腎功能不全患者的合理用藥22025/11/17概述腎臟對(duì)藥物體內(nèi)過程的影響1腎功能不全的分期234腎功能不全患者用藥調(diào)整腎功能不全患者的用藥原則32025/11/17藥物的體內(nèi)過程靜脈用藥口服用藥其它途徑用藥(直腸、吸入)血液循環(huán)脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺透析生物利用度分布容積生物轉(zhuǎn)化消除1主要途徑：經(jīng)腎臟排泄次要途徑：經(jīng)膽汁排泄，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它途徑：經(jīng)呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42025/11/17腎臟排泄藥物的方式腎小球?yàn)V過腎小管主動(dòng)分泌152025/11/17腎臟疾病時(shí)藥物排泄的變化GFR↓：經(jīng)腎小球?yàn)V過的藥物如地高辛、氨基糖苷類、利尿藥、某些降壓藥排泄↓；腎小管分泌功能改變：尿毒癥患者體內(nèi)有機(jī)酸增加，與弱酸性藥物競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)運(yùn)，使藥物分泌↓。這類藥物包括頭孢菌素、噻嗪類利尿劑、速尿、螺內(nèi)酯、磺胺藥、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等；162025/11/17病例分析劉某某，男，46歲。因“發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全1年半，間斷意識(shí)障礙3天”入院。1年半前診為“慢性腎功能不全，尿毒癥期”。予維持血液透析，3次/周，4小時(shí)/次。1周前咳嗽、發(fā)燒，外院予青霉素

320萬UBid共3天，咳嗽、發(fā)熱好轉(zhuǎn)。3d前出現(xiàn)神志模糊，幻覺，語(yǔ)無倫次，煩躁及淡漠交替發(fā)作。無抽搐，意識(shí)喪失，無二便失禁。腎功能：CCrBUNK+透析前79534.695.49

透析后2979.73.9172025/11/17病例分析入院后停止可疑藥物，繼續(xù)血透5次/2W，患者精神障礙逐漸緩解，但神志仍淡漠。由于肺部感染未愈，給予羅氏芬1.0/日靜點(diǎn)10天，患者再次出現(xiàn)神志淡漠加重，間斷意識(shí)模糊，譫妄，應(yīng)答不切題，出現(xiàn)幻覺和行為失常。神經(jīng)科檢查無局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。停用羅氏芬，增加血透頻率到3次/W，同時(shí)給予冬眠合劑治療，一周后以上精神癥狀逐漸消失。182025/11/17腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度92025/11/17腎功能不全導(dǎo)致藥物蓄積血藥濃度給藥時(shí)間1最低治療濃度最低中毒濃度102025/11/17腎功能不全分期分期CCr

（ml/min)BUN(mmol/L)SCr

(umol/L)正常值

80-1203.2-7.188.4-176.8腎功能不全代償期80-51正常<177腎功能不全失代償期

50-20>9178-445腎衰竭期

19-1020-28.6445-707尿毒癥期<10>28.6>7072112025/11/17肌酐:只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球GFR下降時(shí)，

SCr上升。

缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)，SCr才開始上升尿素氮：全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收缺點(diǎn)：1.GFR下降到正常的1/2以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo)

2.受其他因素影響較多：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血、高分解代謝如發(fā)熱等內(nèi)生肌酐清除率CCr：較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr<50ml/min)判斷腎功能損害程度的指標(biāo)評(píng)價(jià)2122025/11/17肌酐清除率的計(jì)算方法估算CCr的方法:

Cockcroft公式男性CCr=(140-Y)*W/(0.818*SCr)(umol/L)女性CCr=0.85*男性CCr

*不適用于老年、兒童、肥胖者計(jì)算CCr的方法:

CCr=UCr(umol/L)×U(ml/min)/

SCr(umol/L)

糾正CCr=CCr×1.73/體表面積*可用4h留尿法代替24h留尿法2132025/11/17調(diào)整原則根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)維持足夠的療效最大限度的減低副作用調(diào)整方法減少給藥劑量延長(zhǎng)藥物使用間期減量加延長(zhǎng)間期透析后補(bǔ)充維持量腎功能不全患者藥物調(diào)整原則和方法3142025/11/17腎功能不全患者的用藥調(diào)整流程確定藥物確定腎功能損傷程度確定首劑確定維持劑量及給藥間隔檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)3152025/11/17Step1確定藥物-1盡量選擇不以腎臟排泄為主的藥物藥物及其代謝產(chǎn)物非腎臟排泄，無需調(diào)整劑量藥物及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟途徑排泄，則需要調(diào)整劑量*一般以原型經(jīng)腎臟排泄的比例在40%以上的藥物，腎功能障礙時(shí)將導(dǎo)致藥物蓄積3162025/11/17具體藥物調(diào)整舉例藥物地高辛氨氯地平原型經(jīng)腎排泄>70%<10%正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常t1/236h35h腎衰用量0.0625mg/隔日5mg/d腎衰t1/2120h35h3172025/11/17相關(guān)的藥物在200種以上包括：ACEI，NSAIDs，金，汞，青霉胺，抗菌藥物（氨基糖甙類，頭孢菌素類、糖肽類等），抗病毒藥，抗腫瘤藥、中藥等3由于藥物容易損傷腎臟，因此應(yīng)選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物Step1確定藥物-1182025/11/17檢查正在使用的藥物減少藥物種類：停掉非必須藥物判斷可能的藥物相互作用決定準(zhǔn)備使用的藥物確實(shí)是必要的3Step1確定藥物-

2192025/11/17Step2

判斷腎功能損害程度SCr、BUN內(nèi)生肌酐清除率CCr公式計(jì)算GFR3分期CCr（ml/min)正常值

80-120腎功能不全代償期80-51腎功能不全失代償期

50-20腎衰竭期

19-10尿毒癥期<10202025/11/17Step3確定負(fù)荷劑量一般來說，腎功能不全病人的藥物負(fù)荷劑量和正常人相同。由于腎功能不全病人細(xì)胞外液增多，常用理想體重估計(jì)其負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量=vd

(L/Kg)×理想體重(Kg)×CssVd

-藥物分布容積可從參考書查得Css

-有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度可從參考書查得理想體重=身高-1003212025/11/17Step4

確定維持劑量根據(jù)CCr估計(jì)根據(jù)SCr根據(jù)腎小球?yàn)V過率和腎臟排泄率根據(jù)半衰期根據(jù)教科書、雜志、廠商推薦3222025/11/17腎功能不全患者維持劑量調(diào)整舉例計(jì)算CCr：假設(shè)計(jì)算得出患者CCr

=26.5ml/min查找頭孢他啶的藥品說明書：腎功能

CCr（ml/min）劑量調(diào)整正?！?01gQ8h輕度損害50-801gQ8h中度損害30-501gQ12h重度損害﹤300.5gQ24h尿毒癥﹤50.5gQ48h3.確定該患者維持劑量：0.5gQ24h3藥物：頭孢他啶232025/11/17維持劑量的給法每次劑量不變，改變給藥間期適用于治療窗較寬的藥物適用于半衰期較短的藥物給藥間期不變，改變每次劑量適用于治療窗較窄的藥物適用于半衰期較長(zhǎng)的藥物同時(shí)改變給藥間隔和每次劑量3腎功能不全時(shí)給藥方案調(diào)整：改變給藥間隔時(shí)間:改變給藥劑量:

τ—

正常人給藥間隔

τr

—

腎功能減退病人給藥間隔

Xo

—

正常人用藥劑量

Xr

—

腎功能減退病人用藥劑量

K

—

正常人消除速率常數(shù)（可由文獻(xiàn)查到）

Kr

—

腎功能減退病人消除速率常數(shù)

Kr值可通過測(cè)定病人的肌酐清除率CCr，按下式間接推算出：CCr—肌酐清除率α—

比例常數(shù)(查表獲得)K’—

腎外途徑清除速率常數(shù)(查表獲得)為計(jì)算方便可將公式轉(zhuǎn)換為：例：正常人卡那霉素常用量為500mg，每12h給藥一次，現(xiàn)得腎臟功能衰竭病人肌酐清除率為38ml/min。問：（1）若劑量不變，用藥間隔如何調(diào)整？（2）若仍按12h給藥一次，應(yīng)給多大劑量？解：已知X0=500mg，τ

=12h，CCr=38ml/min由書P81表4-5中查得K＝0.25/h;

100α

=0.24，100K’=1.0/h，代入公式

Kr

=

0.101/h

（1）

=120.25/0.101=29.64h

劑量不變時(shí)，用藥間隔應(yīng)延長(zhǎng)到30h。

（2）若12h給藥一次，

=5000.101/0.25=202mg

給藥間隔不變時(shí)，每次用藥量應(yīng)減少到200mg。282025/11/17藥物劑量調(diào)整總結(jié)病史、體檢、評(píng)價(jià)腎功能、選擇藥物明確藥物的通常起始量和維持量劑量確定起始劑量計(jì)算維持劑量減少每次用量增加用藥間隔監(jiān)測(cè)