先天性上肢血管畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者王某，女，5歲，因“發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹、增粗5年，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患兒系G1P1，足月順產，出生時其母即發(fā)現(xiàn)患兒右上肢較左上肢稍粗，*局部皮膚溫度略高，無明顯青紫及出血點，當時未予特殊處理。隨年齡增長，右上肢腫脹逐漸明顯，肢體周徑較對側差異增大，1周前患兒玩耍時不慎碰撞右上肢后，出現(xiàn)*局部腫脹加劇，伴持續(xù)性脹痛，哭鬧不安，夜間難以入睡，遂來我院就診，門診以“先天性右上肢血管畸形”收入院?；純焊改妇鶠榻】党赡耆?，非近親結婚，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹、增粗5年，加重伴疼痛1周?，F(xiàn)病史：患兒出生時即被發(fā)現(xiàn)右上肢腫脹，較左上肢粗約1-，*局部皮膚溫度稍高，無明顯畸形及活動障礙，家長未重視。此后右上肢腫脹緩慢x，至入院前1年，右上肢肘上10-處周徑較左上肢寬3-，肘下5-處周徑寬2.5-，腕關節(jié)處周徑寬2-，患兒日?；顒硬皇芟蓿庥^差異明顯。1周前患兒在幼兒園玩耍時，右上肢被小朋友碰撞后，*局部腫脹迅速加重，出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，呈陣發(fā)性加劇，疼痛VAS評分4-6分，患兒哭鬧頻繁，不愿活動右上肢，夜間因疼痛難以入睡。無發(fā)熱、皮膚破潰、出血及肢體麻木等癥狀。為求進一步診治，來我院門診，行右上肢超聲檢查提示：右上肢軟組織內可見彌漫性異常血管團，范圍累及肩以下至腕關節(jié)以上，主要由靜脈及毛細血管構成，血流信號豐富，考慮先天性血管畸形（靜脈畸形為主）。門診遂以“先天性右上肢血管畸形”收入我科。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)欠佳，食欲稍減，睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往史：患兒平素體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，按國家計劃免疫程序完成預防接種。個人史：G1P1，足月順產，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。混合喂養(yǎng)至1歲，1歲后改為普食，生長發(fā)育與同齡兒童相符，能獨立行走、說話，智力正常。（四）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：95/60mmHg，體重18kg，身高110-。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形。左上肢發(fā)育正常，無腫脹、畸形，活動自如，感覺正常。右上肢自肩部以下至腕關節(jié)明顯腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，*局部皮膚溫度較左上肢高約1.5℃，膚色略潮紅，無破潰及出血點。右肩峰至肘上10-處周徑為28-，左上肢同部位為24-；肘下5-處右上肢周徑為20-，左上肢為17-；腕關節(jié)處右上肢周徑為15-，左上肢為13-。右上肢各關節(jié)活動受限，肘關節(jié)屈曲最大角度為120°，伸展可至0°；腕關節(jié)背伸30°，掌屈45°。右側橈動脈、尺動脈搏動可觸及，與左側對比無明顯減弱。右上肢感覺正常，無麻木、刺痛感。雙下肢發(fā)育正常，活動自如，無腫脹、畸形。神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，F(xiàn)IB2.5g/L；肝腎功能、電解質、血糖均在正常范圍。2.影像學檢查：（1）右上肢彩色多普勒超聲：右上肢軟組織內可見彌漫性分布的異常血管團，范圍自肩袖肌群至腕部屈肌、伸肌間隙，血管團由大量擴張的靜脈血管及少量毛細血管組成，管腔大小不一，最大直徑約0.8-，部分管腔內可見緩慢血流信號，探頭加壓后血管團可部分壓縮。未見明顯動脈瘺形成。提示：先天性右上肢血管畸形（靜脈畸形為主，伴毛細血管畸形成分）。（2）右上肢MRI平掃+增強：右上肢皮下脂肪層及肌肉間隙內可見彌漫性異常信號影，T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，信號不均勻，內可見條索狀低信號分隔；增強掃描后病灶呈漸進性強化，可見迂曲擴張的血管影穿行其中，范圍累及右肩部、上臂、前臂及腕部，肌肉組織受壓移位，未見明顯肌肉侵犯及骨質破壞。提示：右上肢彌漫性靜脈畸形。（3）右上肢CTA：右側鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈、尺橈靜脈及其屬支可見不同程度擴張、迂曲，走行紊亂，部分分支形成血管團，未見明顯動脈異常分支與靜脈直接溝通。提示：右上肢靜脈畸形。（六）心理社會評估患兒因右上肢外觀畸形及疼痛，精神狀態(tài)欠佳，情緒低落，不愿與其他小朋友交流，對醫(yī)護人員的檢查和治療存在恐懼心理，常哭鬧抗拒?；純焊改笇膊≌J知不足，擔心患兒病情x影響肢體功能及外觀，焦慮情緒明顯，迫切希望得到有效的治療和護理，同時對治療效果及預后存在擔憂。家庭經濟條件尚可，能承擔治療費用，家屬支持系統(tǒng)良好。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.肢體腫脹疼痛：與血管畸形導致靜脈回流受阻、*局部組織充血水腫及碰撞后炎癥反應有關。2.皮膚完整性受損風險：與肢體腫脹導致皮膚緊張、血運相對不足及摩擦有關。3.焦慮：與患兒對疾病及治療的恐懼、家長對病情及預后的擔憂有關。4.知識缺乏：患兒家長缺乏先天性上肢血管畸形的疾病知識、護理方法及功能鍛煉相關知識。5.肢體功能障礙風險：與長期肢體腫脹、疼痛導致活動減少及肌肉萎縮有關。（二）護理目標1.患兒右上肢腫脹明顯減輕，疼痛緩解，VAS評分降至0-2分，夜間睡眠良好。2.患兒右上肢皮膚保持完整，無破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生。3.患兒情緒穩(wěn)定，能配合醫(yī)護人員的檢查和治療；家長焦慮情緒緩解，對疾病有正確認識。4.患兒家長掌握先天性上肢血管畸形的疾病知識、家庭護理方法及功能鍛煉技巧。5.患兒右上肢關節(jié)活動度逐漸改善，肢體功能得到維持或恢復，無肌肉萎縮發(fā)生。（三）護理措施制定針對上述護理問題，結合患兒病情及臨床實際，制定以下護理措施：1.肢體腫脹疼痛護理：（1）體位護理：抬高右上肢，高于心臟水平15-30°，促進靜脈回流，減輕腫脹。睡覺時可在右上肢下方墊軟枕，維持舒適體位。（2）*局部護理：避免右上肢受壓、碰撞，穿寬松柔軟的衣物，減少對患肢的摩擦。遵醫(yī)囑給予*局部冷敷（碰撞后48小時內），每次15-20分鐘，每日3-4次，減輕*局部充血水腫及疼痛；48小時后改為熱敷，促進*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）病情觀察：密切觀察右上肢腫脹程度、皮膚溫度、顏色變化，每日測量患肢不同部位周徑并記錄，對比腫脹變化情況。觀察患兒疼痛表情、哭鬧程度，采用兒童VAS評分法每日評估疼痛程度，記錄疼痛變化。（4）用藥護理：若疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬混懸液），嚴格按照劑量、時間給藥，觀察用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應（如胃腸道不適）。2.皮膚完整性護理：（1）皮膚觀察：每日仔細觀察右上肢皮膚有無發(fā)紅、破損、滲液、感染等情況，重點關注腫脹明顯、皮膚緊張部位。（2）皮膚清潔：保持患肢皮膚清潔干燥，洗澡時水溫適中（38-40℃），避免用力揉搓患肢，用柔軟毛巾輕輕擦拭。（3）預防損傷：告知患兒及家長避免搔抓患肢皮膚，修剪患兒指甲時避免過短，防止抓傷皮膚。若皮膚干燥，可遵醫(yī)囑涂抹溫和的潤膚露，保持皮膚滋潤。3.心理護理：（1）患兒溝通：采用溫和、親切的語言與患兒交流，通過講故事、玩玩具、表揚鼓勵等方式，減輕患兒對醫(yī)護人員的恐懼心理，建立良好的護患關系，爭取患兒配合治療和護理。（2）家長溝通：主動與家長溝通，耐心講解疾病的病因、治療方案、預后及護理要點，解答家長的疑問，緩解其焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，給予患兒更多的關愛和支持，增強患兒及家長的信心。4.知識宣教：（1）疾病知識：向家長講解先天性上肢血管畸形的概念、常見癥狀、x特點及治療方法（如藥物治療、硬化劑治療、手術治療等），讓家長對疾病有全面的認識。（2）護理知識：指導家長掌握患肢體位護理、*局部冷敷/熱敷方法、皮膚護理要點及疼痛觀察方法，告知家長避免患兒患肢過度活動、碰撞及受壓的重要性。（3）功能鍛煉知識：向家長講解功能鍛煉的目的、方法、強度及頻率，指導家長協(xié)助患兒進行患肢功能鍛煉。5.肢體功能鍛煉護理：（1）被動鍛煉：在患兒疼痛緩解后，由醫(yī)護人員或家長協(xié)助患兒進行右上肢被動關節(jié)活動，包括肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內收，肘關節(jié)屈曲、伸展，腕關節(jié)背伸、掌屈、橈偏、尺偏等，每個動作重復5-10次，每日2-3次，動作輕柔緩慢，避免過度用力導致疼痛加劇。（2）主動鍛煉：鼓勵患兒在能力范圍內進行主動功能鍛煉，如握拳、伸指、抬手、屈伸肘關節(jié)等，逐漸增加鍛煉強度和時間，促進肢體功能恢復，防止肌肉萎縮。（3）鍛煉觀察：鍛煉過程中密切觀察患兒反應，若出現(xiàn)疼痛加劇、疲勞等情況，應暫停鍛煉，休息后再進行。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（入院第1-3天）患兒入院時因右上肢疼痛哭鬧不安，首先協(xié)助患兒取舒適體位，將右上肢用軟枕抬高至高于心臟水平20°，避免患肢受壓。立即給予*局部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于腫脹明顯部位，每次15分鐘，間隔30分鐘后再次冷敷，共進行3次。冷敷后評估患兒疼痛VAS評分由入院時的6分降至4分，患兒哭鬧明顯減少。遵醫(yī)囑完善各項檢查，如血常規(guī)、凝血功能、MRI、CTA等，在進行檢查過程中，耐心安撫患兒，采用玩具分散其注意力，確保檢查順利完成。皮膚護理方面，每日早晚檢查患兒右上肢皮膚情況，發(fā)現(xiàn)患肢皮膚緊張發(fā)亮，但無破損、發(fā)紅等異常。指導家長為患兒穿寬松的棉質衣物，避免摩擦患肢。洗澡時協(xié)助家長輕柔清潔患肢，水溫控制在39℃左右，洗完后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹兒童專用潤膚露保持皮膚滋潤。心理護理上，每日抽出30分鐘與患兒交流，陪患兒玩積木、講故事，逐漸消除患兒對醫(yī)護人員的恐懼。同時，向家長詳細講解患兒的病情、各項檢查的目的及初步治療方案，解答家長提出的“血管畸形會不會越來越嚴重”“會不會影響孩子以后手臂活動”等問題，緩解家長的焦慮情緒。家長表示對疾病有了初步了解，焦慮情緒有所減輕。知識宣教方面，向家長發(fā)放先天性血管畸形的健康宣教手冊，講解疾病的基本知識、護理要點及注意事項，重點強調患肢抬高、避免碰撞的重要性。指導家長正確測量患肢周徑的方法，教會家長使用兒童VAS評分法評估患兒疼痛程度。（二）治療期間護理（入院第4-10天）患兒各項檢查結果回報后，醫(yī)生明確診斷為先天性右上肢靜脈畸形，制定了“硬化劑注射治療+對癥支持治療”的方案。入院第4天，患兒在全麻下行右上肢血管畸形硬化劑注射治療，術前做好心理護理，告知患兒及家長手術的目的、過程及術后注意事項，緩解其緊張情緒。術前禁食禁水6小時，遵醫(yī)囑給予術前用藥。術后返回病房，密切觀察患兒生命體征變化，每30分鐘測量一次T、P、R、BP，直至全麻清醒。全麻清醒后，將右上肢用軟枕抬高至高于心臟水平25°，觀察患肢腫脹、皮膚溫度、顏色及末梢血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)患肢腫脹較術前略有加重，皮膚溫度稍高，右側橈動脈搏動良好，末梢循環(huán)正常。遵醫(yī)囑給予*局部加壓包扎，告知患兒及家長避免自行松解包扎敷料。術后疼痛護理：患兒術后返回病房后出現(xiàn)右上肢疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至2分，患兒情緒穩(wěn)定。術后48小時內繼續(xù)給予*局部冷敷，每次20分鐘，每日4次，48小時后改為熱敷，用溫熱毛巾敷于患肢，每次20分鐘，每日3次，促進*局部血液循環(huán)，減輕腫脹和疼痛。每日測量患肢周徑，記錄腫脹變化情況，術后第1天右肩峰至肘上10-處周徑為29-，術后第3天降至27-，術后第5天降至25-，腫脹逐漸減輕。皮膚護理：術后密切觀察加壓包扎部位皮膚情況，防止因包扎過緊導致皮膚缺血壞死。每日檢查包扎敷料有無滲血、滲液，若有污染及時更換。術后第3天更換敷料時，發(fā)現(xiàn)患肢皮膚完整，無破損、發(fā)紅等異常，但*局部皮膚略顯干燥，給予涂抹潤膚露后好轉。功能鍛煉護理：術后第2天，在患兒疼痛緩解后，開始協(xié)助患兒進行右上肢被動功能鍛煉。首先進行腕關節(jié)被動背伸、掌屈，每個動作重復5次，每日2次；術后第3天增加肘關節(jié)被動屈曲、伸展動作，每個動作重復5次，每日2次；術后第5天開始進行肩關節(jié)被動活動，同時鼓勵患兒進行主動握拳、伸指動作，每次鍛煉時間控制在15分鐘左右，患兒耐受良好，無明顯疼痛不適。用藥護理：術后遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染，靜脈輸注頭孢曲松鈉0.5g，每日1次，共3天。輸注過程中密切觀察患兒有無皮疹、瘙癢等過敏反應，無不良反應發(fā)生。同時給予甘露醇注射液50ml靜脈滴注，每日1次，減輕*局部組織水腫，輸注時注意控制滴速，避免速度過快引起患兒不適。（三）恢復期護理（入院第11-15天）患兒經過硬化劑治療及對癥護理后，右上肢腫脹明顯減輕，疼痛基本消失，VAS評分降至0分，夜間睡眠良好。術后第10天復查右上肢超聲提示：右上肢血管畸形病灶內血流信號較前明顯減少，血管團體積縮小。功能鍛煉方面，逐漸增加主動鍛煉的強度和時間。指導患兒進行右上肢主動抬高、屈伸肘關節(jié)、旋轉肩關節(jié)等動作，每個動作重復10-15次，每日3次。同時進行抓握訓練，讓患兒抓握不同大小的玩具，鍛煉手部精細動作。鍛煉過程中患兒積極性較高，右上肢關節(jié)活動度逐漸改善，肘關節(jié)屈曲角度由術后第1天的90°增加至130°，腕關節(jié)背伸角度由20°增加至40°，掌屈角度由30°增加至50°。心理護理：患兒病情好轉，情緒明顯開朗，主動與醫(yī)護人員和其他患兒交流玩耍。家長對治療效果非常滿意，焦慮情緒完全緩解，對醫(yī)護人員表示感謝。健康指導：出院前對患兒家長進行詳細的出院健康指導，包括：（1）患肢護理：繼續(xù)抬高患肢，避免碰撞、受壓，穿寬松衣物，保持皮膚清潔干燥。（2）功能鍛煉：堅持每日進行患肢功能鍛煉，主動鍛煉與被動鍛煉相結合，逐漸增加鍛煉強度，避免過度勞累。（3）病情觀察：注意觀察患肢腫脹、疼痛、皮膚顏色等變化，若出現(xiàn)腫脹加劇、疼痛明顯、皮膚破損等情況，及時來院就診。（4）復查時間：出院后1個月、3個月、6個月來院復查右上肢超聲，評估病情變化。（5）飲食指導：給予患兒高蛋白、高維生素、易消化飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，促進身體恢復。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化體位護理：根據(jù)患兒年齡和病情特點，采用軟枕抬高患肢，調整合適的高度（高于心臟水平15-30°），既保證了靜脈回流，減輕了腫脹，又提高了患兒的舒適度。在不同治療階段（術前、術后）根據(jù)病情變化調整抬高角度，確保護理措施的有效性。2.精準疼痛管理：采用兒童VAS評分法動態(tài)評估患兒疼痛程度，根據(jù)疼痛評分及時調整護理措施，如冷敷、熱敷、藥物干預等，使患兒疼痛得到有效控制。尤其是在術后疼痛管理中，及時給予藥物止痛和物理治療相結合的方法，有效緩解了患兒的疼痛，促進了患兒的恢復。3.分階段功能鍛煉：根據(jù)患兒治療階段（入院初期、術后、恢復期）的病情特點，制定了分階段的功能鍛煉計劃，由被動鍛煉逐漸過渡到主動鍛煉，鍛煉強度和時間逐漸增加，既避免了過早鍛煉導致病情加重，又防止了長期不活動引起肌肉萎縮和功能障礙，促進了患兒肢體功能的恢復。4.全方位心理護理：針對患兒和家長不同的心理狀態(tài)，采取了不同的心理干預措施。對患兒采用游戲、講故事等方式減輕其恐懼心理，對家長采用溝通、宣教等方式緩解其焦慮情緒，建立了良好的護患關系，提高了患兒及家長的治療依從性。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在入院初期，雖然每日測量患肢周徑，但對患肢末梢血液循環(huán)的觀察不夠頻繁，未能每小時觀察一次末梢皮膚溫度、顏色及動脈搏動情況，存在一定