先天性脾缺如的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，5歲，因“發(fā)熱伴咳嗽3天，加重1天”于2025年3月10日收入我院兒科?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，生后Apgar評分10分。出生后1個月因“病理性黃疸”在當地醫(yī)院住院治療時，行腹部B超檢查提示“脾臟未探及”，進一步行腹部CT檢查確診為“先天性脾缺如”，無家族遺傳病史，父母非近親結婚。患兒平素體質較弱，易反復呼吸道感染，平均每年感冒發(fā)熱6-8次，曾于2023年因“肺炎”住院治療2次。本次入院前3天患兒無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴陣發(fā)性干咳，無喘息、嘔吐、腹瀉等癥狀，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時下降，但易反復。1天前患兒咳嗽加重，咳少量白色黏痰，體溫持續(xù)波動在38.5-39.0℃，為求進一步診治來我院就診，門診以“急性支氣管炎、先天性脾缺如”收入院。（二）主訴與現病史主訴：發(fā)熱伴咳嗽3天，加重1天。現病史：患兒3天前無明顯誘因出現發(fā)熱，體溫最高39.5℃，呈稽留熱型，無寒戰(zhàn)、抽搐。伴陣發(fā)性干咳，夜間明顯，無痰。家長予“布洛芬混懸液5ml”口服后，體溫可降至37.8℃左右，但維持約4-6小時后再次升高。1天前患兒咳嗽加重，咳少量白色黏痰，不易咳出，體溫持續(xù)在38.5-39.0℃，口服退熱藥效果欠佳。精神狀態(tài)較前變差，食欲下降，進食量較平時減少約1/3，睡眠欠安穩(wěn)，大小便正常。否認異物吸入史，否認接觸傳染病患者史。（三）既往史、個人史及家族史既往史：出生后1個月確診“先天性脾缺如”，無手術史，無藥物過敏史。2023年2月因“支氣管肺炎”在當地醫(yī)院住院治療7天，治愈出院；2023年10月再次因“肺炎”住院治療10天。按時進行預防接種（除活疫苗外），末次接種時間為2025年1月（脊髓灰質炎滅活疫苗）。個人史：G1P1，足月順產，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)至1歲，現飲食為普食，營養(yǎng)中等。大運動發(fā)育正常，能獨立行走、跑跳；語言發(fā)育正常，能說完整句子，可與他人正常交流。家族史：父母身體健康，無先天性疾病史，無傳染病史，非近親結婚。否認家族中有類似疾病患者。（四）體格檢查T：38.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：90/60mmHg，體重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血（++），雙側扁桃體Ⅰ度腫大，無分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，呼吸稍促，未聞及胸膜摩擦音。雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，右肺下葉可聞及少量細濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹無壓痛、反跳痛，肝肋下2-，質軟，邊緣銳，無壓痛；脾肋下未觸及（與先天性脾缺如相符）。移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日門診）：白細胞計數15.6×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比16.5%，單核細胞百分比4.3%，嗜酸性粒細胞百分比1.0%，血紅蛋白125g/L，血小板計數320×10?/L，C反應蛋白（CRP）45mg/L，降鈣素原（PCT）0.8ng/ml。2.血生化檢查（2025年3月10日入院后）：谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素8.5μmol/L，直接膽紅素2.1μmol/L，間接膽紅素6.4μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.病原學檢查：咽拭子培養(yǎng)+藥敏（結果待回報）；呼吸道病毒九項檢測（流感病毒A/B、副流感病毒1-3型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒）均為陰性。4.胸部X線片（2025年3月10日）：雙肺紋理增粗、紊亂，右肺下葉可見小斑片狀模糊陰影，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角清晰。提示：右肺下葉炎癥。5.腹部B超（2025年3月11日）：肝臟大小形態(tài)正常，實質回聲均勻，肝內膽管無擴張；脾臟區(qū)未探及脾臟回聲，可見結腸脾曲回聲，未見異常包塊；膽囊大小正常，壁不厚，內透聲好；胰腺、雙腎未見明顯異常。提示：先天性脾缺如。6.心臟彩超（2025年3月12日）：心臟結構及功能未見明顯異常，排除先天性心臟病合并脾缺如綜合征。（六）護理評估1.生理功能評估：患兒體溫38.8℃，存在發(fā)熱癥狀；呼吸稍促，32次/分，雙肺可聞及干啰音及細濕啰音，提示呼吸道感染；血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高，CRP及PCT升高，提示細菌感染可能。先天性脾缺如導致患兒免疫功能低下，易發(fā)生嚴重感染，需密切監(jiān)測感染指標及病情變化。2.心理社會評估：患兒年齡較小，對住院環(huán)境陌生，表現出焦慮、哭鬧，依賴家長。家長對患兒病情擔憂，擔心感染難以控制，對先天性脾缺如的長期護理知識缺乏，存在焦慮情緒。家庭經濟條件良好，能承擔治療費用，家屬配合度較高。3.營養(yǎng)狀況評估：患兒食欲下降，進食量減少約1/3，體重18kg，身高110-，均在同齡兒童正常范圍內，營養(yǎng)狀況中等。但發(fā)熱及感染會增加機體消耗，需注意營養(yǎng)支持，防止營養(yǎng)不良。4.安全風險評估：患兒體溫較高，存在驚厥風險；住院期間活動受限，可能出現跌倒、墜床等風險；免疫功能低下，易發(fā)生交叉感染。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.體溫過高與細菌感染引起的炎癥反應有關。2.有感染加重的風險與先天性脾缺如導致免疫功能低下有關。3.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物黏稠、咳嗽無力有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱導致消耗增加、食欲下降有關。5.焦慮（患兒及家長）與住院環(huán)境陌生、擔心病情預后有關。6.知識缺乏（家長）與對先天性脾缺如的疾病知識、長期護理及預防感染措施不了解有關。7.有受傷的風險（驚厥、跌倒）與高熱、患兒活動不安有關。（二）護理目標1.患兒體溫在48-72小時內降至正常范圍（36.5-37.5℃），并維持穩(wěn)定。2.患兒感染得到有效控制，血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標逐漸恢復正常，無嚴重感染并發(fā)癥發(fā)生。3.患兒呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕，雙肺啰音減少或消失。4.患兒食欲逐漸恢復，進食量增加，營養(yǎng)狀況維持良好，體重無下降。5.患兒焦慮情緒緩解，能配合治療護理；家長焦慮情緒減輕，對病情有正確認識。6.家長掌握先天性脾缺如的疾病知識、長期護理要點及預防感染的措施。7.住院期間患兒無驚厥、跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（三）護理措施計劃1.體溫過高的護理：密切監(jiān)測體溫變化，每1-2小時測量一次體溫并記錄；當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、額頭冷敷）或藥物降溫（布洛芬混懸液）；鼓勵患兒多飲水，補充水分，促進散熱；保持室內空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度55-65%；及時更換汗?jié)褚挛铮３制つw清潔干燥。2.預防感染加重的護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手衛(wèi)生，醫(yī)護人員接觸患兒前后嚴格洗手；保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床單位、床頭柜等物品表面；限制探視人員，避免交叉感染；密切觀察患兒生命體征、精神狀態(tài)、皮膚黏膜情況，注意有無新的感染灶出現；遵醫(yī)囑及時準確使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應；定期復查血常規(guī)、CRP、PCT等感染指標，評估感染控制情況。3.清理呼吸道無效的護理：保持呼吸道通暢，鼓勵患兒有效咳嗽咳痰，對于咳嗽無力的患兒，協(xié)助翻身拍背（每2小時一次），拍背時由下向上、由外向內輕輕拍打；遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療（生理鹽水+布地奈德混懸液+沙丁胺醇溶液），每日2-3次，每次10-15分鐘，霧化后及時為患兒拍背吸痰；觀察痰液的顏色、性質、量，必要時留取痰標本送檢；給予患兒適宜的體位，如半坐臥位或抬高床頭30°，以利于呼吸和痰液排出。4.營養(yǎng)支持的護理：評估患兒食欲及進食情況，制定合理的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜汁、水果汁等；少量多餐，避免一次進食過多引起嘔吐；創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵患兒進食，對于進食困難的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患兒體重變化，每周測量一次體重，評估營養(yǎng)狀況。5.心理護理：關心愛護患兒，多與患兒溝通交流，用溫和的語言和親切的態(tài)度給予安慰，減輕患兒的陌生感和焦慮感；鼓勵患兒玩玩具、看動畫片等，轉移注意力，緩解情緒；與家長建立良好的護患關系，及時向家長反饋患兒病情變化，給予心理支持，減輕家長的焦慮情緒；鼓勵家長參與患兒的護理過程，增加親子互動，增強患兒的安全感。6.健康指導：向家長講解先天性脾缺如的病因、臨床表現、并發(fā)癥及預后，讓家長對疾病有正確的認識；指導家長掌握預防感染的措施，如注意個人衛(wèi)生、保持家居環(huán)境清潔、避免帶患兒去人群密集的場所、按時進行預防接種（避免接種活疫苗）等；告知家長患兒出現發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀時，應及時就醫(yī)，不可自行用藥；指導家長合理喂養(yǎng)，保證患兒營養(yǎng)均衡，增強機體抵抗力；提供相關的疾病知識手冊，方便家長隨時查閱。7.安全護理：密切觀察患兒有無驚厥先兆，如煩躁不安、雙目凝視、四肢強直等，一旦出現驚厥，立即遵醫(yī)囑給予止驚治療，并采取平臥、頭偏向一側、解開衣領等措施，防止窒息；病床加床欄，防止患兒墜床；保持病室地面干燥，避免患兒跌倒；將熱水瓶、尖銳物品等危險物品放置在患兒觸及不到的地方，防止燙傷、劃傷。三、護理過程與干預措施（一）入院當日（2025年3月10日）患兒入院時T38.8℃，P128次/分，R32次/分，精神萎靡，咽部充血，雙肺可聞及干啰音及右肺下葉細濕啰音。立即為患兒安排床位，置于單人病室，減少交叉感染風險。測量生命體征并記錄，遵醫(yī)囑給予血常規(guī)、血生化、病原學檢查及胸部X線片檢查。協(xié)助患兒采取半坐臥位，抬高床頭30°，利于呼吸。給予溫水擦浴物理降溫，擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，每15分鐘測量一次體溫，30分鐘后體溫降至38.2℃。遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予頭孢曲松鈉（1.0g，qd，靜脈滴注）抗感染治療，輸注過程中密切觀察患兒有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應。向家長詳細詢問病史，進行護理評估，告知家長患兒目前病情及護理要點，緩解家長焦慮情緒。指導家長給患兒多飲水，給予清淡易消化的流質飲食。（二）入院第2天（2025年3月11日）患兒夜間體溫波動在37.8-38.5℃之間，共給予布洛芬混懸液5ml口服2次，體溫可降至37.5℃左右。晨起T37.6℃，P118次/分，R28次/分，精神狀態(tài)較前好轉，仍有咳嗽，咳少量白色黏痰。復查血常規(guī)：白細胞計數12.3×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，CRP30mg/L，PCT0.5ng/ml，感染指標較入院時有所下降。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢曲松鈉抗感染治療，加用霧化吸入治療（生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg+沙丁胺醇溶液2.5mg），每日2次，每次15分鐘。霧化后協(xié)助患兒翻身拍背，患兒咳出少量白色黏痰，呼吸道通暢度較前改善。腹部B超檢查提示先天性脾缺如，與既往病史相符。飲食方面，患兒食欲略有好轉，進食少量小米粥及牛奶。繼續(xù)密切監(jiān)測體溫變化，每2小時測量一次；加強皮膚護理，更換汗?jié)褚挛铮幌蚣议L講解預防感染的重要性，指導家長正確為患兒拍背的方法。（三）入院第3天（2025年3月12日）患兒體溫降至37.2℃，維持穩(wěn)定，未再使用退熱藥。P108次/分，R24次/分，精神狀態(tài)良好，咳嗽癥狀減輕，痰液較前稀薄，易咳出。雙肺呼吸音粗，干啰音減少，右肺下葉細濕啰音消失。心臟彩超檢查未見明顯異常。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗感染及霧化吸入治療，霧化次數調整為每日1次?；純菏秤黠@恢復，進食量增加，可正常進食雞蛋羹、面條等半流質飲食。指導家長為患兒準備營養(yǎng)豐富的食物，保證蛋白質及維生素的攝入。與患兒互動，陪患兒玩玩具，患兒焦慮情緒緩解，能配合治療護理。繼續(xù)執(zhí)行嚴格的消毒隔離措施，病室每日通風換氣，用含氯消毒劑擦拭物品表面。向家長發(fā)放先天性脾缺如健康知識手冊，講解長期護理要點。（四）入院第4-6天（2025年3月13日-3月15日）患兒體溫持續(xù)維持在36.5-37.3℃之間，生命體征平穩(wěn)?？人园Y狀基本消失，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。復查血常規(guī)：白細胞計數8.5×10?/L，中性粒細胞百分比62.0%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，感染指標恢復正常。咽拭子培養(yǎng)結果回報：未見致病菌生長。遵醫(yī)囑停用頭孢曲松鈉抗感染治療，停止霧化吸入治療?；純猴嬍?、睡眠良好，大小便正常，體重無下降。繼續(xù)加強營養(yǎng)支持，鼓勵患兒進食普食，多吃新鮮蔬菜水果。對家長進行健康指導回訪，家長已掌握預防感染的措施及患兒日常護理要點?；純呵榫w穩(wěn)定，能主動與醫(yī)護人員交流。住院期間未發(fā)生驚厥、跌倒等意外事件。（五）出院當日（2025年3月16日）患兒一般情況良好，體溫正常，無咳嗽、咳痰，精神、食欲、睡眠均正常。體格檢查：咽部無充血，雙肺呼吸音清晰，心腹未見異常。為患兒辦理出院手續(xù)，向家長詳細交代出院后注意事項：①注意保暖，避免受涼，避免帶患兒去人群密集的公共場所，防止感染；②合理飲食，營養(yǎng)均衡，增強機體抵抗力；③按時進行預防接種，避免接種活疫苗（如ka介苗、麻疹疫苗等），接種前告知醫(yī)生患兒脾缺如病史；④患兒出現發(fā)熱（體溫≥38℃）、咳嗽、腹瀉、精神萎靡等癥狀時，應立即就醫(yī)；⑤定期復查，建議每半年至一年復查一次血常規(guī)、腹部B超，監(jiān)測病情變化。家長表示理解并掌握出院后護理要點，對護理工作表示滿意，患兒順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.感染防控措施到位：針對先天性脾缺如患兒免疫功能低下的特點，入院后立即將患兒置于單人病室，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探視人員，加強手衛(wèi)生管理，有效降低了交叉感染的風險。在整個護理過程中，患兒未發(fā)生院內感染，感染指標逐漸恢復正常，感染得到及時有效的控制。2.病情觀察細致：密切監(jiān)測患兒生命體征、精神狀態(tài)、感染指標及呼吸道癥狀變化，及時發(fā)現病情變化并采取相應措施。例如，入院時患兒發(fā)熱、咳嗽明顯，通過及時的降溫、抗感染、霧化吸入等治療護理措施，患兒病情在短時間內得到改善，避免了病情加重。3.心理護理與健康指導結合：在護理過程中，不僅關注患兒的生理需求，還重視患兒及家長的心理狀態(tài)，通過溝通交流、互動游戲等方式緩解患兒及家長的焦慮情緒。同時，分階段對家長進行健康指導，從入院時的病情告知到出院后的長期護理，內容具體、實用，提高了家長的護理能力和依從性。（二）護理不足1.對患兒疼痛評估不夠：患兒在咳嗽、霧化吸入及靜脈穿刺時可能會出現疼痛不適，但護理過程中未系統(tǒng)使用兒童疼痛評估工具（如FLACCx）對患兒疼痛程度進行評估，未能及時采取更有針對性的疼痛干預措施，可能影響患兒的舒適度。2.營養(yǎng)評估的深度不足：雖然對患兒的飲食情況和體重進行了監(jiān)測，但未采用更專業(yè)的營養(yǎng)評估工具（如兒童營養(yǎng)風險及發(fā)育不良篩查工具STAMP）對患兒的營養(yǎng)風險進行評估，在制定營養(yǎng)計劃時缺乏更科學的依據，可能導致營養(yǎng)支持的針對性不夠強。3.健康指導的形式較為單一：主要以口頭講解和發(fā)放健康手冊為主，缺乏直觀的演示和互動環(huán)節(jié)，對于部分文化程度較低的家長來說，可能難