先天性內(nèi)翻足的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患兒男性，3月齡，因“發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)翻3月”于2025年3月10日入院?；純合礕1P1，孕39周足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時(shí)Apgar評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。患兒父母非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族遺傳病史，母親孕期無感染史、無藥物服用史及接觸有害物質(zhì)史。患兒出生后即被發(fā)現(xiàn)雙足呈內(nèi)收、內(nèi)翻畸形，當(dāng)時(shí)未予特殊處理，隨月齡增長(zhǎng)畸形未自行緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“先天性雙足內(nèi)翻畸形”收入骨科病房。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)雙足內(nèi)翻3月，進(jìn)行性加重1月。現(xiàn)病史：患兒出生時(shí)家屬即發(fā)現(xiàn)其雙足向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，足尖朝向內(nèi)側(cè)，足底不能完全接觸床面。出生后1月內(nèi)畸形相對(duì)固定，近1月來家屬發(fā)現(xiàn)患兒雙足內(nèi)翻程度較前加重，被動(dòng)活動(dòng)雙足時(shí)可感覺到明顯阻力，患兒哭鬧明顯?；純耗壳熬駹顟B(tài)良好，吃奶正常，每日奶量約800-900ml，大小便正常，睡眠安穩(wěn)，體重較出生時(shí)增長(zhǎng)1.8kg，目前體重5.0kg。（三）既往史與個(gè)人史既往史：否認(rèn)新生兒窒息史，否認(rèn)黃疸病史，否認(rèn)肺炎、腹瀉等感染性疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：患兒系足月順產(chǎn)，出生后母乳喂養(yǎng)至2月齡，后混合喂養(yǎng)，目前已添加維生素D，每日400IU。按時(shí)完成新生兒基礎(chǔ)免疫接種（ka介苗、乙肝疫苗第一、二針）。大運(yùn)動(dòng)發(fā)育：能抬頭穩(wěn)，可短暫俯臥抬胸，不能翻身。（四）體格檢查T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，體重5.0kg，身長(zhǎng)58-，頭圍38-。神志清楚，精神反應(yīng)好，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。前囟平軟，約1.5-×1.5-，顱骨無畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹脹，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形。?？茩z查：雙足呈典型先天性內(nèi)翻足畸形，表現(xiàn)為足內(nèi)收、內(nèi)翻、馬蹄樣改變。雙足內(nèi)側(cè)軟組織緊張，外側(cè)軟組織相對(duì)松弛。左側(cè)足背屈角75°，右側(cè)足背屈角80°（正常范圍0°-30°）；左側(cè)足內(nèi)外翻活動(dòng)度：內(nèi)翻可達(dá)45°，外翻僅5°；右側(cè)足內(nèi)外翻活動(dòng)度：內(nèi)翻可達(dá)50°，外翻僅3°。雙踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)受限，患兒哭鬧時(shí)畸形加重。雙下肢等長(zhǎng)，無明顯肌肉萎縮，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，皮膚溫度正常，感覺無明顯異常。（五）輔助檢查1.雙足X線檢查（2025年3月10日）：雙足正側(cè)位片示：雙側(cè)距骨軸線與跟骨軸線夾角（距跟角）左側(cè)為15°，右側(cè)為12°（正常新生兒距跟角約25°-40°）；雙側(cè)距骨軸線與第一跖骨軸線夾角（距跖角）左側(cè)為-10°，右側(cè)為-12°（正常新生兒距跖角約0°-20°）。雙足骨骼結(jié)構(gòu)完整，未見明顯骨質(zhì)異常，骨骺發(fā)育正常。2.雙下肢超聲檢查（2025年3月11日）：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)超聲Graf分型均為Ⅰ型，髖關(guān)節(jié)發(fā)育正常；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)未見明顯積液及軟組織異?；芈?，肌腱、韌帶連續(xù)性好。3.血常規(guī)（2025年3月10日）：WBC8.5×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.血生化檢查（2025年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，血糖4.2mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.5mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.肢體畸形：與先天性足發(fā)育異常導(dǎo)致雙足內(nèi)翻有關(guān)。2.疼痛：與手法矯正、石膏固定時(shí)軟組織牽拉及*局部壓迫有關(guān)。3.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)：與石膏固定過緊、*局部皮膚摩擦或汗液刺激有關(guān)。4.家屬知識(shí)缺乏：與對(duì)先天性內(nèi)翻足疾病認(rèn)知不足、矯正治療過程及家庭護(hù)理方法不了解有關(guān)。5.焦慮：與患兒年齡小、治療周期長(zhǎng)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-2周）（1）患兒雙足內(nèi)翻畸形得到初步矯正，左側(cè)足背屈角降至50°以下，右側(cè)足背屈角降至55°以下；足內(nèi)外翻活動(dòng)度較前改善，外翻可達(dá)10°以上。（2）患兒疼痛得到有效緩解，哭鬧次數(shù)較入院時(shí)減少50%，在手法矯正及石膏固定時(shí)能配合，無劇烈哭鬧。（3）患兒石膏固定部位皮膚完整，無紅腫、破損、壓瘡等情況發(fā)生。（4）家屬能說出先天性內(nèi)翻足的病因、治療原則及初步家庭護(hù)理方法，掌握石膏護(hù)理的注意事項(xiàng)。（5）家屬焦慮情緒有所緩解，能積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。2.中期目標(biāo)（入院2-4周）（1）患兒雙足畸形進(jìn)一步矯正，左側(cè)足背屈角降至35°以下，右側(cè)足背屈角降至40°以下；足內(nèi)外翻活動(dòng)度基本正常，外翻可達(dá)15°以上。（2）患兒在石膏更換過程中疼痛反應(yīng)輕微，能平靜配合治療操作。（3）患兒皮膚持續(xù)保持完整，無皮膚相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。家屬能獨(dú)立完成患兒出院后的家庭護(hù)理，包括足部按摩、矯形鞋佩戴等操作。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后3-6月）（1）患兒雙足畸形基本矯正，足背屈角、距跟角、距跖角恢復(fù)至正常范圍，雙足外觀及功能接近正常?；純耗苷＿M(jìn)行翻身、爬行等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，無明顯運(yùn)動(dòng)障礙。家屬能堅(jiān)持為患兒進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查，患兒無復(fù)發(fā)情況。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）肢體畸形矯正護(hù)理1.手法矯正護(hù)理：患兒入院后第1天開始進(jìn)行手法矯正，由經(jīng)驗(yàn)豐富的康復(fù)師操作，每日2次，每次30分鐘。護(hù)理人員在旁協(xié)助，觀察患兒反應(yīng)，確保操作安全。矯正前，護(hù)理人員協(xié)助患兒取仰臥位，暴露雙下肢，用溫?zé)崦頍岱箅p足及小腿后側(cè)軟組織10分鐘，促進(jìn)*局部血液循環(huán)，放松肌肉，減少矯正時(shí)的阻力和患兒疼痛。矯正時(shí)，康復(fù)師按照“先矯正足內(nèi)收，再矯正內(nèi)翻，最后矯正馬蹄”的順序進(jìn)行手法操作：（1）足內(nèi)收矯正：雙手握住患兒足跟部，拇指置于足內(nèi)側(cè)，其余四指置于足外側(cè)，緩慢將足向外側(cè)推移，直至達(dá)到最大矯正角度后維持5-10秒，重復(fù)10-15次。（2）足內(nèi)翻矯正：一手固定足跟，另一手握住足前部，將足前部緩慢向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，同時(shí)保持足跟穩(wěn)定，達(dá)到最大矯正角度后維持5-10秒，重復(fù)10-15次。（3）馬蹄畸形矯正：一手托住患兒小腿后側(cè)，另一手握住足前部，緩慢將足背屈，使足底與小腿前側(cè)盡量靠近，達(dá)到最大矯正角度后維持5-10秒，重復(fù)10-15次。矯正過程中，護(hù)理人員密切觀察患兒面色、哭聲、心率等生命體征變化，若患兒出現(xiàn)面色蒼白、劇烈哭鬧、心率加快等情況，及時(shí)告知康復(fù)師暫停操作，待患兒情緒穩(wěn)定后再繼續(xù)。矯正后，護(hù)理人員為患兒穿上寬松的棉質(zhì)襪子，避免足部受涼。2.石膏固定護(hù)理：患兒經(jīng)過3天手法矯正后，于入院第4天進(jìn)行首次石膏固定。固定前，護(hù)理人員協(xié)助患兒洗澡，清潔雙下肢皮膚，擦干后在足踝部、足跟部等易受壓部位墊上薄層棉質(zhì)襯墊，保護(hù)皮膚?？祻?fù)師采用“長(zhǎng)腿管型石膏”固定，從患兒膝關(guān)節(jié)上方2-處延伸至足趾尖，固定時(shí)保持雙足處于矯正后的中立位，足背屈角維持在40°左右。石膏固定過程中，護(hù)理人員協(xié)助固定患兒肢體，防止患兒躁動(dòng)影響石膏塑形。石膏凝固前，避免觸碰石膏，防止石膏變形。石膏凝固后，護(hù)理人員用彩色記號(hào)筆在石膏上標(biāo)注固定日期及下次更換時(shí)間，并向家屬說明石膏固定的重要性及注意事項(xiàng)。石膏固定期間，護(hù)理人員每日觀察石膏的完整性，有無斷裂、變形、松動(dòng)等情況；觀察石膏邊緣皮膚有無紅腫、壓痛、滲液等；用手指輕敲石膏，判斷石膏內(nèi)是否有松動(dòng)。每日測(cè)量患兒雙下肢周徑，對(duì)比兩側(cè)是否對(duì)稱，防止石膏過緊影響血液循環(huán)。指導(dǎo)家屬抬高患兒雙下肢，高于心臟水平15-20-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。患兒石膏固定后第2天出現(xiàn)輕微足部腫脹，護(hù)理人員通過抬高患肢、減少下肢下垂時(shí)間等措施，3天后腫脹逐漸消退。3.石膏更換護(hù)理：石膏固定每周更換1次，共更換3次。每次更換石膏前，護(hù)理人員向家屬做好解釋工作，減輕家屬焦慮。更換時(shí)，先用石膏剪小心剪開石膏，避免損傷患兒皮膚，去除石膏后，立即用溫水清潔雙足皮膚，觀察皮膚情況，測(cè)量足背屈角、足內(nèi)外翻活動(dòng)度等指標(biāo)，并記錄對(duì)比。清潔完畢后，再次進(jìn)行手法矯正，然后更換新的石膏。第1次更換石膏時(shí)，患兒左側(cè)足背屈角降至60°，右側(cè)降至65°；第2次更換后，左側(cè)降至45°，右側(cè)降至50°；第3次更換后，左側(cè)降至30°，右側(cè)降至35°，畸形矯正效果明顯。（二）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用新生兒疼痛評(píng)估x（CRIES）對(duì)患兒疼痛進(jìn)行評(píng)估，該x包括哭聲、氧飽和度、生命體征、面部表情、睡眠狀態(tài)5個(gè)維度，每個(gè)維度0-2分，總分0-10分。患兒在手法矯正及石膏固定時(shí)疼痛評(píng)分最高達(dá)7分，日常安靜時(shí)評(píng)分0-1分。護(hù)理人員每日在手法矯正前、中、后及石膏固定后30分鐘各評(píng)估1次疼痛評(píng)分，并記錄在護(hù)理單上。2.非藥物鎮(zhèn)痛措施：（1）環(huán)境安撫：保持病房環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%，減少外界刺激。手法矯正時(shí)，播放輕柔的音樂，分散患兒注意力。（2）體位舒適：矯正時(shí)協(xié)助患兒采取舒適的仰臥位，避免肢體過度牽拉。（3）安撫觸摸：護(hù)理人員在矯正過程中輕輕撫摸患兒頭部、腹部，給予肌膚接觸，增加患兒安全感。（4）喂養(yǎng)安撫：矯正前30分鐘避免喂養(yǎng)，防止嘔吐；矯正后若患兒哭鬧，可給予喂奶或安撫奶嘴，緩解疼痛。3.藥物鎮(zhèn)痛配合：當(dāng)患兒疼痛評(píng)分≥6分時(shí)，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑，每次10mg/kg，口服，每日不超過4次?；純涸谑状问址ǔC正時(shí)疼痛評(píng)分7分，給予對(duì)乙酰氨基酚50mg口服后30分鐘，疼痛評(píng)分降至3分，效果良好。后續(xù)矯正過程中，通過非藥物鎮(zhèn)痛措施，患兒疼痛評(píng)分基本控制在4分以下，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。（三）皮膚完整性護(hù)理1.石膏固定前皮膚護(hù)理：洗澡時(shí)仔細(xì)清潔雙足皮膚褶皺處，尤其是足趾縫，避免污垢殘留。擦干后涂抹嬰兒專用潤(rùn)膚露，保持皮膚滋潤(rùn)。檢查皮膚有無破損、紅腫、皮疹等，如有異常及時(shí)處理。2.石膏固定期間皮膚護(hù)理：每日檢查石膏邊緣皮膚，用手指伸入石膏邊緣觸摸，感受皮膚有無壓痛。若發(fā)現(xiàn)石膏邊緣過緊或粗糙，用剪刀修剪石膏邊緣，并用紗布包裹，防止摩擦皮膚。指導(dǎo)家屬保持石膏清潔干燥，避免尿液、糞便污染石膏，若石膏表面有污漬，用濕布擦拭干凈。每日觀察足趾末梢血液循環(huán)，包括足趾顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，若出現(xiàn)足趾發(fā)紺、蒼白、溫度降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒）等情況，提示石膏過緊，立即報(bào)告醫(yī)生處理。3.石膏去除后皮膚護(hù)理：石膏去除后，患兒皮膚可能出現(xiàn)干燥、脫屑，護(hù)理人員用溫水浸泡雙足10-15分鐘，軟化角質(zhì)層，然后用柔軟毛巾輕輕擦拭，避免用力搓揉。涂抹潤(rùn)膚露，保持皮膚濕潤(rùn)。觀察皮膚有無壓瘡、濕疹等，患兒在整個(gè)治療過程中皮膚完整，無皮膚并發(fā)癥發(fā)生。（四）家屬健康教育1.疾病知識(shí)宣教：入院第2天，護(hù)理人員采用圖文并茂的方式向家屬講解先天性內(nèi)翻足的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法（Ponseti方法）及預(yù)后。發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病介紹、治療流程、護(hù)理要點(diǎn)等。告知家屬先天性內(nèi)翻足早期治療效果良好，治愈率可達(dá)95%以上，減輕家屬對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂。2.治療過程宣教：向家屬詳細(xì)介紹手法矯正、石膏固定的目的、方法及注意事項(xiàng)。演示手法矯正的基本操作步驟，讓家屬在旁觀看學(xué)習(xí)，便于出院后進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練。告知家屬石膏固定期間避免患兒下肢負(fù)重，防止石膏斷裂；不要隨意敲打、擠壓石膏；若出現(xiàn)石膏松動(dòng)、斷裂或患兒哭鬧不止，應(yīng)及時(shí)來院就診。3.家庭護(hù)理宣教：（1）足部按摩：指導(dǎo)家屬每日為患兒進(jìn)行足部按摩2次，每次15分鐘。按摩方法：從足跟部開始，沿小腿后側(cè)向上按摩至膝關(guān)節(jié)，再?gòu)淖惚诚蜃阒悍较虬茨?，力度要輕柔，避免過度用力。（2）矯形鞋佩戴：告知家屬患兒出院后需佩戴矯形鞋，每日佩戴時(shí)間不少于23小時(shí)（除洗澡、按摩外），至少佩戴2-3年，以防止畸形復(fù)發(fā)。演示矯形鞋的正確佩戴方法，確保鞋內(nèi)寬松舒適，足趾無受壓。（3）飲食與營(yíng)養(yǎng)：指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)，保證患兒營(yíng)養(yǎng)攝入，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，促進(jìn)骨骼發(fā)育。（4）運(yùn)動(dòng)發(fā)育指導(dǎo)：根據(jù)患兒月齡，指導(dǎo)家屬進(jìn)行大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如練習(xí)抬頭、翻身、爬行等，促進(jìn)患兒整體運(yùn)動(dòng)發(fā)育。4.復(fù)查指導(dǎo)：告知家屬出院后每周來院復(fù)查1次，觀察畸形矯正情況，調(diào)整矯形鞋；1個(gè)月后改為每2周復(fù)查1次；3個(gè)月后改為每月復(fù)查1次；6個(gè)月后每3個(gè)月復(fù)查1次，直至畸形完全矯正且穩(wěn)定。（五）心理護(hù)理1.家屬心理支持：患兒父母因患兒年齡小、疾病治療周期長(zhǎng)，入院時(shí)存在明顯焦慮情緒。護(hù)理人員主動(dòng)與家屬溝通交流，耐心傾聽其擔(dān)憂和顧慮，給予情感支持。向家屬介紹成功治療的案例，增強(qiáng)其治療信心。每日向家屬反饋患兒的治療x和病情變化，讓家屬及時(shí)了解患兒情況，減少不確定性帶來的焦慮。2.患兒心理護(hù)理：患兒年齡小，主要通過哭鬧表達(dá)不適和情緒。護(hù)理人員在護(hù)理過程中態(tài)度溫和、動(dòng)作輕柔，多與患兒進(jìn)行眼神交流和語(yǔ)言溝通，給予安撫和關(guān)愛。在手法矯正和石膏固定時(shí)，盡量減輕患兒痛苦，避免患兒對(duì)治療產(chǎn)生恐懼心理。鼓勵(lì)家屬多陪伴患兒，給予肌膚接觸和母乳喂養(yǎng)，增加患兒的安全感。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患兒疼痛特點(diǎn)，采用CRIES疼痛評(píng)估x進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患兒的疼痛，提高了患兒對(duì)治療的配合度。在首次手法矯正后，通過調(diào)整非藥物鎮(zhèn)痛措施，后續(xù)治療中未再使用鎮(zhèn)痛藥物，減少了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.皮膚護(hù)理精細(xì)化：在石膏固定前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)都采取了細(xì)致的皮膚護(hù)理措施，如石膏固定前清潔皮膚、涂抹潤(rùn)膚露，固定時(shí)墊襯墊，固定后每日觀察皮膚情況等，確保了患兒在整個(gè)治療過程中皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損等并發(fā)癥發(fā)生。3.健康教育多樣化：采用圖文結(jié)合、演示操作、發(fā)放手冊(cè)等多種方式對(duì)家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容全面、具體，便于家屬理解和掌握。通過反復(fù)講解和演示，家屬能夠獨(dú)立完成足部按摩、矯形鞋佩戴等家庭護(hù)理操作，為患兒出院后的持續(xù)康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具的*局限性：CRIES疼痛評(píng)估x雖然適用于新生兒，但主要依賴護(hù)理人員的主觀判斷，如哭聲、面部表情等，可能存在一定的誤差。在今后的護(hù)理中，可以考慮結(jié)合其他疼痛評(píng)估工具，如早產(chǎn)兒疼痛x（P-P）或行為疼痛評(píng)估x（FLACC），提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。2.家屬健康教育的深度不夠：雖然對(duì)家屬進(jìn)行了疾病知識(shí)、治療過程和家庭護(hù)理的宣教，但在宣教后未進(jìn)行系統(tǒng)的效果評(píng)價(jià)，無法確定家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度。部分家屬在出院前演示矯形鞋佩戴時(shí)仍存在操作不熟練的情況，說明健康教育的