財政補助部分），且設置90天待遇等待期（困難群體補繳不設等待期）。12.2025年職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)時，個人賬戶資金如何處理？答：2025年職工醫(yī)保關系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉移接續(xù)時，個人賬戶資金可通過國家醫(yī)保信息平臺直接劃轉至新參保地個人賬戶；無法劃轉的，可將個人賬戶余額一次性退還給本人（需提供銀行卡信息），轉移接續(xù)后繳費年限累計計算。13.2025年醫(yī)保目錄外藥品費用，是否可以通過其他途徑報銷？答：2025年探索建立“醫(yī)保+商業(yè)保險+慈善救助”多層次保障體系，目錄外高額藥品費用可通過商業(yè)健康保險（如惠民保）、醫(yī)療救助、慈善捐贈等渠道報銷；部分統(tǒng)籌地區(qū)試點將臨床必需、療效明確、費用可控的目錄外藥品納入“特藥清單”，按不超過30%的比例給予醫(yī)保基金補助。14.2025年參保人員因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用能否報銷？答：2025年參保人員因突發(fā)急危重癥在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的，可在就醫(yī)后30日內(nèi)憑急診證明、病歷資料、費用票據(jù)等向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請報銷，符合基本醫(yī)保支付范圍的費用按二級醫(yī)療機構報銷比例的80%支付；未提供急診證明的，不予報銷。15.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構“過度檢查”行為如何處罰？答：2025年強化醫(yī)保基金智能監(jiān)控，通過大數(shù)據(jù)篩查“檢查項目與疾病診斷不匹配”“重復檢查”等異常行為；經(jīng)核實屬于過度檢查的，追回違規(guī)費用并處2-5倍罰款，情節(jié)嚴重的暫停醫(yī)保結算3-6個月，納入醫(yī)保信用評價“黑名單”。16.2025年居民醫(yī)保財政補助標準是多少？答：2025年居民醫(yī)保財政補助標準較2024年提高30元，達到每人每年680元；中央財政對西部、中部地區(qū)分別按80%、60%比例補助，對東部地區(qū)按一定比例補助，地方財政配套資金需在6月底前足額到位。17.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額是多少？答：2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額統(tǒng)一提高至統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的6倍左右（約35萬元），大病保險不設年度最高支付限額（實際支付限額根據(jù)基金承受能力確定）。18.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購累計覆蓋多少個品種？答：2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購常態(tài)化開展，累計覆蓋品種數(shù)達到500個以上，重點覆蓋高血壓、糖尿病、高血脂、心腦血管疾病等常見病、慢性病用藥，以及腫瘤、罕見病等重大疾病用藥，平均降價幅度保持在50%以上。19.2025年參保人員辦理異地就醫(yī)備案時，是否需要選擇具體就醫(yī)地？答：2025年異地就醫(yī)備案實行“就醫(yī)地不限定具體醫(yī)院”，參保人員備案時只需選擇就醫(yī)地（如XX省XX市），備案成功后可在就醫(yī)地所有開通跨省直接結算的定點醫(yī)療機構就醫(yī)并直接結算；急診搶救人員可“先救治、后備案”。20.2025年長期護理保險失能等級評估由哪個機構負責？答：2025年長期護理保險失能等級評估實行“第三方評估+醫(yī)保部門復核”機制，由醫(yī)保經(jīng)辦機構通過公開招標選定具備資質的評估機構（如養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構、專業(yè)評估組織），評估人員需持有國家認可的失能評估師資格證書；評估結果公示7天無異議后生效，有效期為2年。21.2025年職工醫(yī)保個人賬戶能否用于支付家庭成員的醫(yī)療費用？答：2025年職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍擴大，可支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等非醫(yī)療支出。22.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是否包含中醫(yī)特色診療項目？答：2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌將針灸、推拿、拔罐、艾灸等15項中醫(yī)特色診療項目納入支付范圍，支付比例在原基礎上提高5個百分點（一級及以下醫(yī)療機構不低于75%），鼓勵基層醫(yī)療機構提供中醫(yī)藥服務。23.2025年醫(yī)保電子憑證激活率目標是多少？答：2025年醫(yī)保電子憑證激活率需達到參保人數(shù)的90%以上，其中60歲以下參保人員激活率不低于95%；各級醫(yī)保部門通過“進社區(qū)、進醫(yī)院、進藥店”宣傳活動，推動全人群覆蓋。24.2025年參保人員因外傷住院，醫(yī)保是否報銷？答：2025年參保人員因外傷住院的，需提供《外傷情況說明》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構調查確認無第三方責任（如自身意外跌倒、見義勇為受傷等）的，符合醫(yī)保支付范圍的費用按規(guī)定報銷；存在第三方責任的，由第三方承擔，第三方不支付或無法確定第三方的，由基本醫(yī)保基金先行支付，再向第三方追償。25.2025年醫(yī)?；痤A算管理中，統(tǒng)籌基金當期結存率控制在多少？答：2025年醫(yī)?；饘嵭惺罩胶狻⒙杂薪Y余的預算管理，統(tǒng)籌基金當期結存率控制在10%左右（累計結存可支付月數(shù)不低于6個月）；超過15%的統(tǒng)籌地區(qū)需調整待遇政策或降低繳費費率，低于5%的需采取增收節(jié)支措施。26.2025年“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付范圍包括哪些？答：2025年“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付范圍擴大至常見病、慢性病復診，以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展的遠程會診、遠程監(jiān)測等服務；診療項目、藥品、耗材需符合醫(yī)保目錄規(guī)定，診察費按同級醫(yī)療機構普通門診診察費標準支付。27.2025年參保人員達到法定退休年齡時，職工醫(yī)保繳費年限不足怎么辦？答：2025年職工醫(yī)保最低繳費年限統(tǒng)一為男滿30年、女滿25年（含視同繳費年限），未達到規(guī)定年限的，可按退休時統(tǒng)籌地區(qū)繳費基數(shù)的6%一次性補繳至規(guī)定年限，或繼續(xù)按月繳納至規(guī)定年限后享受退休人員醫(yī)保待遇。28.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，罕見病藥物的納入條件是什么？答：2025年醫(yī)保藥品目錄調整對罕見病藥物實行“優(yōu)先評審、單獨分組”，符合以下條件可納入：國內(nèi)已上市且有明確適應癥的罕見病治療藥物；藥物經(jīng)濟學評價顯示成本效果比在可接受范圍內(nèi)；企業(yè)承諾合理定價并簽訂價格保密協(xié)議。29.2025年異地就醫(yī)直接結算費用中，個人需先自付的比例是多少？答：2025年跨省異地就醫(yī)直接結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，其中乙類藥品、診療項目、醫(yī)用耗材個人先自付比例統(tǒng)一為10%（原各統(tǒng)籌地區(qū)差異比例取消），剩余部分按參保地報銷比例結算。30.2025年長期護理保險試點中，護理服務形式有哪些？答：2025年長期護理保險提供居家護理、機構護理、社區(qū)護理三種服務形式，參保人員可自主選擇；居家護理由定點護理機構派護理員上門服務（每月不少于20小時），機構護理按定點養(yǎng)老機構或醫(yī)療機構護理床位收費標準支付（每日不超過120元）。31.2025年居民醫(yī)保新生兒參保有何特殊政策？答：2025年新生兒出生后90日內(nèi)辦理參保繳費的，自出生之日起享受當年醫(yī)保待遇；超過90日參保的，自繳費次月起享受待遇；新生兒父母任意一方參加基本醫(yī)保的，可憑出生證明、父母醫(yī)保參保證明等材料在新生兒出生后30日內(nèi)辦理“免繳參?！保ㄘ斦~補助）。32.2025年職工醫(yī)保門診慢特病待遇是否與住院待遇疊加？答：2025年職工醫(yī)保門診慢特病待遇與住院待遇分別計算年度限額，門診慢特病年度限額不低于統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的30%（約10.5萬元），住院費用按原政策報銷，兩項待遇可疊加享受。33.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)主要監(jiān)測哪些違規(guī)行為？答：2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測“掛床住院”“分解住院”“串換藥品”“虛記費用”“過度治療”等30類違規(guī)行為，通過規(guī)則庫、知識庫、模型庫實現(xiàn)自動預警，預警信息核實率需達到100%，違規(guī)處理率不低于95%。34.2025年參保人員因患精神病住院，醫(yī)保報銷比例是否有傾斜？答：2025年精神病患者在精神?？漆t(yī)院住院治療的，醫(yī)保報銷比例提高5個百分點（三級醫(yī)院不低于75%，二級及以下不低于85%），年度最高支付限額提高至統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的120%（約42萬元），鼓勵規(guī)范治療。35.2025年醫(yī)保藥品“國談藥”落地監(jiān)測指標有哪些？答：2025年對國家醫(yī)保談判藥品（“國談藥”）實行“三率監(jiān)測”：醫(yī)療機構配備率（二級及以上醫(yī)院配備率不低于80%）、處方流轉率（未配備醫(yī)院通過“雙通道”藥店流轉處方比例不低于90%）、患者可及率（符合條件患者實際使用比例不低于70%）。36.2025年參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，是否需要提供處方？答：2025年定點零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)處方藥，需憑定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的電子處方或紙質處方（加蓋醫(yī)師簽章）；非處方藥可直接購買；藥店需通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳處方信息，確?！叭俗C藥”一致。37.2025年職工醫(yī)保個人賬戶能否用于購買商業(yè)健康保險？答：2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于購買經(jīng)銀保監(jiān)部門審批、與基本醫(yī)保銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品（如普惠型補充醫(yī)療保險、重大疾病保險），具體產(chǎn)品目錄由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同銀保監(jiān)部門公布。38.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人員，能否同時享受兩種醫(yī)保待遇？答：2025年嚴格執(zhí)行“一人一?！眳⒈Ｕ撸坏弥貜蛥⒈?；已重復參保的，由參保人員選擇保留一種，重復繳納的保費按“就高不就低”原則退還（居民醫(yī)保保費退還個人，職工醫(yī)保保費退還用人單位或個人）。39.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對參保人員“冒用他人醫(yī)保卡”行為如何處理？答：2025年參保人員冒用他人醫(yī)保卡騙取醫(yī)?；鸬?，追回違規(guī)費用并處2-5倍罰款，暫停其醫(yī)保待遇6-12個月，納入醫(yī)保信用“黑名單”；構成犯罪的，依法追究刑事責任。40.2025年長期護理保險試點中，護理服務質量如何評估？答：2025年長期護理保險建立“服務對象評價+第三方評估+醫(yī)保部門考核”的質量評估體系，服務對象滿意度需達到85%以上，第三方評估不合格的護理機構扣減10%-30%服務費，連續(xù)兩次不合格的取消定點資格。41.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌是否包含一般診療費？答：2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌將一般診療費（含掛號費、診查費、注射費等）納入支付范圍，單次最高支付標準為20元（一級及以下醫(yī)療機構），由醫(yī)保基金支付70%（14元），個人自付30%（6元）。42.2025年醫(yī)保電子憑證能否用于醫(yī)保參保登記？答：2025年醫(yī)保電子憑證新增“參保登記”功能，參保人員可通過國家醫(yī)保服務平臺APP使用電子憑證完成居民醫(yī)保參保登記、職工醫(yī)保參保信息變更等業(yè)務，無需提供紙質材料。43.2025年參保人員因出國（境）定居，能否辦理醫(yī)保退保？答：2025年參保人員出國（境）定居并注銷戶籍的，職工醫(yī)保個人賬戶余額可一次性退還給本人，統(tǒng)籌基金部分不予退還；居民醫(yī)保已繳納的當年保費不予退還（已享受待遇的除外）。44.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應保障措施有哪些？答：2025年中選藥品生產(chǎn)企業(yè)需按約定數(shù)量供應，建立庫存預警機制（庫存不低于3個月用量）；配送企業(yè)需在中選藥品到貨后48小時內(nèi)送達醫(yī)療機構；因供應短缺影響臨床使用的，生產(chǎn)企業(yè)需支付違約金（按短缺金額的20%）并承擔替代藥品費用。45.2025年參保人員異地就醫(yī)直接結算時，如何查詢費用明細？答：2025年參保人員異地就醫(yī)直接結算后，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“異地就醫(yī)”小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)等渠道查詢費用明細（包括藥品、診療項目、耗材名稱、數(shù)量、單價、醫(yī)保支付金額等），查詢時限為結