近端胃癌腹腔鏡手術(shù)消化道重建吻合術(shù)相關并發(fā)癥的預防和處理2025近年，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinomaofesophjunction,AEG)的發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]。2018年1項關于胃及食管癌的全世界調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：東亞地區(qū)賁門癌的發(fā)賁門癌比例的67.1%,其發(fā)病率較2012年顯著升高[4-5]。因此，AEG的治療越來越受重視，外科治療是AEG主要的根治性手段，外科醫(yī)師亦分型廣泛應用于國內(nèi)臨床實踐中，是外科治療決SiewertI型與SiewertⅢ型AEG的外科治療已基本達成共識，I型型AEG仍存在較多爭議，包括手術(shù)入路、切除范圍、淋巴結(jié)的清掃程度及食管切緣長度等。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療AEG在臨床上廣泛開有術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥難度大，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是在進行合的過程中，操作空間狹小的問題更為突出往研究介紹了諸多腹腔鏡食管空腸(胃)吻合術(shù)的改良方法，通過雙倒刺線縫合牽引食管殘端、胃管引導吻合等方式能夠有效防止食管殘端回縮、假道形成，降低消化道重建難度[19-20]。然而，盡管眾多學者提出各種消化道重建的改良手術(shù)方式，但對于食管空腸(胃)吻合術(shù)中相關并發(fā)癥及其預防和處理方法尚缺乏系統(tǒng)的總結(jié)。筆者查閱相關文獻并結(jié)合團隊經(jīng)驗，概述腹腔鏡食管空腸(胃)吻合術(shù)的相關并發(fā)癥，總結(jié)其預防和處理技巧，旨在提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。一、吻合口血供問題吻合口相關并發(fā)癥常見吻合口出血、缺血、漏及狹窄等，是胃腸外科醫(yī)師主要關注點。已有的研究結(jié)果顯示：吻合口相關并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%~28.8%,其可能嚴重影響患者術(shù)后康復和近、遠期療效，甚至導致非計劃再次手術(shù)或患者死亡[21-23]。術(shù)中進行吻合口檢查可以發(fā)現(xiàn)吻合口相關并發(fā)癥，術(shù)中胃鏡對其診斷與治療具有重要作用，可提高吻合的安全性。Park等[24]探索胃癌切除術(shù)吻合后進行內(nèi)鏡檢查的安全性和有效性，結(jié)果顯示：與未進行內(nèi)鏡檢查組患者比較，內(nèi)鏡檢查組吻合口相關并發(fā)癥較少。這提示吻合后進行內(nèi)鏡檢查可以減少早期吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。吻合口血供問題包括吻合口出血和吻合口缺血。若發(fā)現(xiàn)術(shù)中吻合口出血的情況，可以結(jié)合術(shù)中胃鏡探查，定位出血點并及時處理。已有的研究結(jié)果顯示：腹腔鏡胃癌手術(shù)吻合后結(jié)合術(shù)中胃鏡檢查可以減少術(shù)后吻合口出血的發(fā)生，并且可以通過術(shù)中胃鏡確認吻合口質(zhì)量，減少術(shù)后留置胃管情況，具有減輕患者術(shù)后不適感、促進患者術(shù)后恢復等作用[25]。吻合口缺血被缺血原因常見有血管損傷和張力過大。血管損要二次手術(shù)，術(shù)中應根據(jù)具體情況進行修補合。在食管空腸吻合后，建議常規(guī)對吻合口提出遵循“側(cè)側(cè)吻合”以及“常規(guī)進行空腸Mingol-Navarro等[31]提出在食管胃切除術(shù)前進行胃缺血調(diào)節(jié)可以降低腔鏡血管結(jié)扎或分離使胃底提前對缺血情況的適應。筆者中心經(jīng)驗：(1)避免過度裸化，在游離食管、空腸或胃的過程中，少吻合口張力，也要注意保護供應血管，避免缺血。(2)吻合過程中，吻合。見圖1,2。此時食管殘端可能回縮至縱隔腔內(nèi)，導致置入吻合器抗凝治療，同時觀察胃管、腹腔引流液，術(shù)后可復查胸腹部增強CT評估，必要時在術(shù)后24~48h進行二次手術(shù)。在腹腔鏡全胃切除術(shù)中，建⑩⑩作作腸圖1食管空腸吻合口空腸段缺血壞死及其處理技巧1A:雙倒刺線牽引并胃管指引下行食管空腸Overlap吻合；1B:食管空腸吻合口缺血樣改變；IC:空腸段呈缺血樣改變；ID:拆除原食管空腸吻合口；IE:體外切除壞死空腸段，制作空腸手工吻合襻；Figure1Ischemianecrosisofthejejunalsegmentofesophagojejunalanastomosisanditstrsuturetractionandgastrictubeguidanceforesophagojejjejunostomyanastomosis;IC:Thejejunalsegmentexhibitsischemic-likechanges;ID:Dismantlingoftheorigijunalanastomosis;IE:Extracorporealresectionofthenecrotiesegmentofjejunumtocreatamanuajejunalanastomotieloop;IF:Re-establishpneumoperitoneumandper二、吻合度欠佳腹腔鏡食管空腸(胃)吻合術(shù)中，由于視野受限、位置狹小、操作難度大，可能導致吻合度欠佳，造成吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。在高位吻合時，這個問題更為明顯[32]。在吻合視野較差或操作欠佳的情況下，建議行注氣試驗檢查吻合口，即在吻合口周圍灌注適量0.9%氯化鈉溶液并從胃管內(nèi)打入適量空氣，觀察吻合口附近有無水泡出現(xiàn)，若有，說明注氣試驗陽性，提示吻合口縫合不牢靠，需要重新縫合加固。既往的研究結(jié)果顯示：全胃切除術(shù)或食管切除術(shù)后進行食管吻合口加固縫合安全、可行，并強調(diào)了加固吻合口的必要性[33-34]。筆者中心經(jīng)驗：在注氣試驗陽性的情況下，需重新縫合加固吻合口，并再次行注氣試驗，若試驗結(jié)果仍為陽性，可以選擇切開并懸吊左側(cè)膈肌，在左側(cè)腋前線第6或第7肋間隙置入胸腔操作孔進行高位消化道重建。該方法可以有效擴大視野，避免“筷子效應”,使吻合更加順利，增加吻合口安全性，降低消化道重建難度[35-36]。見圖3。另外，為增加吻合口安全性，建議高位吻合的患者留置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于術(shù)后恢復[37-40]。圖3吻合口注氣試驗陽性及其處理技巧3A:加固縫合食管空腸吻合口；3B:注氣試驗陽性；3C:切開膈肌，使消化道重建視野開闊，再次進行縫合加固Figure3Positiveresultsofgasinjectiontestattheanastomoticesophagojejunalanastomosis;3B:Positiveresultsofgasinjectiontest;3C:Cuttingthediaphrintestinalreconstruction,andsuturingandreinforcing切緣腫瘤受累與術(shù)后的不良預后相關，術(shù)中快速切除術(shù)中，除了實現(xiàn)規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃，還應食管切緣進行術(shù)中快速冷凍切片病理學檢查。較大。如何安全、有效進行高位食管空腸吻合點和難點。筆者中心經(jīng)驗：腹腔鏡AEG根治術(shù)中，若食管切緣術(shù)中快速冷凍切片病理學檢查結(jié)果為陽性，需向上切除食管0.5cm,再次送檢，直至連續(xù)2次切緣結(jié)果為陰性再進行吻合。見圖4。在多次切除食管后，食膈肌，在左側(cè)腋前線第6或第7肋間隙處置入胸腔操作孔，在胸腔操作孔輔助操作下進行食管空腸手工吻合。筆者中免中轉(zhuǎn)開腹，確保近端切緣陰性，操作可行，具圖4食管切緣陽性及其處理技巧4A;經(jīng)胸腔主操作孔向上離斷食管0.5cm;4B:經(jīng)胸腔主操作孔行食管空腸手工吻合；4C:食管空腸高位吻合Figure4Positiveofesuphagealresectionmargintanditstreatmenttechniques4A:Disconnectionofesophagusthroughthetransthoracieqperatingport:;4B:Perforningmanualanustomosisoftheesophagusandjejunumthrouracieoperatingport:4C:Performinghighanastomcsisoftheesophagusandj腹腔鏡食管空腸(胃)吻合術(shù)中，由于吻合視野狹窄，使用胃管指引行食往研究分享1例腹腔Roux-en-Y吻合術(shù)中吻合器釘合胃管的并發(fā)癥，強調(diào)腹腔鏡手術(shù)過程中有效團隊合作的重要性[合胃管，主刀醫(yī)師應待巡回護士或麻醉醫(yī)師合器，并在激發(fā)吻合器后巧用胃管觀察吻合流程化的胃管引導，避免吻合器釘合胃管。觀察，更好地完成食管空腸或食管胃吻合。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合器釘合胃管，應嘗試在腹腔鏡直視下拆除。見圖5。或拆開吻合口、在直視下拆除胃管圖5吻合器誤釘合胃管及其處理技巧5A:食管空腸吻合后，檢查時發(fā)現(xiàn)胃管與黏膜釘在一起；5B:食管空腸吻合后，確證胃管與黏膜釘在一起；5C:用剪刀拆除釘合處Figure5Misplacementofgastrictubewithstapleranditshandlingtechniques5A:Afteresophagojejthegastrietubeisstapledtogetherwiththemucosa;5B:Itisc五、食管假道吻合近端胃癌腹腔鏡手術(shù)中，食管空腸(胃)高位吻合時，在狹窄的空間里進管腔來避免假道吻合[29]。ChenOGT-Overlap食管空腸吻合術(shù)具有潛在的降低手術(shù)難度和風險的價值，能有效避免食管假道的發(fā)生。其全國多中心RCT正結(jié)果能夠為食管空腸吻合術(shù)提供寶貴見解。筆者中心經(jīng)驗：(1)為了避度足夠。(2)使用胃管引導，采用縫線縫合食管前壁全層或者鈦夾固定間。(3)吻合后要反復檢查，若發(fā)現(xiàn)吻合器釘砧誤入食管假道，應在胃管的指引下用超聲刀切開假道黏膜，再使用縫線關閉共同開口。見圖6。圖6食管假道吻合及其處理技巧6A:食管空腸吻合；6B:食管空腸吻合后；6C:檢查時發(fā)現(xiàn)吻合進入假道；6D:在胃管的引導下用超聲刀切開假道黏膜，將構(gòu)成隔膜的黏膜層切開Figure6Esophagealpseudo-anastomosisanditstreatmenttechniques6A:Esophagojejunalanastomosis;6B:Afterestomosis;6C:Theanastomosisentersapseudo-anastomnsis;6D:Uindertheguidanceofgastrictube,anultrasoniescalpetoincisethemucosaofthepseudo-amastomosis,andcutthrough