先天性入腦前動脈瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者女性，48歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐6小時”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制尚可；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。家族中其母親有“腦血管畸形”病史，父親體健，子女均無相關(guān)疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前6小時無明顯誘因突發(fā)劇烈頭痛，呈炸裂樣，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml/次，非噴射性。無肢體抽搐、意識障礙，無言語不清、肢體活動障礙。家屬急送至我院急診，查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（Fisher分級Ⅲ級）。為進一步診治，以“蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤？”收入神經(jīng)外科病房。入院查體：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP155/95mmHg。意識清楚，GCS評分15分（睜眼4分，語言5分，運動6分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間12.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。2.影像學(xué)檢查：頭顱CT（2025-03-10）：腦溝、腦回可見高密度影，以環(huán)池、側(cè)裂池明顯，提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，F(xiàn)isher分級Ⅲ級。頭顱CTA（2025-03-11）：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段可見一囊狀動脈瘤，大小約5.2mm×4.8mm，瘤頸寬約3.0mm，指向外側(cè)；右側(cè)腦血管未見明顯異常。全腦血管DSA（2025-03-12）：左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤，形態(tài)規(guī)則，與CTA結(jié)果一致，載瘤動脈血流正常，未見血管痙攣表現(xiàn)。3.其他檢查：心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常。（四）護理評估1.身體評估：患者意識清楚，突發(fā)劇烈頭痛，NRS疼痛評分8分；頸抵抗陽性，腦膜刺激征明顯；血壓略高于正常，需警惕血壓波動誘發(fā)動脈瘤再出血；血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，考慮與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。2.心理評估：患者因突發(fā)重病，對疾病預(yù)后及治療過程不了解，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，SAS焦慮自評x評分65分，屬于中度焦慮；家屬也存在擔(dān)憂，對護理配合度較高。3.社會支持評估：患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女能提供良好的情感及經(jīng)濟支持；患者職業(yè)為教師，醫(yī)保類型為職工醫(yī)保，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較輕。4.疾病風(fēng)險評估：根據(jù)Hunt-Hess分級，患者目前為Ⅱ級；存在高血壓病史，動脈瘤大小約5.2mm×4.8mm，屬于中小型動脈瘤，但位置位于頸內(nèi)動脈床突上段，仍有再出血風(fēng)險（再出血發(fā)生率約20%-30%，多發(fā)生在發(fā)病后24-48小時內(nèi)）；同時需警惕腦血管痙攣（發(fā)生率約30%-50%，高峰期為發(fā)病后3-14天）、腦積水等并發(fā)癥。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜及顱內(nèi)壓增高有關(guān)。2.有出血的風(fēng)險：與先天性動脈瘤破裂、血壓波動、情緒激動等因素有關(guān)。3.有腦血管痙攣的風(fēng)險：與蛛網(wǎng)膜下腔出血后血凝塊刺激血管壁有關(guān)。4.焦慮：與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果有關(guān)。5.知識缺乏：與對先天性入腦前動脈瘤的疾病知識、治療方法及自我護理要點不了解有關(guān)。6.有便秘的風(fēng)險：與臥床休息、活動減少、飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者疼痛得到有效緩解，NRS疼痛評分降至3分以下。2.患者住院期間未發(fā)生動脈瘤再出血，血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下。3.患者未發(fā)生腦血管痙攣，或發(fā)生后能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。4.患者焦慮情緒得到緩解，SAS評分降至50分以下。5.患者及家屬掌握先天性入腦前動脈瘤的相關(guān)知識、治療配合要點及自我護理方法。6.患者住院期間保持大便通暢，未發(fā)生便秘。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，如舒適體位、放松訓(xùn)練等。2.出血預(yù)防：嚴(yán)格控制血壓，密切監(jiān)測血壓變化；臥床休息，避免情緒激動、劇烈活動等誘發(fā)因素；遵醫(yī)囑使用抗纖溶藥物；密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)再出血征象。3.腦血管痙攣預(yù)防與護理：遵醫(yī)囑使用尼莫地平注射液；密切觀察患者意識、瞳孔、肢體活動變化，監(jiān)測腦血管痙攣相關(guān)指標(biāo)；保證充足的液體入量，維持有效循環(huán)血量。4.心理護理：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，耐心解答疑問；給予心理疏導(dǎo)，介紹成功案例，增強患者信心；指導(dǎo)患者使用放松技巧，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：制定個性化的健康宣教計劃，分階段向患者及家屬講解疾病知識、治療過程、護理要點及出院后的注意事項。6.便秘預(yù)防：指導(dǎo)患者合理飲食，增加膳食纖維攝入；鼓勵患者床上活動，促進腸蠕動；必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院后安置于神經(jīng)外科監(jiān)護病房，給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每1小時記錄1次。嚴(yán)格控制血壓，將收縮壓維持在120-140mmHg之間，舒張壓維持在80-90mmHg之間。當(dāng)血壓超過150/95mmHg時，遵醫(yī)囑給予尼ka地平注射液5mg靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，使血壓平穩(wěn)下降至目標(biāo)范圍。密切觀察意識、瞳孔變化，每2小時評估GCS評分，觀察有無頭痛加劇、嘔吐頻繁、意識障礙加重等再出血征象。入院后第1天夜間，患者出現(xiàn)頭痛加劇，NRS評分升至9分，伴惡心，無嘔吐，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液125ml快速靜脈滴注，30分鐘后患者頭痛緩解，NRS評分降至5分。2.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；疼痛明顯時臨時給予曲馬多注射液50mg肌內(nèi)注射。同時采取非藥物鎮(zhèn)痛措施，協(xié)助患者取頭高位（床頭抬高15-30°），以減輕顱內(nèi)壓；保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激；指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次。通過綜合干預(yù)，患者疼痛逐漸緩解，入院后第3天NRS評分穩(wěn)定在2-3分。3.臥床休息與活動指導(dǎo)：囑患者絕對臥床休息，床上活動時動作輕柔，避免用力轉(zhuǎn)頭、彎腰、咳嗽、打噴嚏等增加顱內(nèi)壓的動作。協(xié)助患者完成進食、洗漱、翻身等日常生活活動，每2小時協(xié)助翻身1次，預(yù)防壓瘡發(fā)生。翻身時保持頭部與身體呈一直線，避免扭曲頸部。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，預(yù)防再出血；給予尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，避光，24小時持續(xù)泵入，速度為2ml/h，預(yù)防腦血管痙攣。用藥過程中密切觀察藥物不良反應(yīng)，氨甲環(huán)酸需注意觀察有無凝血功能異常及血栓形成跡象；尼莫地平需注意觀察有無血壓下降、頭暈、面部潮紅等不良反應(yīng)。患者在使用尼莫地平期間出現(xiàn)輕微面部潮紅，無頭暈、血壓下降，告知患者為藥物常見反應(yīng)，無需特殊處理，繼續(xù)觀察。5.飲食與便秘護理：指導(dǎo)患者進食清淡、易消化、富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果、粗糧等，每日飲水量保持在1500-2000ml。避免進食辛辣、刺激性食物及濃茶、咖啡等興奮性飲品。每日評估患者排便情況，指導(dǎo)患者進行腹部環(huán)形按摩，每次10-15分鐘，每日2次，促進腸蠕動。入院后第2天患者未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，第3天患者順利排便，此后保持每日排便1次。6.心理護理：患者入院后因?qū)膊〖笆中g(shù)充滿擔(dān)憂，焦慮情緒明顯。責(zé)任護士每日與患者溝通交流30-60分鐘，耐心傾聽患者的感受，解答患者及家屬提出的疑問，如動脈瘤的治療方法、手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后等。向患者介紹科室的醫(yī)療技術(shù)水平及成功治療的案例，增強患者的信心。指導(dǎo)患者使用漸進式肌肉放松法，通過聽舒緩的音樂、冥想等方式緩解焦慮情緒。家屬陪伴期間，鼓勵家屬給予患者情感支持，共同參與患者的護理過程。經(jīng)過心理干預(yù)，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院后第4天SAS評分降至45分。7.術(shù)前準(zhǔn)備：患者于入院后第5天在全麻下行“左側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段動脈瘤介入栓塞術(shù)”。術(shù)前1天完成術(shù)前各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等；備皮（雙側(cè)腹gu溝區(qū)）；禁食禁水8小時（術(shù)前晚22:00至術(shù)晨）；遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉注射液0.1g肌內(nèi)注射（術(shù)前30分鐘），預(yù)防術(shù)中躁動；建立靜脈通路，備好搶救藥品及物品。術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)過程、術(shù)中配合要點及術(shù)后注意事項，緩解患者的緊張情緒。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.術(shù)后病情觀察：患者術(shù)后返回神經(jīng)外科監(jiān)護病房，全麻未清醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，清醒后改為每1小時記錄1次。術(shù)后2小時患者清醒，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，觀察肢體活動情況，每小時評估肌力、肌張力。術(shù)后6小時患者出現(xiàn)輕微頭痛，NRS評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后頭痛緩解。術(shù)后血壓維持在130-140/80-85mmHg之間，未出現(xiàn)明顯波動。2.穿刺部位護理：術(shù)后右側(cè)腹gu溝區(qū)為穿刺點，給予沙袋壓迫6小時，制動24小時。密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，周圍皮膚有無腫脹、淤血。每小時觀察足背動脈搏動情況，觸摸雙側(cè)足背動脈，對比搏動強度、頻率，觀察下肢皮膚溫度、顏色及感覺，防止出現(xiàn)下肢動脈栓塞。術(shù)后24小時解除沙袋壓迫，穿刺部位無滲血、滲液，下肢活動正常，皮膚溫度、顏色正常，足背動脈搏動良好。3.腦血管痙攣的觀察與護理：術(shù)后繼續(xù)給予尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，避光，24小時持續(xù)泵入，共使用7天。密切觀察患者有無意識改變、肢體活動障礙、言語不清等腦血管痙攣征象。術(shù)后第3天患者出現(xiàn)一過性右側(cè)肢體肌力下降，由Ⅴ級降至Ⅳ級，伴輕微言語含糊，立即報告醫(yī)生，急查頭顱CT排除再出血，考慮為腦血管痙攣。遵醫(yī)囑加快尼莫地平泵速至3ml/h，給予生理鹽水500ml快速靜脈滴注，增加腦灌注。3小時后患者右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級，言語清晰。此后繼續(xù)密切觀察，未再出現(xiàn)腦血管痙攣癥狀。4.飲食與營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時患者清醒后，給予少量溫開水，無惡心、嘔吐后逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯），術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食（如粥、面條），術(shù)后第3天改為普通飲食。飲食仍以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物為主，增加蛋白質(zhì)攝入，如魚、蛋、瘦肉等，促進傷口愈合。每日評估患者進食情況，保證營養(yǎng)均衡。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后24小時內(nèi)患者絕對臥床休息，右側(cè)下肢制動。術(shù)后24小時后可在床上進行輕微活動，如翻身、活動左側(cè)肢體，逐漸增加活動量。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，床邊站立，無頭暈、乏力等不適后開始在病房內(nèi)緩慢行走?；顒舆^程中密切觀察患者的病情變化，如有不適立即停止活動，臥床休息。6.并發(fā)癥預(yù)防：（1）感染：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液2.0g加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，共使用3天。監(jiān)測體溫變化，每4小時測體溫1次，術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱。（2）深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進行下肢肌肉收縮鍛煉，如踝泵運動，每次10-15分鐘，每日4次；協(xié)助患者翻身，按摩下肢肌肉，促進血液循環(huán)。術(shù)后未出現(xiàn)深靜脈血栓征象。（三）出院前護理干預(yù)1.病情穩(wěn)定評估：患者術(shù)后恢復(fù)良好，頭痛癥狀消失，NRS疼痛評分0分；意識清楚，GCS評分15分；肢體活動正常，肌力、肌張力正常；血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右；血常規(guī)、肝腎功能等實驗室檢查均正常；頭顱CT復(fù)查示蛛網(wǎng)膜下腔出血吸收良好，未見再出血及腦積水征象。2.出院健康宣教：（1）疾病知識：向患者及家屬講解先天性入腦前動脈瘤的病因、誘發(fā)因素、常見并發(fā)癥及預(yù)防措施。（2）用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mgbid控制血壓，尼莫地平片20mgtid，服用1個月，告知患者藥物的用法、劑量、作用及不良反應(yīng)，不可自行停藥或調(diào)整劑量。（3）生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜；適當(dāng)運動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動及重體力勞動；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動、緊張、焦慮；飲食清淡，低鹽低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免用力排便。（4）定期復(fù)查：告知患者出院后1個月、3個月、6個月、1年分別到醫(yī)院復(fù)查頭顱CTA或DSA，監(jiān)測動脈瘤有無復(fù)發(fā)及腦血管情況。如出現(xiàn)頭痛加劇、惡心嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙等癥狀，立即就醫(yī)。（5）心理指導(dǎo)：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常生活，避免因疾病產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。3.出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院病歷及相關(guān)資料，告知患者出院后注意事項及聯(lián)系x，以便患者及家屬隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點1.病情觀察細(xì)致到位：在患者入院后及術(shù)后，能夠密切觀察意識、瞳孔、生命體征及肢體活動變化，及時發(fā)現(xiàn)患者頭痛加劇、一過性肢體肌力下降等異常情況，并及時報告醫(yī)生，采取有效的干預(yù)措施，避免了病情進一步加重。例如，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力下降，及時排查并確診為腦血管痙攣，通過調(diào)整藥物劑量及增加腦灌注，患者癥狀迅速緩解。2.疼痛管理措施有效：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，對患者的疼痛進行動態(tài)評估和干預(yù)，使患者的疼痛得到及時有效的緩解，提高了患者的舒適度。同時，密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，確保用藥安全。3.心理護理針對性強：針對患者不同階段的心理狀態(tài)，采取個性化的心理干預(yù)措施，如耐心溝通、講解疾病知識、介紹成功案例、指導(dǎo)放松技巧等，有效緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者治療的信心和配合度。4.健康宣教系統(tǒng)全面：分術(shù)前、術(shù)后、出院前三個階段對患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、治療配合、自我護理、出院注意事項等方面，使患者及家屬能夠全面掌握相關(guān)知識，為患者出院后的自我管理奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理過程中存在的不足1.對腦血管痙攣的預(yù)警意識有待加強：雖然術(shù)后密切觀察了患者的病情變化，但在患者出現(xiàn)一過性肢體肌力下降前，未及時發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的先兆癥狀，如輕微頭暈、言語稍含糊等，預(yù)警不夠及時。2.患者術(shù)后活動指導(dǎo)的個體化程度不足：術(shù)后活動指導(dǎo)主要遵循常規(guī)流程，未根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況（如體力、心理狀態(tài)等）制定更具個性化的活動計劃，導(dǎo)致患者在術(shù)后早期活動時出現(xiàn)輕微的乏力感。3.健康宣教的互動性有待提高：在健康宣教