先天性淚管狹窄的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒張某，女，4月齡，因“雙眼溢淚伴分泌物增多3月余”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史，新生兒期無特殊疾病史。父母非近親結(jié)婚，家族中無類似眼病病史，母親孕期無感染史及用藥史。患兒目前混合喂養(yǎng)，精神狀態(tài)良好，體重7.5kg，身高65-，生長發(fā)育符合同齡兒童正常水平。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒家長訴患兒出生后1周左右出現(xiàn)雙眼溢淚，晨起時雙眼內(nèi)眥部可見黃白色黏液性分泌物，量較多，曾自行用無菌棉簽蘸生理鹽水擦拭，癥狀無明顯緩解。近1月來，患兒溢淚癥狀加重，哭鬧時淚水沿面頰流下，分泌物呈膿性，偶伴眼瞼輕度紅腫。家長遂帶患兒至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，診斷為“雙眼先天性淚管狹窄伴淚囊炎”，予妥布霉素滴眼液滴眼治療1周，癥狀稍有改善，但停藥后復(fù)發(fā)。為求進(jìn)一步診治，來我院眼科就診，門診以“雙眼先天性淚管狹窄”收入院。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒出生后無高熱、抽搐史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，按國家免疫規(guī)劃程序完成預(yù)防接種。個人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，母乳喂養(yǎng)至2月齡后改為混合喂養(yǎng)，現(xiàn)能抬頭穩(wěn)，會笑出聲，能追視物體。家族史：父母身體健康，無遺傳性疾病史，否認(rèn)家族中有類似眼病患者。（四）?？茩z查1.視力檢查：因患兒年齡較小，無法配合視力表檢查，采用追光試驗及交替遮蓋試驗評估視功能。追光試驗：雙眼均能追視眼前30-處移動的手電筒光，追視范圍約180°；交替遮蓋試驗：未見明顯斜視。2.眼瞼與結(jié)膜：雙眼眼瞼無明顯紅腫，瞼緣整齊，睫毛排列正常，無倒睫。雙眼球結(jié)膜輕度充血（++），下方球結(jié)膜可見少量濾泡增生，無假膜形成。3.淚器檢查：雙眼內(nèi)眥部皮膚潮紅，壓迫淚囊區(qū)可見黃白色膿性分泌物從上下淚小點溢出，量約0.2ml/眼。淚小點位置正常，大小適中，無閉塞。行淚道沖洗檢查：雙眼均從原路返回，伴膿性分泌物溢出，沖洗液阻力大，提示淚道完全阻塞。4.角膜與前房：雙眼角膜透明，角膜直徑約10mm，無混濁、水腫及異物。前房深度正常，房水清澈，無閃輝及浮游體。5.眼底檢查：因患兒瞳孔較小，配合欠佳，間接眼底鏡下大致觀察：雙眼視盤色淡紅，邊界清，視網(wǎng)膜血管走行正常，黃斑區(qū)反光存在，未見明顯異常。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55%，淋巴細(xì)胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L，結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，提示無明顯感染跡象。2.眼部超聲檢查：雙眼軸長度17.2mm（右眼）、17.3mm（左眼），晶狀體透明，玻璃體未見混濁，視網(wǎng)膜回聲均勻，未見視網(wǎng)膜脫離及占位性病變。3.淚道造影檢查：患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行淚道造影，顯示雙眼淚小管通暢，淚囊擴張，鼻淚管下段呈錐形狹窄，狹窄段長度約3mm，造影劑未能進(jìn)入鼻腔，確診為雙眼先天性鼻淚管狹窄（膜性阻塞可能性大）。（六）護(hù)理評估1.生理評估：患兒雙眼溢淚伴膿性分泌物，球結(jié)膜輕度充血，淚道沖洗提示完全阻塞，存在眼部感染風(fēng)險?；純耗挲g小，無法自主表達(dá)不適，易出現(xiàn)煩躁、哭鬧。2.心理評估：患兒家長因患兒病情反復(fù)，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，對疾病相關(guān)知識及護(hù)理方法了解不足。3.家庭社會評估：患兒父母均為上班族，文化程度為大專，經(jīng)濟條件尚可，能積極配合治療，但缺乏嬰幼兒眼部護(hù)理經(jīng)驗，需加強健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.有感染的危險：與淚道阻塞導(dǎo)致分泌物積聚有關(guān)。2.舒適受損：與雙眼溢淚、分泌物刺激眼部皮膚有關(guān)。3.焦慮：與患兒家長擔(dān)心疾病預(yù)后及缺乏護(hù)理知識有關(guān)。4.知識缺乏：患兒家長缺乏先天性淚管狹窄的病因、治療及護(hù)理知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間）：患兒眼部感染得到控制，分泌物明顯減少，球結(jié)膜充血減輕?；純貉鄄渴孢m感提高，哭鬧次數(shù)減少，內(nèi)眥部皮膚潮紅消退?；純杭议L焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情?；純杭议L掌握先天性淚管狹窄的基礎(chǔ)護(hù)理知識及滴眼液使用方法。2.長期目標(biāo)（出院后1個月內(nèi)）：患兒淚道通暢，溢淚及分泌物癥狀消失?；純杭议L能熟練掌握淚囊按摩方法，并堅持正確操作。患兒無眼部感染復(fù)發(fā)，眼部皮膚保持完整。（三）護(hù)理措施1.病情觀察與感染預(yù)防：密切觀察患兒眼部癥狀變化，包括溢淚程度、分泌物的量、顏色及性質(zhì)，球結(jié)膜充血情況，每日記錄2次。若發(fā)現(xiàn)分泌物增多、顏色變黃稠，或眼瞼紅腫加重，及時報告醫(yī)生。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，護(hù)理患兒眼部前后均需洗手。使用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭眼部分泌物，從內(nèi)眥向外眥方向擦拭，避免來回摩擦，防止角膜損傷。每個眼睛使用單獨的棉簽，防止交叉感染。遵醫(yī)囑按時給患兒滴用抗生素滴眼液，滴藥前洗凈雙手，核對藥物名稱、劑量及有效期。患兒取仰臥位，用手指輕輕拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，避免藥液直接滴在角膜上。滴藥后輕按內(nèi)眥部5-10分鐘，防止藥液經(jīng)鼻淚管流入鼻腔引起全身吸收。兩種滴眼液之間間隔5-10分鐘。2.舒適護(hù)理：保持患兒眼部皮膚清潔干燥，每次擦拭分泌物后，可涂抹少量嬰兒專用潤膚霜，保護(hù)皮膚黏膜，防止因分泌物刺激引起皮膚潮紅、糜爛。為患兒提供安靜、舒適的住院環(huán)境，室溫保持在22-24℃，濕度55-65%，避免強光刺激患兒眼睛。患兒衣物柔軟、寬松，避免摩擦眼部。安撫患兒情緒，當(dāng)患兒哭鬧時，可輕輕抱起，輕聲安慰，或用玩具轉(zhuǎn)移其注意力，減少因眼部不適引起的煩躁。3.心理護(hù)理：主動與患兒家長溝通，耐心傾聽其顧慮，向家長詳細(xì)解釋先天性淚管狹窄的病因、治療方法及預(yù)后，告知本病多數(shù)患兒經(jīng)積極治療后可治愈，減輕家長的焦慮情緒。向家長展示成功治愈的案例，增強其治療信心。在護(hù)理過程中，及時向家長反饋患兒病情變化，讓家長參與到護(hù)理過程中，提高其對治療的依從性。4.健康指導(dǎo)：向家長講解先天性淚管狹窄的相關(guān)知識，包括病因（多為鼻淚管下端胚胎性殘膜未破所致）、臨床表現(xiàn)、治療原則及可能的并發(fā)癥。指導(dǎo)家長掌握淚囊按摩的方法：患兒取仰臥位，家長洗凈雙手，用食指或拇指指腹置于患兒內(nèi)眥部下方淚囊區(qū)，輕輕向下按壓，力度以患兒不哭鬧為宜，每次按壓3-5下，每日3-4次。按摩后滴用抗生素滴眼液。告知家長按摩的目的是通過壓力促使淚囊內(nèi)的分泌物沖破殘膜，通暢淚道。指導(dǎo)家長正確使用滴眼液的方法，強調(diào)無菌操作的重要性，避免藥液污染。告知家長滴眼液的保存方法，如避光、室溫保存等。告知家長出院后注意事項：保持患兒眼部清潔，避免用手揉眼睛；堅持淚囊按摩和滴眼液治療；若患兒出現(xiàn)眼部癥狀加重、發(fā)熱、精神萎靡等情況，及時就醫(yī)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理患兒于2025年3月10日10:00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待患兒及家長，協(xié)助辦理入院手續(xù)，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。為患兒測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓80/50mmHg，均正常。完成入院護(hù)理評估，詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行?？茩z查，記錄患兒眼部癥狀：雙眼溢淚明顯，內(nèi)眥部可見黃白色膿性分泌物，量約0.3ml/眼，球結(jié)膜充血（++）。遵醫(yī)囑給予生理鹽水清潔雙眼，然后滴用妥布霉素滴眼液，每次1滴，每4小時1次。向家長演示淚囊按摩方法，指導(dǎo)家長進(jìn)行操作練習(xí)，直至家長能正確掌握。與家長溝通，了解其焦慮情緒的來源，主要擔(dān)心患兒淚道阻塞能否治愈，是否會影響視力。向家長詳細(xì)解釋疾病知識及治療方案，告知患兒目前病情較輕，通過淚囊按摩和藥物治療，多數(shù)可治愈，即使需要行淚道探通術(shù)，也是一種簡單、安全的手術(shù)，成功率較高，減輕了家長的焦慮。（二）住院期間護(hù)理（3月11日-3月14日）3月11日：患兒眼部分泌物較入院時減少，顏色由黃稠變?yōu)榈S稀，球結(jié)膜充血（+）。體溫36.7℃，精神狀態(tài)良好，吃奶正常。責(zé)任護(hù)士再次檢查家長淚囊按摩操作方法，發(fā)現(xiàn)家長按壓力度稍輕，給予糾正，強調(diào)適當(dāng)力度的重要性。遵醫(yī)囑按時滴用妥布霉素滴眼液，觀察患兒用藥后有無不良反應(yīng)。3月12日：患兒雙眼溢淚癥狀有所緩解，分泌物進(jìn)一步減少，內(nèi)眥部皮膚潮紅消退。淚道沖洗檢查：雙眼沖洗液仍從原路返回，但膿性分泌物明顯減少，阻力較前減輕。醫(yī)生查看患兒后，調(diào)整治療方案，將妥布霉素滴眼液改為每6小時1次。責(zé)任護(hù)士向家長說明病情好轉(zhuǎn)情況，鼓勵家長堅持按摩和用藥。3月13日：患兒眼部癥狀持續(xù)改善，溢淚明顯減輕，偶有少量清亮淚水，無膿性分泌物，球結(jié)膜充血基本消退。家長反饋患兒哭鬧次數(shù)減少，精神狀態(tài)更佳。責(zé)任護(hù)士與家長溝通，了解其對疾病知識的掌握情況，家長能正確復(fù)述淚囊按摩方法和滴眼液使用注意事項。3月14日：患兒雙眼無明顯溢淚，內(nèi)眥部無分泌物，球結(jié)膜無充血。再次行淚道沖洗檢查：右眼沖洗液部分進(jìn)入鼻腔，阻力中等；左眼沖洗液仍從原路返回，但無分泌物。醫(yī)生評估患兒病情后，認(rèn)為右眼淚道狹窄有所改善，左眼仍需繼續(xù)治療，準(zhǔn)予出院，出院后繼續(xù)淚囊按摩，妥布霉素滴眼液改為每日3次，1周后復(fù)查。（三）出院指導(dǎo)與隨訪出院當(dāng)日，責(zé)任護(hù)士為患兒及家長進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：繼續(xù)使用妥布霉素滴眼液，每日3次，每次1滴，滴藥前清潔雙手，滴藥后按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，用藥1周后復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況調(diào)整用藥。淚囊按摩：每日3-4次，每次3-5下，按摩力度適中，避免過輕或過重。按摩后清潔眼部，再滴用滴眼液。眼部護(hù)理：保持眼部清潔，避免用不潔物品擦拭眼睛，防止感染?；純阂挛?、毛巾等單獨清洗，定期消毒。病情觀察：注意觀察患兒眼部有無溢淚、分泌物增多、眼瞼紅腫等情況，如有異常及時就醫(yī)。復(fù)查時間：1周后（3月21日）來院眼科門診復(fù)查，復(fù)查項目包括淚道沖洗、眼部檢查等。為家長留下科室咨詢電hua，方便家長在護(hù)理過程中遇到問題及時溝通。建立患兒隨訪當(dāng)案，記錄患兒出院時的病情、治療方案及聯(lián)系x。（四）出院后隨訪護(hù)理（3月21日-4月10日）3月21日復(fù)查：患兒家長帶患兒按時復(fù)查，主訴患兒右眼無溢淚，左眼偶有少量溢淚，無分泌物。專科檢查：雙眼球結(jié)膜無充血，左眼內(nèi)眥部無分泌物。淚道沖洗檢查：右眼沖洗液順利進(jìn)入鼻腔，無阻力；左眼沖洗液仍從原路返回，阻力較出院時減輕。醫(yī)生建議繼續(xù)淚囊按摩，妥布霉素滴眼液改為每日2次，2周后再次復(fù)查。責(zé)任護(hù)士再次指導(dǎo)家長淚囊按摩方法，重點加強左眼按摩，告知家長堅持按摩的重要性。4月4日電hua隨訪：家長訴患兒左眼溢淚癥狀較前減輕，按摩時偶爾感覺有液體流入鼻腔。責(zé)任護(hù)士給予鼓勵，告知家長這是淚道即將通暢的表現(xiàn)，繼續(xù)堅持按摩和用藥。4月10日復(fù)查：患兒雙眼無溢淚，無分泌物。淚道沖洗檢查：雙眼沖洗液均順利進(jìn)入鼻腔，無阻力，提示淚道通暢。醫(yī)生準(zhǔn)予停藥，告知家長如無特殊情況，無需再來復(fù)查，如有不適及時就診。家長對治療效果非常滿意，對醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理表示感謝。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)本次護(hù)理個案中，通過對患兒實施全面的護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、感染預(yù)防、舒適護(hù)理、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)等措施，患兒的眼部感染得到有效控制，溢淚及分泌物癥狀逐漸消失，最終淚道通暢，達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)?；純杭议L的焦慮情緒得到緩解，掌握了先天性淚管狹窄的護(hù)理知識和技能，能夠積極配合治療和隨訪。整個護(hù)理過程中，護(hù)患溝通良好，家長滿意度較高。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.健康指導(dǎo)的深度和廣度有待加強：在住院期間，雖然向家長進(jìn)行了疾病知識、淚囊按摩和滴眼液使用等方面的指導(dǎo)，但在出院隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，部分家長對按摩力度的掌握仍不夠精準(zhǔn)，對疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后了解不足，說明健康指導(dǎo)的深度和廣度還需進(jìn)一步加強。2.病情觀察的細(xì)致度可進(jìn)一步提高：在護(hù)理過程中，主要關(guān)注患兒眼部癥狀的變化，對患兒全身情況的觀察相對較少，如患兒的飲食、睡眠、大小便等情況，雖然患兒全身情況良好，但作為全面護(hù)理，應(yīng)更加細(xì)致地觀察患兒的整體狀況。3.護(hù)理記錄的完整性有待完善：護(hù)理記錄中對患兒眼部癥狀的描述較為詳細(xì)，但對家長的心理狀態(tài)變化、健康指導(dǎo)的效果評價等記錄不夠全面，不利于對護(hù)理效果進(jìn)行系統(tǒng)的評估和總結(jié)。（三）改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康指導(dǎo)方案：制定更加詳細(xì)、具體的健康指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括疾病知識、淚囊按摩的視頻演示、滴眼液使用的步驟圖解、常見問題解答及遠(yuǎn)期預(yù)后等。在健康指導(dǎo)過程中，采用“講解-演示-回示教”的方法，確保家長能夠準(zhǔn)確掌握護(hù)理技能。出院前對家長進(jìn)行健康知識測試，了解其掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重點指導(dǎo)。2.加強全身情況觀察：將患兒的全身情況納入病情觀察的重點內(nèi)容，每日記錄患兒的體溫、脈搏、呼吸、血壓、飲食、睡眠、大小便等情況，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。同時，關(guān)注患兒的生長發(fā)育情況，與家長溝通喂養(yǎng)知識，促進(jìn)患兒健康成長。3.完善護(hù)理記錄：規(guī)范護(hù)理記錄內(nèi)容，不僅要記錄患兒的病情變化和護(hù)理措施，還要詳細(xì)記錄家長的心理狀態(tài)、健康指導(dǎo)的內(nèi)容及效果評價、患兒的反應(yīng)等