先天性臍動脈缺如的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，28歲，孕2產(chǎn)1，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“孕36+2周，超聲提示胎兒單臍動脈、羊水偏少”于2024年9月28日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕22周大排畸超聲提示“胎兒臍動脈單支（右側(cè)臍動脈缺如），余未見明顯結(jié)構(gòu)異?！保?dāng)時羊水最大深度4.2-，羊水x8.5-。孕28周超聲復(fù)查示羊水x7.8-，胎兒生長發(fā)育與孕周基本相符。孕32周超聲提示羊水x6.9-，胎兒估重1700g，較孕周稍落后（約1周）。為進一步監(jiān)測胎兒情況及待產(chǎn)，收入我院產(chǎn)科。（二）病史采集患者既往于2021年足月順產(chǎn)一女嬰，體重3200g，新生兒期無異常。本次妊娠早期行唐氏篩查提示低風(fēng)險，孕12周NT檢查值1.2mm，均在正常范圍。孕期無接觸有毒有害物質(zhì)、放射性物質(zhì)史，無吸煙、飲酒史，無家族遺傳病史。入院前1周自覺胎動較前略有減少，每日胎動計數(shù)約8-10次，遂來院就診，超聲檢查示羊水x6.5-，胎兒估重2000g，小于孕周（孕36+2周胎兒平均估重約2500g），門診以“胎兒生長受限？單臍動脈，羊水偏少”收入院。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，身高162-，體重68kg，體重x25.9kg/m2。產(chǎn)科檢查：宮高30-，腹圍92-，胎方位LOA，胎心142次/分，律齊，未聞及病理性雜音。宮縮無，宮頸管未消，宮口未開，先露-2。陰道檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸質(zhì)中，位置居中，宮口閉，宮頸管長約2-。胎兒超聲檢查（入院當(dāng)日）：雙頂徑8.6-（相當(dāng)于孕34+5周），頭圍30.8-（相當(dāng)于孕34+3周），腹圍28.2-（相當(dāng)于孕33+1周），gu骨長6.5-（相當(dāng)于孕34+2周），胎兒估重2000g（±150g）。羊水最大深度2.8-，羊水x6.5-。臍動脈血流：S/D=3.2，RI=0.69，PI=1.12。臍靜脈內(nèi)徑正常，僅探及一條臍動脈（左側(cè)存在，右側(cè)缺如），膀胱兩側(cè)未探及右側(cè)臍動脈血流信號。胎盤位于前壁，厚度3.2-，成熟度Ⅱ級。胎兒心臟超聲：四腔心切面清晰，左室流出道、右室流出道切面未見明顯異常，心率142次/分，心律齊。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，肌酐58μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.5g/L。血糖：空腹血糖4.5mmol/L，餐后2小時血糖6.2mmol/L。胎心監(jiān)護（入院當(dāng)日）：NST評分8分（基線140次/分，變異中等，無加速，無減速）。（五）護理評估1.生理評估：患者目前孕36+2周，存在胎兒生長受限、羊水偏少、單臍動脈情況。胎動較前減少，胎心監(jiān)護NST評分為8分，提示胎兒可能存在輕度宮內(nèi)缺氧風(fēng)險。孕婦生命體征平穩(wěn)，無明顯不適癥狀，但宮高、腹圍較孕周偏小，提示胎兒生長發(fā)育遲緩。2.心理評估：患者因超聲提示胎兒單臍動脈、生長受限及羊水偏少，擔(dān)心胎兒出生后健康狀況，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，夜間睡眠質(zhì)量下降，反復(fù)向醫(yī)護人員詢問胎兒預(yù)后情況。3.社會支持評估：患者丈夫陪同入院，對患者及胎兒關(guān)心體貼，能給予情感支持，但夫妻雙方對先天性臍動脈缺如相關(guān)知識了解較少，缺乏應(yīng)對經(jīng)驗。家庭經(jīng)濟條件良好，能承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理目標(biāo)1.整體目標(biāo)：通過全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，保障母嬰安全，降低胎兒宮內(nèi)窘迫及不良妊娠結(jié)*局的發(fā)生風(fēng)險，促進患者順利分娩，產(chǎn)后母嬰恢復(fù)良好，患者及家屬掌握相關(guān)護理知識，焦慮情緒得到緩解。2.具體目標(biāo)：（1）孕期：胎動計數(shù)維持在每日10次以上，胎心監(jiān)護NST評分≥8分，羊水x維持在5-8-之間，胎兒生長發(fā)育遲緩情況得到控制，無明顯加重。（2）分娩期：產(chǎn)程x順利，胎兒無宮內(nèi)窘迫發(fā)生，新生兒出生后Apgar評分≥8分。（3）產(chǎn)后：產(chǎn)婦傷口愈合良好，無產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生；新生兒生命體征平穩(wěn)，無明顯畸形及并發(fā)癥，母乳喂養(yǎng)順利。（4）心理：患者焦慮評分較入院時降低，能積極配合治療護理工作。（二）護理問題與護理計劃1.胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險：與單臍動脈導(dǎo)致胎兒血供不足、羊水偏少、胎兒生長受限有關(guān)。護理計劃：密切監(jiān)測胎心、胎動及羊水情況，遵醫(yī)囑給予改善胎盤循環(huán)藥物，指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位，避免劇烈活動，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇物品。2.孕婦焦慮：與擔(dān)心胎兒健康狀況、缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理計劃：加強與患者及家屬的溝通交流，講解先天性臍動脈缺如的相關(guān)知識、胎兒目前情況及治療護理措施，給予心理支持，鼓勵家屬參與護理過程，緩解患者焦慮情緒。3.胎兒生長受限：與單臍動脈影響胎兒營養(yǎng)供應(yīng)有關(guān)。護理計劃：遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，指導(dǎo)孕婦合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及能量攝入，定期復(fù)查超聲監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況。4.產(chǎn)后出血的風(fēng)險：與子宮收縮乏力、胎盤因素等有關(guān)（單臍動脈可能伴隨胎盤異常）。護理計劃：分娩后密切監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮情況、陰道出血量及生命體征，遵醫(yī)囑使用宮縮劑，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)后出血。5.新生兒窒息的風(fēng)險：與胎兒宮內(nèi)缺氧、早產(chǎn)等有關(guān)。護理計劃：分娩時做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，新生兒出生后立即進行Apgar評分，密切觀察新生兒生命體征及病情變化，及時給予搶救護理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）產(chǎn)前護理干預(yù)1.胎兒監(jiān)測護理：（1）胎動監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日早、中、晚各取左側(cè)臥位安靜休息1小時，計數(shù)胎動次數(shù)，將3次胎動次數(shù)相加乘以4，得到12小時胎動計數(shù)。告知患者胎動計數(shù)≥10次/12小時為正常，若胎動計數(shù)＜10次/12小時或胎動較前減少50%以上，應(yīng)立即報告醫(yī)護人員。責(zé)任護士每日定時查看胎動記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。入院后前3天，患者胎動計數(shù)分別為11次/12小時、10次/12小時、12次/12小時，均在正常范圍。（2）胎心監(jiān)護：每日上午、下午各進行1次胎心監(jiān)護，每次持續(xù)20-40分鐘。入院當(dāng)日胎心監(jiān)護NST評分為8分，遵醫(yī)囑給予吸氧30分鐘（氧流量2L/min）后復(fù)查胎心監(jiān)護，NST評分9分。后續(xù)每日胎心監(jiān)護NST評分均在8-10分之間，無明顯異常。（3）超聲監(jiān)測：入院后第3天復(fù)查超聲，示羊水x7.0-，胎兒估重2100g，臍動脈S/D=2.9，RI=0.66，PI=1.05，較入院時略有改善。遵醫(yī)囑每周復(fù)查1次超聲，監(jiān)測胎兒生長發(fā)育、羊水情況及臍動脈血流變化。2.改善胎盤循環(huán)護理：遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+丹參注射液20ml靜脈滴注，每日1次，以改善胎盤血液循環(huán)，增加胎兒血供。輸液過程中密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、心慌等，患者輸液期間無明顯不適。3.營養(yǎng)支持護理：（1）飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者體重x及孕周，為患者制定個性化飲食計劃。指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)攝入，如魚、肉、蛋、奶、豆制品等，每日蛋白質(zhì)攝入量約1.5-2.0g/kg；增加維生素及礦物質(zhì)攝入，多吃新鮮蔬菜和水果；保證能量攝入，每日總熱量約2500-2800kcal。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。責(zé)任護士每日詢問患者飲食情況，及時調(diào)整飲食計劃。（2）靜脈營養(yǎng)支持：因患者胎兒生長受限，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，隔日1次，以補充胎兒生長發(fā)育所需營養(yǎng)。輸液時嚴(yán)格控制輸液速度，氨基酸注射液滴速為40滴/分，脂肪乳注射液滴速為30滴/分，防止發(fā)生不良反應(yīng)?；颊哽o脈營養(yǎng)支持期間無發(fā)熱、皮疹等不良反應(yīng)。4.體位護理：指導(dǎo)患者臥床休息時以左側(cè)臥位為主，左側(cè)臥位可減輕子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，從而增加胎盤血流量，改善胎兒宮內(nèi)供血供氧。告知患者避免長時間仰臥位及右側(cè)臥位，每日左側(cè)臥位時間不少于12小時。責(zé)任護士定期巡視病房，查看患者體位是否正確，及時給予指導(dǎo)調(diào)整。5.心理護理：（1）知識宣教：責(zé)任護士采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解先天性臍動脈缺如的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后及目前的治療護理措施。發(fā)放相關(guān)健康宣教資料，如先天性臍動脈缺如孕婦保健手冊，讓患者及家屬隨時查閱。告知患者大多數(shù)單臍動脈胎兒無明顯畸形，預(yù)后良好，減輕其對胎兒畸形的擔(dān)憂。（2）情感支持：每日與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，對患者的焦慮情緒表示理解和同情。鼓勵患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和疑問，及時給予解答。邀請同病房病情穩(wěn)定的孕婦與患者交流，分享經(jīng)驗，增強患者信心。患者丈夫陪同期間，指導(dǎo)其多給予患者關(guān)心、體貼和鼓勵，共同參與胎兒監(jiān)護過程，如一起計數(shù)胎動，讓患者感受到家庭的支持。（3）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。具體方法：患者取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，重復(fù)進行。通過放松訓(xùn)練，緩解患者緊張焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。入院1周后，患者焦慮情緒明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量改善。（二）分娩期護理干預(yù)患者入院后經(jīng)積極治療護理，孕37+3周時復(fù)查超聲示羊水x6.8-，胎兒估重2300g，臍動脈S/D=2.8，RI=0.64，PI=1.02，胎心監(jiān)護NST評分9分。醫(yī)生評估后認(rèn)為胎兒已足月，且羊水偏少，單臍動脈存在潛在風(fēng)險，決定行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。1.術(shù)前護理：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等，結(jié)果均正常。備皮、導(dǎo)尿、交叉配血，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品。告知患者術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水），患者嚴(yán)格遵守。（2）心理護理：術(shù)前患者再次出現(xiàn)緊張情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及胎兒情況。責(zé)任護士再次向患者講解剖宮產(chǎn)術(shù)的過程、安全性及術(shù)后注意事項，告知患者手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生經(jīng)驗豐富，讓其放心。握住患者的手，給予鼓勵和安慰，緩解其緊張情緒。（3）胎兒監(jiān)測：術(shù)前1小時進行胎心監(jiān)護，NST評分10分，胎心145次/分，律齊，無異常。2.術(shù)中護理：（1）生命體征監(jiān)測：患者入室后，密切監(jiān)測其血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征，每5-10分鐘記錄1次。麻醉后患者血壓一度降至100/60mmHg，遵醫(yī)囑給予麻黃堿10mg靜脈推注后，血壓回升至115/75mmHg，生命體征趨于平穩(wěn)。（2）胎兒監(jiān)護：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測胎心，胎心維持在135-150次/分之間，無減速。（3）新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備：新生兒科醫(yī)生及護士到場，準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇臺、吸引器、氧氣管、喉鏡、氣管導(dǎo)管、急救藥品等，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。（4）配合手術(shù)：協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺放手術(shù)體位，傳遞手術(shù)器械，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保證手術(shù)順利進行。手術(shù)歷時40分鐘，于2024年10月15日10:30娩出一男嬰。3.產(chǎn)后即時護理：（1）新生兒護理：新生兒出生后立即擦干身體，保暖，清理呼吸道，給予吸氧。Apgar評分：1分鐘9分（呼吸扣1分），5分鐘10分，體重2350g。檢查新生兒外觀無明顯畸形，聽診心肺未聞及異常，四肢活動良好。將新生兒抱給產(chǎn)婦看，進行早接觸、早吸吮，促進母嬰感情建立。（2）產(chǎn)婦護理：手術(shù)結(jié)束后，密切觀察產(chǎn)婦宮縮情況、陰道出血量及傷口滲血情況。宮縮良好，陰道出血量約50ml，傷口無明顯滲血。遵醫(yī)囑給予縮宮素20U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，促進子宮收縮。護送產(chǎn)婦返回病房，告知家屬術(shù)后注意事項。（三）產(chǎn)后護理干預(yù)1.生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后每30分鐘監(jiān)測產(chǎn)婦體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測1次。產(chǎn)婦產(chǎn)后體溫36.9℃-37.2℃，脈搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓110-125/70-80mmHg，均在正常范圍。2.宮縮及陰道出血監(jiān)測：產(chǎn)后每15-30分鐘按摩子宮1次，促進子宮收縮，觀察宮縮強度及頻率。每小時觀察陰道出血量，使用稱重法計算出血量（出血量=濕重-干重/1.05）。產(chǎn)后2小時陰道出血量約100ml，產(chǎn)后24小時陰道出血量約150ml，均在正常范圍。3.傷口護理：觀察腹部手術(shù)傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。每日更換傷口敷料1次，更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。產(chǎn)后3天傷口無紅腫、滲液，愈合良好。4.疼痛護理：產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛明顯，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛程度，術(shù)后6小時疼痛評分為7分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。指導(dǎo)產(chǎn)婦采取舒適臥位，避免壓迫傷口，咳嗽時用手按壓傷口，減輕疼痛。產(chǎn)后24小時疼痛評分降至2分，產(chǎn)后48小時疼痛基本緩解。5.飲食護理：產(chǎn)后6小時給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。產(chǎn)后12小時給予半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。產(chǎn)后24小時給予普通飲食，指導(dǎo)產(chǎn)婦進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，如雞湯、魚湯、雞蛋、蔬菜等，促進身體恢復(fù)及乳汁分泌。6.活動指導(dǎo)：產(chǎn)后6小時協(xié)助產(chǎn)婦翻身，床上活動四肢。產(chǎn)后12小時協(xié)助產(chǎn)婦坐起，產(chǎn)后24小時協(xié)助產(chǎn)婦下床活動，逐漸增加活動量。告知產(chǎn)婦適當(dāng)活動可促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。7.母乳喂養(yǎng)護理：（1）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)協(xié)助產(chǎn)婦進行早吸吮，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的哺乳姿勢，如搖籃式、側(cè)臥位等，讓新生兒含接姿勢正確（含住乳頭及大部分乳暈）。告知產(chǎn)婦按需哺乳，每2-3小時哺乳1次，每次哺乳時間約15-20分鐘。（2）乳汁分泌觀察：產(chǎn)后第1天乳汁分泌量較少，指導(dǎo)產(chǎn)婦多喝湯水，如鯽魚湯、豬蹄湯等，促進乳汁分泌。產(chǎn)后第2天乳汁分泌量逐漸增加，新生兒哺乳后安靜入睡，尿量正常（每日6-8次）。產(chǎn)后第3天乳汁分泌充足，能滿足新生兒需求。8.新生兒護理：（1）生命體征監(jiān)測：新生兒出生后每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸1次，體溫維持在36.5℃-37.2℃，脈搏120-140次/分，呼吸40-45次/分，均在正常范圍。（2）喂養(yǎng)護理：按需哺乳，密切觀察新生兒哺乳情況，確保哺乳姿勢正確，新生兒能有效吸吮。每次哺乳后輕拍新生兒背部，排出胃內(nèi)空氣，防止溢奶。（3）皮膚護理：每日為新生兒洗澡1次，保持皮膚清潔干燥。更換尿布時動作輕柔，避免損傷皮膚。觀察新生兒皮膚有無黃疸、皮疹等異常情況，產(chǎn)后第2天新生兒出現(xiàn)生理性黃疸，膽紅素值8.5mg/dl，遵醫(yī)囑給予藍(lán)光照射治療（每日8小時），產(chǎn)后第4天黃疸消退，膽紅素值降至4.2mg/dl。（4）臍部護理：每日用碘伏消毒新生兒臍部2次，保持臍部清潔干燥，觀察臍部有無滲血、滲液、紅腫等感染跡象。產(chǎn)后第7天新生兒臍帶脫落，臍部無異常。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.胎兒監(jiān)測全面到位：產(chǎn)前采用胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護、超聲監(jiān)測相結(jié)合的方式，密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧跡象，并給予相應(yīng)處理，保障了胎兒的安全。例如，入院當(dāng)日胎心監(jiān)護NST評分為8分，及時給予吸氧后復(fù)查恢復(fù)正常，后續(xù)每日胎心監(jiān)護均無異常。2.心理護理個性化：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取了相應(yīng)的心理干預(yù)措施。入院時患者焦慮情緒明顯，通過知識宣教、情感支持、放松訓(xùn)練等方式，緩解了患者的焦慮情緒；術(shù)前患者再次緊張，給予針對性的安慰和鼓勵，讓患者以良好的心態(tài)迎接手術(shù)。3.分娩期準(zhǔn)備充分：術(shù)前做好各項準(zhǔn)備工作，術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)生，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，產(chǎn)后即時護理到位，確保了母嬰安全。新生兒出生后Apgar評分良好，產(chǎn)婦產(chǎn)后無明顯并發(fā)癥。4.產(chǎn)后護理細(xì)致入微：產(chǎn)后對產(chǎn)婦的生命體征、宮縮、陰道出血、傷口、疼痛、飲食、活動等進行了全面護理，對新生兒的生命體征、喂養(yǎng)、皮膚、臍部等進行了細(xì)致護理，促進了母嬰順利恢復(fù)。（二）護理不足1.健康宣教深度不夠：雖然向患者及家屬進行了先天性臍動脈缺如相關(guān)知識的宣教，但宣教內(nèi)容不夠深入，對患者及家屬提出的一些細(xì)節(jié)問題解答不夠全面。例如，患者詢問單臍動脈胎兒長大后是否會有心血管方面的問題，未能給予詳細(xì)的解答。2.靜脈營養(yǎng)支持觀察不