先天性輸尿管積水的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒男性，3歲5個月，因“體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管擴張伴腎積水1年余，加重1月”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息搶救史。母親孕期常規(guī)產(chǎn)檢，孕24周胎兒系統(tǒng)超聲提示“右側(cè)腎盂分離約6mm”，當(dāng)時醫(yī)生建議定期隨訪?；純撼錾?個月復(fù)查泌尿系超聲示“右側(cè)腎盂分離8mm，右側(cè)輸尿管上段輕度擴張”，遵醫(yī)囑每3-6個月復(fù)查一次。本次入院前1個月復(fù)查超聲提示“右側(cè)腎盂分離22mm，右側(cè)輸尿管全程擴張，最寬處約10mm，膀胱壁光滑，未見明顯異常”，為求進一步診治收入我科?；純焊改妇鶠榻】党赡耆?，非近親結(jié)婚，家族中無類似疾病史，無遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管擴張伴腎積水1年余，加重1月?，F(xiàn)病史：患兒1年余前（2歲3個月時）在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢行泌尿系超聲檢查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎盂分離12mm，右側(cè)輸尿管上段擴張約6mm，當(dāng)時無發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，無腰腹部疼痛，無惡心嘔吐，無排尿困難及尿液異常。醫(yī)生建議定期隨訪觀察，未予特殊治療。此后每3個月復(fù)查一次泌尿系超聲，腎盂分離程度波動在10-15mm之間。1月前（2025年2月）復(fù)查泌尿系超聲示右側(cè)腎盂分離較前明顯加重，達22mm，右側(cè)輸尿管全程擴張，最寬處約10mm，為求進一步診治來我院就診，門診以“先天性右側(cè)輸尿管積水”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，精神狀態(tài)良好，食欲正常，睡眠安穩(wěn)，大小便正常，體重隨年齡正常增長，近期無體重明顯變化。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓95/60mmHg，體重15kg，身高98-。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。右側(cè)腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.泌尿系超聲（2025年2月8日，外院）：雙腎大小形態(tài)正常，右腎集合系統(tǒng)分離約22mm，內(nèi)透聲可，右側(cè)輸尿管全程擴張，最寬處約10mm，左側(cè)輸尿管無擴張，膀胱壁光滑，內(nèi)未見明顯異?；芈?。提示：右側(cè)腎盂輸尿管積水。2.泌尿系增強CT（2025年3月11日，我院）：右側(cè)腎盂、腎盞明顯擴張，腎盂前后徑約23mm，右側(cè)輸尿管全程擴張，管徑約8-10mm，至膀胱入口處管徑稍變細，管壁光滑，未見明顯結(jié)石及占位性病變。左腎未見明顯異常，左側(cè)輸尿管無擴張。膀胱充盈良好，壁光滑，內(nèi)未見異常密度影。提示：右側(cè)先天性輸尿管積水（考慮輸尿管膀胱連接處梗阻可能）。3.靜脈腎盂造影（IVP）（2025年3月12日，我院）：經(jīng)肘靜脈注入碘海醇注射液50ml后，分別于5、15、30、60分鐘攝片。右側(cè)腎盂、腎盞顯影延遲，5分鐘時左側(cè)腎盂、腎盞已顯影清晰，右側(cè)僅腎盂隱約顯影；15分鐘時右側(cè)腎盂、腎盞開始顯影，腎盂明顯擴張，腎盞呈“花朵狀”；30分鐘時右側(cè)輸尿管全程顯影，管徑擴張；60分鐘時右側(cè)腎盂、腎盞仍有明顯造影劑殘留，左側(cè)腎盂、腎盞造影劑已基本排空。提示：右側(cè)輸尿管梗阻伴腎盂輸尿管積水，梗阻部位考慮位于輸尿管膀胱連接處。4.尿常規(guī)（2025年3月10日，我院）：尿比重1.015，pH值6.5，白細胞（-），紅細胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），亞硝酸鹽（-），尿膽原（正常），膽紅素（-）。5.腎功能檢查（2025年3月10日，我院）：血肌酐45μmol/L（參考值27-62μmol/L），血尿素氮3.2mmol/L（參考值1.8-7.5mmol/L），尿酸280μmol/L（參考值150-350μmol/L），估算腎小球濾過率120ml/（min·1.73㎡）（參考值90-120ml/（min·1.73㎡））。6.血常規(guī)（2025年3月10日，我院）：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。7.凝血功能檢查（2025年3月10日，我院）：凝血酶原時間11.5秒（參考值10-14秒），活化部分凝血活酶時間35秒（參考值25-40秒），凝血酶時間16秒（參考值12-18秒），纖維蛋白原2.5g/L（參考值2-4g/L）。8.電解質(zhì)及生化檢查（2025年3月10日，我院）：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血磷1.2mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素10μmol/L，直接膽紅素2μmol/L，總蛋白65g/L，白蛋白40g/L。（五）心理社會評估患兒年齡較小，對醫(yī)院環(huán)境陌生，入院后出現(xiàn)輕微的焦慮情緒，表現(xiàn)為黏附父母，哭鬧不安，對醫(yī)護人員的檢查和操作有抵觸心理?；純焊改肝幕潭染鶠榇髮?，對疾病有一定的了解，但因患兒病情加重，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況，表現(xiàn)出明顯的焦慮和擔(dān)憂。父母對護理知識的需求較高，希望了解術(shù)前術(shù)后的護理要點、飲食注意事項及康復(fù)訓(xùn)練方法等。家庭經(jīng)濟條件良好，能承擔(dān)治療費用，家庭支持系統(tǒng)完善，父母陪伴患兒身邊，給予充分的關(guān)愛和照顧。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮（患兒及家屬）：與環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.有感染的危險：與手術(shù)切口、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。4.排尿形態(tài)改變：與留置導(dǎo)尿管、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。5.知識缺乏（家屬）：與對疾病相關(guān)知識、術(shù)前術(shù)后護理要點不了解有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、留置導(dǎo)尿管有關(guān)。（二）護理目標1.患兒及家屬焦慮情緒得到緩解，患兒能配合醫(yī)護人員的檢查和治療，家屬能正確認識疾病和手術(shù)。2.患兒術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。3.患兒術(shù)后未發(fā)生感染，手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，尿常規(guī)及血常規(guī)正常。4.患兒術(shù)后排尿功能逐漸恢復(fù)，拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，無尿潴留、尿失禁等情況。5.家屬掌握疾病相關(guān)知識及術(shù)前術(shù)后護理要點，能正確進行家庭護理。6.患兒皮膚保持完整，無壓瘡、皮膚破損等情況發(fā)生。（三）護理計劃要點1.術(shù)前護理：做好入院宣教，緩解患兒及家屬焦慮情緒；完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準備；指導(dǎo)家屬術(shù)前飲食及護理要點。2.術(shù)后護理：密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征；做好疼痛管理，緩解患兒疼痛；加強切口護理和導(dǎo)尿管護理，預(yù)防感染；觀察排尿情況，促進排尿功能恢復(fù)；指導(dǎo)家屬術(shù)后飲食、活動及康復(fù)訓(xùn)練。3.出院指導(dǎo)：做好出院宣教，指導(dǎo)家屬家庭護理要點、復(fù)查時間及注意事項。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理干預(yù)1.心理護理：患兒入院后，責(zé)任護士主動熱情接待，用溫和的語氣與患兒交流，通過玩具、動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其對陌生環(huán)境的恐懼。向家屬詳細介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院的規(guī)章制度，讓家屬盡快熟悉環(huán)境。耐心傾聽家屬的擔(dān)憂和疑問，用通俗易懂的語言向家屬解釋疾病的病因、治療方案、手術(shù)方法及預(yù)后情況，展示同類疾病患兒的康復(fù)案例，增強家屬對治療的信心。鼓勵家屬多陪伴患兒，給予患兒關(guān)愛和安慰，共同緩解患兒的焦慮情緒。經(jīng)過3天的心理干預(yù)，患兒能逐漸接受醫(yī)護人員的接觸，哭鬧明顯減少，家屬焦慮情緒也得到明顯緩解。2.術(shù)前檢查及準備：協(xié)助患兒完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等，確保檢查結(jié)果及時回報醫(yī)生。術(shù)前1天遵醫(yī)囑進行皮膚準備，范圍為下腹部、會陰部及大腿上1/3，備皮時動作輕柔，避免損傷皮膚。術(shù)前晚給予溫肥皂水灌腸，清潔腸道，防止術(shù)后腹脹及感染。術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲，向家屬解釋禁食禁飲的目的，取得家屬的配合。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予肌內(nèi)注射阿托品0.3mg，以減少呼吸道分泌物，防止麻醉時誤吸。準備好術(shù)中所需的物品，如病歷、影像學(xué)資料等。3.飲食及活動指導(dǎo)：術(shù)前指導(dǎo)患兒進食清淡、易消化的食物，如米粥、面條等，避免進食油膩、辛辣刺激性食物。鼓勵患兒適當(dāng)活動，如在病房內(nèi)玩耍、散步等，增強體質(zhì)，但避免劇烈運動，防止意外發(fā)生。指導(dǎo)家屬注意患兒的保暖，避免感冒。（二）術(shù)后護理干預(yù)1.病情觀察：患兒術(shù)后返回病房，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。觀察患兒的意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后遵醫(yī)囑給予少量溫開水，若無惡心嘔吐，可逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后到普通飲食。觀察患兒的腹部情況，有無腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀，記錄腸鳴音恢復(fù)時間。術(shù)后第一天患兒生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，意識清楚，面色紅潤，無腹脹、惡心嘔吐等不適。2.疼痛管理：評估患兒術(shù)后疼痛情況，采用兒童疼痛評估x（FLACCx）進行評分，每4小時評估一次?；純盒g(shù)后返回病房時疼痛評分4分，表現(xiàn)為哭鬧不安、眉頭緊鎖、肢體扭動。遵醫(yī)囑給予靜脈注射地佐辛0.5mg，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分，患兒哭鬧停止，安靜入睡。此后密切觀察患兒疼痛情況，當(dāng)疼痛評分≥3分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。同時，通過播放動畫片、講故事、給予玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后第二天患兒疼痛評分維持在1-2分之間，無明顯哭鬧。3.切口護理：觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第一天更換切口敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察切口愈合情況。告知患兒及家屬不要用手抓撓切口，避免切口感染。術(shù)后第三天切口敷料干燥，無紅腫、滲液，切口愈合良好。4.導(dǎo)尿管護理：患兒術(shù)后留置導(dǎo)尿管，妥善固定導(dǎo)尿管，避免扭曲、受壓、脫落。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，記錄24小時尿量。每日用0.5%聚維酮碘溶液消毒尿道口及會陰部2次，更換集尿袋1次，嚴格執(zhí)行無菌操作。鼓勵患兒多飲水，每日飲水量不少于1000ml，以增加尿量，沖洗尿道，預(yù)防感染。術(shù)后第三天尿常規(guī)檢查結(jié)果正常，無白細胞及紅細胞。術(shù)后第五天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，拔除后觀察患兒排尿情況，患兒能自主排尿，無尿潴留、尿失禁等情況。5.活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患兒翻身，每2小時翻身一次，防止壓瘡發(fā)生。術(shù)后第一天鼓勵患兒在床上進行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。術(shù)后第二天協(xié)助患兒坐起，在床邊活動，逐漸增加活動量。術(shù)后第三天患兒能在病房內(nèi)自由活動，但避免劇烈運動?；顒訒r注意保護患兒，防止跌倒。6.飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時給予少量溫開水，若無不適，逐漸給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食。術(shù)后第一天給予半流質(zhì)飲食，如面條、雞蛋羹等。術(shù)后第二天過渡到普通飲食，指導(dǎo)患兒進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，以促進切口愈合和身體恢復(fù)。避免進食辛辣、油膩、生冷食物，防止腹脹、腹瀉。（三）并發(fā)癥的觀察與護理1.感染：密切觀察患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。觀察切口有無紅腫、滲液，尿常規(guī)及血常規(guī)有無異常。術(shù)后遵醫(yī)囑給予靜脈滴注頭孢曲松鈉0.5g，每日一次，預(yù)防感染?；純盒g(shù)后體溫維持在36.8-37.5℃之間，無發(fā)熱癥狀，切口愈合良好，尿常規(guī)及血常規(guī)正常，未發(fā)生感染。2.尿漏：觀察手術(shù)切口周圍及會陰部有無尿液滲出，患兒有無腹脹、腹痛等癥狀。若發(fā)現(xiàn)切口有尿液滲出，及時報告醫(yī)生，給予更換敷料，保持切口干燥，必要時行二次手術(shù)修補。本次患兒術(shù)后未出現(xiàn)尿漏情況。3.腸梗阻：觀察患兒有無腹脹、腹痛、嘔吐、停止排氣排便等癥狀。術(shù)后鼓勵患兒早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)。若出現(xiàn)腸梗阻癥狀，及時報告醫(yī)生，給予禁食禁飲、胃腸減壓、靜脈補液等治療。本次患兒術(shù)后腸蠕動恢復(fù)良好，無腸梗阻癥狀。（四）家屬健康宣教1.疾病知識宣教：向家屬詳細講解先天性輸尿管積水的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后情況，讓家屬對疾病有更深入的了解。2.術(shù)前護理宣教：告知家屬術(shù)前禁食禁飲的時間及目的，皮膚準備的范圍及注意事項，術(shù)前用藥的目的及不良反應(yīng)等。3.術(shù)后護理宣教：向家屬講解術(shù)后病情觀察的要點，如生命體征、切口情況、尿液情況等；指導(dǎo)家屬如何協(xié)助患兒進行活動、飲食護理及疼痛管理；告知家屬導(dǎo)尿管護理的重要性及方法，避免導(dǎo)尿管扭曲、受壓、脫落。4.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬術(shù)后如何幫助患兒進行康復(fù)訓(xùn)練，如逐漸增加活動量、合理飲食等，促進患兒身體恢復(fù)。告知家屬術(shù)后復(fù)查的時間及項目，術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查泌尿系超聲，了解腎盂輸尿管積水的恢復(fù)情況。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患兒年齡小、對陌生環(huán)境恐懼的特點，采用玩具、動畫片等兒童感興趣的方式轉(zhuǎn)移注意力，同時加強與家屬的溝通交流，共同緩解患兒的焦慮情緒，取得了良好的效果。患兒在短時間內(nèi)逐漸適應(yīng)病房環(huán)境，配合醫(yī)護人員的治療和護理。2.疼痛管理及時有效：采用FLACCx對患兒疼痛進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)患兒疼痛情況，并遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時結(jié)合非藥物止痛方法，如轉(zhuǎn)移注意力等，有效控制了患兒的術(shù)后疼痛，提高了患兒的舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：加強對術(shù)后感染、尿漏、腸梗阻等并發(fā)癥的觀察與護理，嚴格執(zhí)行無菌操作，做好切口護理和導(dǎo)尿管護理，鼓勵患兒早期活動，促進腸蠕動恢復(fù)，本次患兒術(shù)后未發(fā)生任何并發(fā)癥，切口愈合良好，排尿功能恢復(fù)正常。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然對家屬進行了健康宣教，但在宣教過程中，對一些護理要點的講解不夠詳細，如術(shù)后患兒活動的具體方法和注意事項，家屬理解不夠透徹，在實際操作中存在一些不規(guī)范的地方。2.對患兒的心理需求關(guān)注不夠全面：在術(shù)后護理過程中，主要關(guān)注患兒的病情變化和生理需求，對患兒的心理需求關(guān)注不夠，如患兒術(shù)后因