肝膽內(nèi)科筆試題及答案2025年全新版一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.關(guān)于乙型肝炎病毒（HBV）的生物學(xué)特性，下列描述錯(cuò)誤的是：A.HBVDNA聚合酶具有逆轉(zhuǎn)錄活性B.乙肝表面抗原（HBsAg）持續(xù)陽(yáng)性＞6個(gè)月可診斷慢性HBV感染C.乙肝e抗原（HBeAg）陽(yáng)性提示病毒復(fù)制活躍D.乙肝核心抗體（抗HBc）IgM陽(yáng)性多見(jiàn)于急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作2.肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，血氨升高的主要機(jī)制是：A.腸道產(chǎn)氨增加B.腎臟排氨減少C.肝臟鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙D.肌肉組織分解代謝增強(qiáng)3.原發(fā)性肝癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑是：A.血行轉(zhuǎn)移至肺B.淋巴轉(zhuǎn)移至肝門(mén)淋巴結(jié)C.直接侵犯膈肌D.種植轉(zhuǎn)移至腹膜4.關(guān)于自身免疫性肝炎（AIH）的實(shí)驗(yàn)室檢查，最具特異性的指標(biāo)是：A.血清IgG升高B.抗核抗體（ANA）陽(yáng)性C.抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性D.抗肝腎微粒體抗體1型（抗LKM1）陽(yáng)性5.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的典型臨床表現(xiàn)“Reynolds五聯(lián)征”不包括：A.腹痛B.寒戰(zhàn)高熱C.黃疸D.意識(shí)障礙E.血壓升高6.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的確診金標(biāo)準(zhǔn)是：A.肝臟超聲提示“明亮肝”B.血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）升高C.肝臟彈性成像（FibroScan）提示脂肪衰減指數(shù)＞240dB/mD.肝穿刺活檢顯示肝細(xì)胞脂肪變性＞5%7.患者男性，58歲，乙肝肝硬化病史10年，近1周出現(xiàn)腹脹、少尿，查體移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，血鈉125mmol/L。首選的利尿治療方案是：A.呋塞米20mg+螺內(nèi)酯40mgB.呋塞米40mg+螺內(nèi)酯100mgC.托拉塞米10mg+螺內(nèi)酯80mgD.氫氯噻嗪25mg+螺內(nèi)酯60mg8.關(guān)于急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.血清淀粉酶升高＞正常值3倍可確診B.血清脂肪酶升高持續(xù)時(shí)間較淀粉酶更長(zhǎng)C.血鈣降低（＜2.0mmol/L）提示病情嚴(yán)重D.C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150mg/L提示胰腺壞死9.肝癌患者行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的主要理論依據(jù)是：A.肝癌組織血供90%來(lái)自肝動(dòng)脈，正常肝組織血供75%來(lái)自門(mén)靜脈B.肝癌組織血供75%來(lái)自肝動(dòng)脈，正常肝組織血供90%來(lái)自門(mén)靜脈C.肝癌組織對(duì)化療藥物敏感性高于正常肝組織D.栓塞后可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡10.膽汁淤積性黃疸的典型實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)是：A.結(jié)合膽紅素/總膽紅素＜35%B.尿膽原陽(yáng)性，尿膽紅素陰性C.γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）和堿性磷酸酶（ALP）顯著升高D.血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）升高＞5倍正常值上限11.患者女性，32歲，反復(fù)乏力、皮膚瘙癢3年，伴眼干、口干，查體肝肋下2cm，質(zhì)韌。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT85U/L，AST72U/L，ALP320U/L，GGT280U/L；抗線(xiàn)粒體抗體（AMAM2）陽(yáng)性。最可能的診斷是：A.原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）B.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）C.自身免疫性肝炎（AIH）D.藥物性肝損傷12.肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水時(shí)，下列治療措施中不推薦的是：A.大量放腹水（每次46L）聯(lián)合輸注白蛋白B.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）C.腹水濃縮回輸D.長(zhǎng)期使用高劑量呋塞米（＞80mg/d）13.關(guān)于丙型肝炎病毒（HCV）的治療，最新指南推薦的泛基因型方案是：A.索磷布韋+利巴韋林B.格卡瑞韋+哌侖他韋（G/P）C.聚乙二醇干擾素+利巴韋林D.達(dá)拉他韋+阿舒瑞韋14.患者男性，65歲，右上腹隱痛3個(gè)月，體重下降5kg，AFP800ng/mL，肝臟增強(qiáng)CT示右肝后葉直徑5cm腫塊，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期廓清。最可能的診斷是：A.肝血管瘤B.肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）C.肝細(xì)胞癌（HCC）D.膽管細(xì)胞癌15.急性肝衰竭（ALF）的最主要死亡原因是：A.腦水腫B.上消化道出血C.繼發(fā)感染D.肝腎綜合征16.膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)膽絞痛的主要機(jī)制是：A.膽囊壁炎癥刺激B.結(jié)石嵌頓于膽囊頸或膽囊管C.膽汁淤積導(dǎo)致膽囊張力增高D.合并膽總管結(jié)石E.膽囊穿孔17.關(guān)于肝性腦病的治療，下列措施錯(cuò)誤的是：A.限制蛋白質(zhì)攝入（＜0.8g/kg/d）B.口服乳果糖酸化腸道C.靜脈輸注支鏈氨基酸D.常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染18.患者男性，45歲，酒精性肝硬化失代償期，突發(fā)嘔血500mL，伴黑便，血壓85/50mmHg。首要的治療措施是：A.內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）B.靜脈輸注生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（如奧曲肽）C.三腔二囊管壓迫止血D.輸血糾正休克19.關(guān)于原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的描述，錯(cuò)誤的是：A.多合并炎癥性腸病（尤其是潰瘍性結(jié)腸炎）B.影像學(xué)表現(xiàn)為膽管串珠樣狹窄C.首選治療是熊去氧膽酸（UDCA）D.血清AMAM2陽(yáng)性率＞90%20.肝移植術(shù)后最常見(jiàn)的病毒感染是：A.巨細(xì)胞病毒（CMV）B.EB病毒（EBV）C.單純皰疹病毒（HSV）D.水痘帶狀皰疹病毒（VZV）二、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥。2.列舉肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年版CSCO指南）。3.急性胰腺炎的嚴(yán)重程度如何評(píng)估？請(qǐng)簡(jiǎn)述改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。4.簡(jiǎn)述藥物性肝損傷（DILI）的診斷流程（RUCAM評(píng)分要點(diǎn)）。5.自身免疫性肝炎（AIH）與原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）的鑒別要點(diǎn)（從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理特征三方面回答）。三、病例分析題（每題10分，共20分）病例1患者男性，52歲，因“反復(fù)乏力、納差2年，腹脹1周”入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療。查體：慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹膨隆，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢水腫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg（+），HBeAg（+），抗HBc（+），HBVDNA4.2×10?IU/mL；ALT120U/L，AST95U/L，總膽紅素（TBil）45μmol/L，直接膽紅素（DBil）28μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLO）35g/L；凝血酶原活動(dòng)度（PTA）65%；腹部超聲：肝臟縮小，表面凹凸不平，門(mén)靜脈內(nèi)徑14mm，脾大（長(zhǎng)徑13cm），腹腔積液（中量）。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？（3）提出主要的治療原則。病例2患者女性，48歲，因“右上腹劇痛6小時(shí)”急診入院。6小時(shí)前進(jìn)食油膩餐后突發(fā)右上腹持續(xù)性絞痛，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無(wú)發(fā)熱、黃疸。查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；急性痛苦面容，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10?/L，N85%；ALT45U/L，AST38U/L，TBil20μmol/L，DBil8μmol/L；腹部超聲：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（4mm），膽囊內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大直徑1.2cm），后伴聲影，可移動(dòng)，肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張。問(wèn)題：（1）該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）需完善哪些進(jìn)一步檢查？（3）提出治療方案（包括保守治療和手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（慢性HBV感染需HBsAg陽(yáng)性＞6個(gè)月，同時(shí)伴HBVDNA陽(yáng)性或肝功能異常）2.C（肝臟是氨代謝的主要場(chǎng)所，肝硬化時(shí)肝細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙，血氨清除減少）3.A（肝癌血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)至肺，其次為骨、腦）4.D（抗LKM1是AIH2型的特異性抗體，ANA/SMA多見(jiàn)于AIH1型，但特異性低于抗LKM1）5.E（Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識(shí)障礙，血壓降低而非升高）6.D（肝活檢是NAFLD確診金標(biāo)準(zhǔn)，其他為輔助檢查）7.B（肝硬化腹水首選螺內(nèi)酯+呋塞米，比例約100mg:40mg，血鈉低者需避免過(guò)度利尿）8.A（血清淀粉酶升高＞3倍支持診斷，但需結(jié)合臨床，部分重癥胰腺炎淀粉酶可能正常）9.A（肝癌血供90%來(lái)自肝動(dòng)脈，正常肝組織75%來(lái)自門(mén)靜脈，TACE通過(guò)栓塞肝動(dòng)脈阻斷腫瘤血供）10.C（膽汁淤積時(shí)GGT、ALP顯著升高，結(jié)合膽紅素比例＞60%，尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原減少）11.A（PBC多見(jiàn)于中年女性，以膽汁淤積為特征，AMAM2陽(yáng)性為特異性指標(biāo)）12.D（高劑量呋塞米易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征，不推薦長(zhǎng)期使用）13.B（G/P方案為泛基因型，無(wú)需檢測(cè)HCV基因型，療效確切）14.C（HCC典型表現(xiàn)：AFP升高，增強(qiáng)CT“快進(jìn)快出”）15.A（ALF患者70%以上死于腦水腫及腦疝）16.B（膽絞痛主要因結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊強(qiáng)烈收縮）17.D（肝性腦病不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，僅在明確感染時(shí)使用）18.D（失血性休克時(shí)首要措施是補(bǔ)充血容量，糾正休克）19.D（AMAM2是PBC的特異性抗體，PSC患者AMAM2多陰性）20.A（肝移植術(shù)后CMV感染最常見(jiàn)，發(fā)生率約30%50%）二、簡(jiǎn)答題1.肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥：臨床表現(xiàn)：①肝功能減退：乏力、納差、黃疸、出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑）、內(nèi)分泌紊亂（肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育）；②門(mén)脈高壓：脾大、脾功能亢進(jìn)（三系減少）、側(cè)支循環(huán)開(kāi)放（食管胃底靜脈曲張、痔靜脈曲張、腹壁靜脈曲張）、腹水。并發(fā)癥：上消化道出血（最常見(jiàn)）、肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）、感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肺部感染等）、肝腎綜合征、肝肺綜合征、原發(fā)性肝癌。2.肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022CSCO指南）：①病理學(xué)診斷：肝組織學(xué)檢查證實(shí)HCC（金標(biāo)準(zhǔn)）；②臨床診斷（需滿(mǎn)足以下條件之一）：AFP≥400ng/mL，排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤及活動(dòng)性肝炎，結(jié)合影像學(xué)（增強(qiáng)CT/MRI顯示“快進(jìn)快出”或普美顯MRI顯示肝膽期低信號(hào)）；AFP＜400ng/mL，但兩種影像學(xué)（增強(qiáng)CT/MRI/超聲造影）均顯示“快進(jìn)快出”；一種影像學(xué)顯示“快進(jìn)快出”，且血清AFP≥200ng/mL持續(xù)8周以上。3.急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估及MCTSI分級(jí)：嚴(yán)重程度評(píng)估：①臨床指標(biāo)：Ranson評(píng)分（＞3分提示重癥）、APACHEⅡ評(píng)分（＞8分提示重癥）；②影像學(xué)：CT顯示胰腺壞死、積液；③血清標(biāo)志物：CRP＞150mg/L、降鈣素原升高。MCTSI分級(jí)：根據(jù)胰腺壞死范圍和胰周積液情況評(píng)分（010分）：胰腺壞死：無(wú)壞死（0分），壞死＜30%（2分），壞死30%50%（4分），壞死＞50%（6分）；胰周積液：無(wú)積液（0分），積液但無(wú)感染（2分），積液伴感染（4分）；分級(jí)：02分（輕度），46分（中度），810分（重度）。4.DILI診斷流程（RUCAM評(píng)分要點(diǎn)）：①用藥至發(fā)病時(shí)間：首次用藥590天，再次用藥＜15天（3分）；②停藥后肝功能改善：8天內(nèi)ALT下降＞50%（3分），30天內(nèi)下降＞50%（2分）；③排除其他病因（如病毒、酒精、自身免疫等）（3分）；④伴隨癥狀（發(fā)熱、皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞升高）（2分）；⑤藥物肝毒性已知性（有文獻(xiàn)報(bào)道2分，無(wú)報(bào)道0分）；⑥再次用藥反應(yīng)（陽(yáng)性3分，陰性3分）；總分≥8分：高度可能；67分：很可能；35分：可能；≤2分：排除。5.AIH與PBC鑒別要點(diǎn)：|項(xiàng)目|AIH|PBC||||||臨床表現(xiàn)|多見(jiàn)于女性（70%），乏力、黃疸，可伴其他自身免疫?。ㄈ缂谞钕傺祝﹟中年女性（90%），皮膚瘙癢、黃疸，伴干燥綜合征||實(shí)驗(yàn)室檢查|ALT/AST顯著升高（＞5倍），IgG升高，ANA/SMA/LKM1陽(yáng)性|ALP/GGT顯著升高（＞2倍），IgM升高，AMAM2陽(yáng)性||病理特征|界面性肝炎、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、玫瑰花結(jié)形成|小葉間膽管破壞、肉芽腫性炎癥、膽管減少|(zhì)三、病例分析題病例1（1）初步診斷：慢性乙型肝炎肝硬化（失代償期），乙肝病毒活動(dòng)復(fù)制，腹腔積液（中量）。診斷依據(jù)：①乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒；②肝功能減退表現(xiàn)：乏力、納差、黃疸、肝掌、蜘蛛痣、低白蛋白血癥（ALB28g/L）、PTA65%（提示合成功能下降）；③門(mén)脈高壓表現(xiàn)：脾大、門(mén)靜脈增寬（14mm）、腹腔積液；④病毒活動(dòng)：HBeAg（+）、HBVDNA4.2×10?IU/mL。（2）鑒別診斷：①酒精性肝硬化（需追問(wèn)飲酒史）；②自身免疫性肝病（需查ANA、SMA等）；③丙肝病毒相關(guān)肝硬化（抗HCV檢測(cè)）；④心源性腹水（如右心衰竭，需查BNP、心臟超聲）；⑤結(jié)核性腹膜炎（需查腹水ADA、結(jié)核菌素試驗(yàn)）。（3）治療原則：①抗病毒治療：恩替卡韋或替諾福韋（一線(xiàn)藥物，抑制HBV復(fù)制）；