先天性氣管畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，男，1歲6個月，因“反復(fù)咳嗽、喘息4月余，加重伴氣促3天”于2025年3月10日收入我院小兒呼吸科?；純合礕1P1，足月剖宮產(chǎn)出生，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。生后6個月首次出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，在外院診斷為“毛細支氣管炎”，經(jīng)抗感染、霧化吸入等治療后好轉(zhuǎn)，但此后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，平均每月發(fā)作1-2次，均以“呼吸道感染”收治。本次入院前3天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽加重，呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，伴喘息，活動后氣促明顯，夜間不能平臥，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等癥狀。家長為求進一步診治來我院，門診以“反復(fù)喘息原因待查”收入院。（二）入院體格檢查T36.8℃，P142次/分，R42次/分，BP85/55mmHg，SpO288%（自然空氣下），體重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸。皮膚黏膜無黃染、發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。鼻扇征陽性，口唇微紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓對稱，輕度桶狀胸，吸氣性三凹征陽性（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及少量濕啰音。心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10^9/L，N58.5%，L32.3%，Hb125g/L，PLT256×10^9/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）12.5mg/L；降鈣素原（PCT）0.15ng/ml；血氣分析（自然空氣下）：pH7.32，PaO258mmHg，PaCO248mmHg，HCO3-22mmol/L，BE-3mmol/L。2.影像學(xué)檢查：胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂，雙肺透亮度增高，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角清晰。胸部CT平掃+三維重建示：氣管上段管腔狹窄，最窄處直徑約3mm，正常段氣管直徑約8mm，狹窄段長度約1.5-，氣管黏膜光滑，未見明顯占位性病變；雙肺可見散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。3.特殊檢查：纖維支氣管鏡檢查示：氣管上段距聲門約2-處管腔明顯狹窄，狹窄程度約60%，黏膜充血、水腫，管腔內(nèi)可見少量黏液分泌物，余氣管及支氣管管腔通暢，黏膜光滑，未見異物及新生物。取狹窄處黏膜組織活檢，病理結(jié)果示：黏膜慢性炎癥，未見異型細胞。（四）診斷與病情分析根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合病史，最終診斷為：1.先天性氣管狹窄（氣管上段，膜性狹窄）；2.支氣管肺炎。病情分析：患兒為嬰幼兒，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息癥狀，此次因癥狀加重入院。體格檢查提示存在呼吸急促、發(fā)紺、三凹征及雙肺哮鳴音、濕啰音，血氣分析顯示輕度低氧血癥及呼吸性酸中毒，胸部CT及纖維支氣管鏡檢查明確氣管上段狹窄。先天性氣管狹窄是一種少見的先天性氣道發(fā)育異常，由于氣管管腔狹窄，導(dǎo)致氣道阻力增加，肺通氣功能障礙，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭。該患兒狹窄程度約60%，目前已出現(xiàn)呼吸功能不全表現(xiàn)，需積極給予呼吸支持、抗感染、氣道管理等治療及護理措施，防止病情進一步加重。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與氣管狹窄導(dǎo)致肺通氣功能障礙、肺部感染有關(guān)。2.清理呼吸道無效與氣道狹窄、分泌物黏稠不易咳出有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸急促導(dǎo)致能量消耗增加、進食困難有關(guān)。4.焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、預(yù)后不確定有關(guān)。5.有感染加重的風(fēng)險與氣道防御功能下降、侵入性操作有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、出汗較多有關(guān)。（二）護理目標1.患兒呼吸平穩(wěn)，氣促、發(fā)紺癥狀緩解，SpO2維持在95%-100%（吸氧或自然空氣下），血氣分析結(jié)果恢復(fù)正常。2.患兒呼吸道通暢，咳嗽、喘息癥狀減輕，能有效咳出痰液，雙肺哮鳴音、濕啰音減少或消失。3.患兒營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定增長，每日攝入熱量滿足機體需要。4.家長焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理，掌握患兒日常護理要點。5.患兒感染得到有效控制，體溫正常，血常規(guī)、CRP等炎癥指標恢復(fù)正常，無感染加重跡象。6.患兒皮膚保持完整、干燥，無壓瘡、濕疹等皮膚問題發(fā)生。（三）護理優(yōu)先級排序1.首要護理問題：氣體交換受損、清理呼吸道無效，這兩個問題直接關(guān)系到患兒的生命安全，需優(yōu)先處理，確保氣道通暢和有效呼吸。2.次要護理問題：營養(yǎng)失調(diào)、焦慮（家長），在保證呼吸功能穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，改善患兒營養(yǎng)狀況，緩解家長焦慮情緒，促進患兒康復(fù)。3.其他護理問題：有感染加重的風(fēng)險、有皮膚完整性受損的風(fēng)險，需加強觀察和預(yù)防措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生。三、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理1.呼吸監(jiān)測：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，每15-30分鐘監(jiān)測一次生命體征及SpO2，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。將患兒安置在安靜、舒適的病房，溫度保持在22-24℃，濕度55%-65%，避免強光和噪音刺激，減少患兒哭鬧，以降低氧耗。2.氧療護理：根據(jù)患兒SpO2及血氣分析結(jié)果給予氧療。入院時患兒SpO288%，給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，密切觀察SpO2變化，維持在95%-100%。吸氧過程中注意保持鼻導(dǎo)管通暢，防止脫落，觀察患兒有無氧中毒跡象，如煩躁不安、面色潮紅、呼吸急促加重等。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，SpO2持續(xù)在95%以上時，逐漸降低氧流量，直至停用氧療。3.呼吸支持準備：備好呼吸機、氣管插管、吸痰設(shè)備等急救物品，確保設(shè)備性能良好，處于備用狀態(tài)。如患兒出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，如呼吸頻率持續(xù)超過60次/分或低于10次/分，SpO2持續(xù)低于90%，血氣分析PaO2＜50mmHg、PaCO2＞50mmHg，立即配合醫(yī)生進行氣管插管及機械通氣治療。4.體位護理：給予患兒半坐臥位或抬高床頭30-45°，有利于肺部擴張，減輕呼吸困難。定時為患兒翻身，每2小時一次，翻身時動作輕柔，避免過度刺激患兒。（二）清理呼吸道無效的護理1.霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水+布地奈德混懸液+沙丁胺醇溶液霧化吸入，每日3次，每次15-20分鐘。霧化時將患兒頭部稍向后仰，以利于藥物充分到達氣道。霧化后及時為患兒拍背、吸痰，促進痰液排出。觀察霧化效果，如患兒咳嗽、喘息癥狀是否減輕，雙肺哮鳴音、濕啰音是否減少。2.拍背排痰：霧化后30分鐘內(nèi)，協(xié)助患兒取側(cè)臥位或俯臥位，護士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，力度以患兒不哭鬧為宜，每次拍背5-10分鐘。拍背后鼓勵患兒咳嗽，如患兒無力咳嗽，及時給予吸痰。3.吸痰護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前給予高濃度吸氧1-2分鐘，吸痰管選擇合適型號（4-5F），插入深度以剛超過氣管插管末端為宜（如未插管，插入深度約為鼻尖至耳垂距離的2/3）。吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰間隔時間根據(jù)患兒痰液情況而定，一般每2-4小時一次。吸痰后再次給予高濃度吸氧，觀察患兒面色、呼吸、SpO2變化，記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量。4.氣道濕化：保持室內(nèi)濕度在55%-65%，對于未插管患兒，可給予超聲霧化或氣道滴注生理鹽水，每次0.5-1ml，每1-2小時一次，以稀釋痰液，防止痰液黏稠結(jié)痂。對于插管患兒，采用人工鼻或呼吸機濕化器進行氣道濕化，確保濕化效果，維持氣道黏膜濕潤。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：每日評估患兒營養(yǎng)狀況，包括體重、身高、皮下脂肪厚度、精神狀態(tài)等，記錄患兒進食量、嘔吐量、排便情況。根據(jù)患兒年齡及體重，計算每日所需熱量，制定合理的營養(yǎng)支持方案。2.喂養(yǎng)護理：給予患兒高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、米湯、菜粥、肉泥等。喂養(yǎng)時采取少量多餐的方式，每次喂養(yǎng)量根據(jù)患兒耐受情況而定，一般為50-100ml，每日6-8次。喂養(yǎng)時將患兒頭部抬高30-45°，避免平臥位喂養(yǎng)，防止嗆咳、誤吸。喂養(yǎng)后及時拍背，排出胃內(nèi)空氣，防止嘔吐。3.靜脈營養(yǎng)支持：如患兒進食量少，不能滿足機體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。靜脈輸液時嚴格控制輸液速度，避免速度過快導(dǎo)致心力衰竭。觀察患兒有無靜脈炎、輸液反應(yīng)等不良反應(yīng)。4.飲食指導(dǎo)：向家長講解患兒營養(yǎng)支持的重要性，指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)的方法和注意事項，如食物的選擇、喂養(yǎng)的姿勢、喂養(yǎng)量的調(diào)整等。鼓勵家長參與患兒的喂養(yǎng)過程，增強家長的信心。（四）家長焦慮的護理1.溝通交流：主動與家長溝通，耐心傾聽家長的訴求和擔(dān)憂，向家長詳細介紹患兒的病情、治療方案、護理措施及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致家長誤解。每日向家長匯報患兒的病情變化，讓家長及時了解患兒的治療x。2.心理支持：給予家長心理安慰和支持，鼓勵家長表達內(nèi)心的情緒，對家長的焦慮情緒表示理解和同情。向家長介紹成功治愈的病例，增強家長對治療的信心。指導(dǎo)家長采用放松技巧，如深呼吸、聽音樂等，緩解焦慮情緒。3.健康教育：向家長進行健康教育，內(nèi)容包括先天性氣管狹窄的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理要點、日常預(yù)防措施等。指導(dǎo)家長掌握患兒日常護理技能，如霧化吸入、拍背排痰、喂養(yǎng)方法等，提高家長的自我護理能力。4.提供幫助：為家長提供必要的幫助，如協(xié)助家長辦理住院手續(xù)、提供住宿信息等，解決家長的實際困難，讓家長能夠安心陪伴患兒治療。（五）感染預(yù)防的護理1.環(huán)境管理：保持病房清潔、整潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，采用紫外線照射或空氣凈化器消毒，消毒時注意保護患兒眼睛和皮膚。定期更換床單、被套、枕套，保持床單位清潔干燥。2.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，如吸痰、霧化吸入、靜脈穿刺等操作時，嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止交叉感染。醫(yī)護人員接觸患兒前后要洗手，戴口罩、帽子，必要時戴手套。3.病情觀察：密切觀察患兒體溫變化，每4小時測量一次體溫，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱及時報告醫(yī)生。觀察患兒咳嗽、喘息癥狀是否加重，痰液的顏色、性質(zhì)、量是否改變，血常規(guī)、CRP等炎癥指標是否正常，及時發(fā)現(xiàn)感染加重跡象。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物治療，如頭孢曲松鈉、阿奇霉素等，嚴格按照醫(yī)囑劑量、時間、途徑給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、嘔吐等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（六）皮膚完整性的護理1.皮膚觀察：每日觀察患兒皮膚情況，重點觀察受壓部位、皮膚褶皺處、臀部等部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。2.皮膚清潔：保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水為患兒洗澡，洗澡時動作輕柔，避免用力搓揉皮膚。洗澡后及時擦干皮膚，尤其是皮膚褶皺處，涂抹嬰兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤。3.體位護理：定時為患兒翻身，每2小時一次，避免*局部皮膚長期受壓。翻身時可在患兒臀部、背部等受壓部位放置軟枕，減輕*局部壓力。對于出汗較多的患兒，及時更換衣物和床單，保持皮膚干爽。4.臀部護理：如患兒使用紙尿褲，及時更換紙尿褲，每次更換前用溫水清洗臀部，擦干后涂抹護臀膏，防止紅臀發(fā)生。如患兒已出現(xiàn)紅臀，可給予紅外線照射治療，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進紅臀愈合。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.呼吸監(jiān)測與氧療護理到位：入院后密切監(jiān)測患兒呼吸及氧合情況，及時給予氧療，根據(jù)病情調(diào)整氧流量，有效改善了患兒的低氧血癥，為后續(xù)治療爭取了時間。同時，備好急救設(shè)備，確保在患兒病情變化時能夠及時進行搶救。2.氣道管理措施有效：采用霧化吸入、拍背排痰、吸痰等綜合氣道管理措施，稀釋了痰液，促進了痰液排出，保持了呼吸道通暢，減輕了患兒的咳嗽、喘息癥狀，雙肺哮鳴音、濕啰音逐漸減少直至消失。3.家長溝通與健康教育充分：主動與家長溝通，及時告知患兒病情變化，給予家長心理支持，同時進行詳細的健康教育，提高了家長的配合度和自我護理能力，為患兒出院后的延續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.營養(yǎng)支持方案調(diào)整不及時：在患兒入院初期，由于對患兒的進食耐受情況評估不足，喂養(yǎng)量調(diào)整較慢，導(dǎo)致患兒前3天體重略有下降。雖然后期及時調(diào)整了喂養(yǎng)方案和靜脈營養(yǎng)支持，但仍影響了患兒的營養(yǎng)狀況改善。2.氣道濕化效果評估不夠精準：在氣道濕化過程中，主要依靠護士主觀判斷痰液的黏稠度來調(diào)整濕化方案，缺乏客觀的評估指標，如氣道分泌物的濕度、氣道黏膜的情況等，可能導(dǎo)致濕化不足或濕化過度。3.康復(fù)護理介入較晚：在患兒病情穩(wěn)定后，康復(fù)護理介入時間較晚，未及時給予呼吸功能鍛煉等康復(fù)措施，不利于患兒肺功能的恢復(fù)和氣道功能的改善。（三）改進措施1.優(yōu)化營養(yǎng)支持評估與方案調(diào)整：入院后及時對患兒進行全面的營養(yǎng)評估，包括進食量、消化吸收情況、體重變化等，采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具（如NRS-2002）對患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險評估。根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的營養(yǎng)支持方案，并每日根據(jù)患兒的進食情況、體重變化及實驗室檢查結(jié)果（如血清白蛋白、前白蛋白等）及時調(diào)整喂養(yǎng)量和營養(yǎng)支持方案，確保患兒每日攝入足夠的熱量和營養(yǎng)物質(zhì)。2.建立氣道濕化效果客觀評估體系：制定氣道濕化效果評估標準，包括痰液黏稠度分級（Ⅰ度：痰液稀薄，易于咳出；Ⅱ度：痰液中等黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰液黏稠，不易咳出）、氣道黏膜情況（如有無出血、水腫、結(jié)痂等）、氣道分泌物的濕度等。護士每班次對氣道濕化效果進行評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整濕化方案，如調(diào)整濕化液的量、濃度、濕化頻率等，確保氣道濕化效果適宜。3.早期介入康復(fù)護理：在患兒病情穩(wěn)定后（如呼吸平穩(wěn)、感染控制、氣道分泌物減少等），盡早介