血液透析患者常用藥物指導(dǎo)血液透析患者因腎功能衰竭導(dǎo)致代謝紊亂（如電解質(zhì)、酸堿失衡），加之透析對(duì)藥物的清除作用，用藥需兼顧“補(bǔ)充缺乏、糾正紊亂、預(yù)防并發(fā)癥”三大目標(biāo)，且需精準(zhǔn)調(diào)整劑量、時(shí)間，以平衡療效與安全。本文梳理透析患者核心用藥類(lèi)別、使用要點(diǎn)，助力患者與醫(yī)護(hù)科學(xué)管理藥物治療。一、血壓管理藥物：平衡容量與血管張力透析患者高血壓發(fā)生率超80%，源于水鈉潴留、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活、動(dòng)脈硬化等。血壓控制不佳會(huì)加重心腦血管損傷，增加透析中低血壓風(fēng)險(xiǎn)。（一）常用藥物及要點(diǎn)1.鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平控釋片。優(yōu)勢(shì)：不影響腎功能，透析清除率低，可穩(wěn)定控制血壓；注意：晨起服用，避免透析中低血壓；硝苯地平普通片易致血壓波動(dòng)，優(yōu)先選長(zhǎng)效制劑。2.RAS抑制劑（ACEI/ARB）：如貝那普利、纈沙坦。適用：合并蛋白尿、心力衰竭的患者；警惕：透析患者易出現(xiàn)高鉀血癥（受透析液鉀濃度、飲食影響），需每周監(jiān)測(cè)血鉀；若血清肌酐＞3mg/dl（或eGFR＜30ml/min），需謹(jǐn)慎使用，避免急性腎損傷。3.β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾。適用：合并心律失常、冠心病的患者；注意：透析對(duì)其清除少，需監(jiān)測(cè)心率，避免心動(dòng)過(guò)緩；與CCB聯(lián)用時(shí)，低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加，需從小劑量開(kāi)始。4.利尿劑：如呋塞米、托拉塞米。局限：若患者殘余尿量＜500ml/d，利尿效果有限；作用：輔助超濾脫水，減少容量負(fù)荷；監(jiān)測(cè)：電解質(zhì)（尤其是低鉀），可與保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）小劑量聯(lián)用，但需嚴(yán)格控鉀。（二）透析期調(diào)整透析前避免服用短效降壓藥，防止超濾時(shí)血壓驟降；若透析中頻繁低血壓，需評(píng)估降壓藥劑量，必要時(shí)減量或調(diào)整服藥時(shí)間（如透析后服用）。二、貧血糾正藥物：從“促生成”到“補(bǔ)原料”腎性貧血源于EPO生成不足、鐵缺乏、葉酸/B??缺乏等，可致乏力、心功能不全，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)血紅蛋白（Hb）維持在100-120g/L（過(guò)高增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。（一）常用藥物及要點(diǎn)1.促紅細(xì)胞生成素（EPO）/羅沙司他EPO（重組人促紅素）：用法：皮下或靜脈注射，每周2-3次；監(jiān)測(cè)：Hb增長(zhǎng)速度（每月不超過(guò)20g/L），若Hb＞120g/L需減量，防止高血壓、血栓；注意：透析患者常合并缺鐵，需同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，否則EPO療效差。羅沙司他：優(yōu)勢(shì)：口服給藥，通過(guò)抑制缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶，促進(jìn)內(nèi)源性EPO生成；適用：透析或非透析腎性貧血患者；監(jiān)測(cè)：肝腎功能（輕中度肝功能異常者需調(diào)整劑量），避免與強(qiáng)效CYP450抑制劑聯(lián)用。2.鐵劑口服鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物、琥珀酸亞鐵）：用法：餐間服用（減少胃腸道刺激），與磷結(jié)合劑間隔2小時(shí)（避免相互影響吸收）；局限：透析患者胃腸吸收差，優(yōu)先選靜脈鐵。靜脈鐵（如蔗糖鐵、右旋糖酐鐵）：優(yōu)勢(shì)：起效快，適合嚴(yán)重缺鐵或口服不耐受者；警惕：右旋糖酐鐵過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)高，首次使用需緩慢滴注并觀察30分鐘；監(jiān)測(cè)鐵蛋白（目標(biāo)：透析患者鐵蛋白≥200ng/ml，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%），過(guò)高易致氧化應(yīng)激。3.葉酸與維生素B??補(bǔ)充：透析會(huì)清除水溶性維生素，需常規(guī)補(bǔ)充葉酸（5mg/d）、維生素B??（甲鈷胺，每周1-2次），糾正造血原料缺乏。（二）透析期調(diào)整EPO靜脈給藥時(shí)，透析結(jié)束前30分鐘注射可減少浪費(fèi)；鐵劑靜脈給藥需在透析中緩慢滴注（避免外周靜脈炎）。三、高磷血癥與腎性骨病藥物：鈣磷平衡與骨代謝調(diào)節(jié)（一）高磷血癥治療：磷結(jié)合劑透析患者磷排泄障礙，高磷血癥可致腎性骨病、血管鈣化。1.含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）用法：餐中嚼服，與食物中磷結(jié)合；注意：碳酸鈣易致高鈣血癥（尤其合并活性維生素D時(shí)），需監(jiān)測(cè)血鈣；醋酸鈣含鈣量低，高鈣風(fēng)險(xiǎn)小，更適合高鈣患者。2.非鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）優(yōu)勢(shì)：不增加血鈣，適合高鈣或血管鈣化患者；司維拉姆：需充分嚼碎，與食物同服；碳酸鑭：長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)血鑭濃度，警惕骨、肝蓄積；注意：磷結(jié)合劑會(huì)影響其他藥物吸收（如鐵劑、抗生素），需間隔2小時(shí)服用。（二）腎性骨病治療：鈣、維生素D與擬鈣劑腎性骨病源于鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（PTH升高），需多藥聯(lián)合調(diào)節(jié)。1.鈣劑：碳酸鈣（兼作磷結(jié)合劑），若低鈣血癥（校正鈣＜2.1mmol/L），可睡前服用補(bǔ)充鈣。2.活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）作用：抑制甲狀旁腺激素（PTH）分泌，促進(jìn)鈣吸收；骨化三醇：需監(jiān)測(cè)iPTH（目標(biāo)：正常上限的2-9倍，如正常范圍15-65pg/ml，目標(biāo)約30-585pg/ml），若iPTH＜150pg/ml提示過(guò)度抑制，需減量；帕立骨化醇：對(duì)血鈣影響小，適合高鈣患者；注意：活性維生素D易致高鈣、高磷，需與磷結(jié)合劑聯(lián)用，維持鈣磷乘積＜55（mg/dl）2。3.擬鈣劑（西那卡塞）：適用難治性甲旁亢（iPTH＞500pg/ml），通過(guò)激活鈣敏感受體降低PTH；用法：餐中服用，監(jiān)測(cè)血鈣（避免低鈣）。四、感染防控與其他藥物：針對(duì)性選擇與劑量調(diào)整（一）抗感染藥物透析患者免疫力低下，肺部、導(dǎo)管相關(guān)感染常見(jiàn)。選藥需考慮：1.藥物腎毒性：避免氨基糖苷類(lèi)（如慶大霉素），優(yōu)先選β內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢菌素、青霉素）、喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星）。2.透析清除率：血液透析可清除的藥物（如頭孢唑林、萬(wàn)古霉素）：透析后需補(bǔ)充劑量（根據(jù)血藥濃度調(diào)整）；不易被透析清除的藥物（如阿奇霉素、莫西沙星）：無(wú)需額外補(bǔ)量，但需監(jiān)測(cè)療效。3.給藥方式：靜脈給藥優(yōu)先，避免口服（胃腸吸收差）；導(dǎo)管感染需用抗生素封管（如枸櫞酸封管聯(lián)合抗生素）。（二）其他補(bǔ)充劑1.維生素與礦物質(zhì)：維生素C（每日＜100mg，過(guò)量致草酸鈣結(jié)石）、維生素D（普通維生素D需經(jīng)腎活化，透析患者優(yōu)先選骨化三醇等活性形式）、鋅（硫酸鋅，改善味覺(jué)、免疫，每日15-30mg）。2.胃黏膜保護(hù)劑：透析患者易合并消化道潰瘍（肝素、尿毒癥毒素刺激），可選用泮托拉唑（注意肝腎功能，透析清除少，無(wú)需調(diào)整劑量）。五、用藥管理核心原則1.個(gè)體化調(diào)整：根據(jù)殘余腎功能、透析方式（血液/腹膜）、并發(fā)癥（心衰、感染）調(diào)整藥物，如腹膜透析患者對(duì)水溶性藥物清除少，劑量需低于血液透析者。2.服藥時(shí)間：降壓藥：晨起或透析后服用，避免透析中低血壓；磷結(jié)合劑：餐中嚼服；鐵劑：餐間服用，與磷結(jié)合劑/鈣劑間隔2小時(shí)；EPO：透析結(jié)束前注射（靜脈給藥）。3.監(jiān)測(cè)與記錄：建立用藥日記，記錄服藥時(shí)間、劑量、血壓、Hb、鈣磷PTH等指標(biāo)，定期與醫(yī)護(hù)溝通調(diào)整方案。4.避免自行調(diào)藥：如血壓波動(dòng)、貧血加重時(shí)，需由醫(yī)生評(píng)估（是否超濾不足、感染等誘因