2025年護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，護(hù)理記錄中“客觀記錄”的核心要求是A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述患者主觀感受B.記錄護(hù)士對(duì)病情的分析判斷C.如實(shí)記錄觀察到的癥狀、體征及護(hù)理措施D.重點(diǎn)記錄患者的心理狀態(tài)答案：C解析：客觀記錄強(qiáng)調(diào)以觀察到的事實(shí)為依據(jù)，避免主觀推斷。規(guī)范明確要求護(hù)理記錄應(yīng)“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”，其中“客觀”指直接描述可觀察、可測(cè)量的內(nèi)容，如“患者主訴胸痛30分鐘，面色蒼白，BP90/60mmHg”，而非“患者可能因焦慮導(dǎo)致胸痛”。2.體溫單中“脈搏”的記錄符號(hào)應(yīng)為A.紅點(diǎn)（●）B.紅圈（○）C.藍(lán)點(diǎn)（●）D.藍(lán)圈（○）答案：A解析：2025年規(guī)范統(tǒng)一體溫單符號(hào)：口腔溫度用藍(lán)點(diǎn)（●），腋溫用藍(lán)叉（×），肛溫用藍(lán)圈（○）；脈搏用紅點(diǎn)（●），心率用紅圈（○），相鄰符號(hào)用直線連接，脈搏與心率重疊時(shí)以紅點(diǎn)蓋紅圈表示。3.護(hù)理記錄單中“搶救記錄”的完成時(shí)間應(yīng)為A.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后立即D.搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)答案：A解析：依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間（具體到分鐘），如“記錄時(shí)間：2025-03-1510:30，補(bǔ)記時(shí)間：2025-03-1515:20”。4.電子護(hù)理文件中，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后的簽名方式應(yīng)為A.手寫(xiě)簽名掃描件B.系統(tǒng)自動(dòng)生成的電子簽名C.護(hù)士本人使用數(shù)字證書(shū)進(jìn)行電子簽名D.由值班組長(zhǎng)代簽答案：C解析：2025年規(guī)范明確電子護(hù)理文件需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，要求使用可靠的電子簽名（如CA認(rèn)證的數(shù)字證書(shū)），確保身份可識(shí)別、操作可追溯，禁止代簽或使用掃描件。5.新生兒護(hù)理記錄中，“出生體重”的記錄單位應(yīng)為A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.兩答案：A解析：規(guī)范要求新生兒體重記錄精確到克（如“3200g”），兒童及成人記錄到千克（如“65kg”），避免使用非國(guó)際單位制單位。6.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”的描述，正確的是A.“患者訴疼痛，評(píng)分5分”B.“患者疼痛劇烈，難以忍受”C.“患者疼痛評(píng)分（NRS）5分，伴皺眉、握拳”D.“患者疼痛與昨日相比減輕”答案：C解析：疼痛記錄需結(jié)合評(píng)估工具（如數(shù)字評(píng)分法NRS）和客觀表現(xiàn)，規(guī)范示例為“患者主訴‘傷口疼痛’，NRS評(píng)分5分，查體見(jiàn)面色潮紅、呼吸22次/分，左手按壓傷口部位”。7.體溫單中“大便次數(shù)”欄，“”符號(hào)表示A.未解大便B.人工肛門(mén)排便C.腹瀉D.灌腸后排便答案：B解析：規(guī)范統(tǒng)一符號(hào)：“/”表示未解；“”表示人工肛門(mén)；“E”表示灌腸（如“1/E”表示灌腸后排便1次）；“※”表示大便失禁。8.護(hù)理交班報(bào)告中，“一級(jí)護(hù)理患者”的交班重點(diǎn)不包括A.24小時(shí)出入量B.飲食情況C.心理狀態(tài)D.家屬探視次數(shù)答案：D解析：一級(jí)護(hù)理患者需重點(diǎn)交班生命體征、病情變化、治療護(hù)理措施（如輸液、用藥）、特殊檢查準(zhǔn)備、心理需求及安全風(fēng)險(xiǎn)（如跌倒/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)），家屬探視次數(shù)非核心內(nèi)容。9.手術(shù)患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄中，“皮膚情況”的記錄要求是A.記錄“皮膚完整”即可B.描述具體部位、性質(zhì)（如“骶尾部見(jiàn)2×3cmⅠ期壓瘡”）C.僅記錄手術(shù)區(qū)域皮膚D.由接診護(hù)士自行檢查，無(wú)需記錄答案：B解析：交接記錄需詳細(xì)描述皮膚異常，包括部位、大小、分期（如壓瘡）或損傷類型（如擦傷、淤青），規(guī)范示例：“骶尾部皮膚發(fā)紅，范圍3×4cm，指壓不褪色（Braden評(píng)分12分）”。10.護(hù)理文件保存期限中，門(mén)（急）診護(hù)理記錄的最低保存年限為A.5年B.10年C.15年D.30年答案：A解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，門(mén)（急）診病歷（含護(hù)理記錄）保存不少于15年，電子病歷不少于20年；住院護(hù)理記錄保存不少于30年（自患者最后一次就診起算）。但2025年修訂版調(diào)整為門(mén)急診護(hù)理記錄最低保存5年（電子介質(zhì)），紙質(zhì)版仍為15年，需注意區(qū)分存儲(chǔ)介質(zhì)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的“六性”原則包括A.客觀性B.及時(shí)性C.美觀性D.完整性E.規(guī)范性答案：ABDE解析：2025年規(guī)范明確“六性”為客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，取消“美觀性”要求（改為“字跡清晰”）。2.體溫單中需要用紅筆填寫(xiě)的內(nèi)容有A.手術(shù)日期B.出院時(shí)間C.血壓值D.大便次數(shù)E.呼吸次數(shù)答案：AB解析：體溫單中，手術(shù)（分娩）日期用紅筆填寫(xiě)（如“1/Ⅱ”表示術(shù)后第1天），出院/死亡時(shí)間用紅筆在40-42℃橫線之間填寫(xiě)（具體到分鐘）；血壓、呼吸、大便次數(shù)用藍(lán)黑筆填寫(xiě)。3.護(hù)理記錄單中“病情變化”的記錄要點(diǎn)包括A.變化發(fā)生的時(shí)間B.患者的主訴C.生命體征的具體數(shù)值D.護(hù)士采取的措施E.措施后的效果答案：ABCDE解析：規(guī)范要求病情變化記錄需“時(shí)間-癥狀/體征-處理-結(jié)果”四要素，示例：“10:15患者主訴‘心慌、出冷汗’，測(cè)P120次/分，BP85/50mmHg；立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖40ml；10:30復(fù)測(cè)P98次/分，BP100/65mmHg，患者自述癥狀緩解”。4.電子護(hù)理文件的優(yōu)勢(shì)包括A.支持結(jié)構(gòu)化錄入B.自動(dòng)生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表C.減少重復(fù)書(shū)寫(xiě)D.便于遠(yuǎn)程查閱E.完全替代紙質(zhì)記錄答案：ABCD解析：電子文件可實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化錄入（如癥狀選擇列表）、數(shù)據(jù)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)（如24小時(shí)出入量）、避免重復(fù)抄寫(xiě)（如體溫單自動(dòng)關(guān)聯(lián)護(hù)理記錄），支持遠(yuǎn)程會(huì)診調(diào)閱；但規(guī)范要求部分關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如手術(shù)安全核查）需紙質(zhì)與電子雙簽名，未完全替代紙質(zhì)記錄。5.新生兒護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容有A.Apgar評(píng)分B.卡介苗接種時(shí)間C.首次排尿時(shí)間D.母親姓名E.黃疸出現(xiàn)時(shí)間答案：ABCE解析：新生兒記錄需包括出生信息（時(shí)間、體重、Apgar評(píng)分）、生命體征（體溫、呼吸、心率）、喂養(yǎng)情況（首次哺乳時(shí)間）、排泄（首次大小便時(shí)間）、預(yù)防接種（卡介苗、乙肝疫苗）、特殊情況（如黃疸出現(xiàn)時(shí)間、程度）；母親姓名屬于一般信息，非重點(diǎn)記錄內(nèi)容。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理記錄中若出現(xiàn)筆誤，可用修正液覆蓋后重新書(shū)寫(xiě)。（）答案：×解析：規(guī)范禁止使用修正液、刮擦等方式修改，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃單橫線（保持原內(nèi)容可識(shí)別），旁注正確內(nèi)容并簽名，示例：“血壓140/90[劃?rùn)M線]130/85mmHg張芳”。2.電子護(hù)理文件的修改應(yīng)保留原記錄內(nèi)容，顯示修改時(shí)間及修改人。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》要求電子記錄修改需“留痕”，原內(nèi)容不可刪除，顯示修改時(shí)間（精確到秒）、修改人姓名及修改原因。3.夜班護(hù)士可提前書(shū)寫(xiě)次日晨的生命體征記錄，以提高工作效率。（）答案：×解析：護(hù)理記錄需“及時(shí)”書(shū)寫(xiě)，應(yīng)在操作后立即記錄，禁止提前或延遲記錄（搶救記錄可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記），提前記錄屬于“虛構(gòu)記錄”，違反規(guī)范。4.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需在記錄中寫(xiě)“患者拒絕”即可。（）答案：×解析：需詳細(xì)記錄拒絕的時(shí)間、原因、護(hù)士的告知內(nèi)容及患者/家屬簽名，示例：“15:00告知患者需進(jìn)行胰島素注射，患者表示‘怕疼不想打’；解釋低血糖風(fēng)險(xiǎn)后仍拒絕，已通知醫(yī)生，家屬李××（與患者關(guān)系：配偶）在場(chǎng)并簽字確認(rèn)王敏”。5.體溫單中“體重”欄，入院時(shí)未測(cè)體重可填寫(xiě)“未測(cè)”，無(wú)需標(biāo)注原因。（）答案：×解析：規(guī)范要求“體重”為必填項(xiàng)，入院時(shí)未測(cè)需記錄原因（如“患者昏迷無(wú)法測(cè)量”），避免數(shù)據(jù)缺失影響病情評(píng)估。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理記錄中“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”的具體要求。答案：動(dòng)態(tài)連續(xù)性指護(hù)理記錄需反映患者病情的演變過(guò)程及護(hù)理措施的持續(xù)效果，具體要求包括：（1）時(shí)間連貫：按實(shí)際發(fā)生順序記錄，精確到分鐘（如“08:10患者訴咳嗽加重；08:15聽(tīng)診雙肺濕啰音；08:20遵醫(yī)囑予氨溴索30mg靜推”）；（2）內(nèi)容銜接：前次記錄的問(wèn)題需在后續(xù)記錄中體現(xiàn)處理及轉(zhuǎn)歸，如“09:00壓瘡部位滲液增多，已更換水膠體敷料；09:30觀察敷料無(wú)滲液滲出，局部皮膚無(wú)紅腫加重”；（3）多維度關(guān)聯(lián)：結(jié)合生命體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、治療措施等綜合記錄，如“14:00體溫38.5℃，WBC12×10?/L，遵醫(yī)囑予物理降溫；14:30體溫37.8℃，患者出汗較多，已協(xié)助擦浴并更換衣物”。2.列舉體溫單中“特殊項(xiàng)目”的填寫(xiě)規(guī)范（至少5項(xiàng)）。答案：（1）手術(shù)（分娩）日期：用紅筆填寫(xiě)在40-42℃橫線之間，術(shù)后（產(chǎn)后）天數(shù)自手術(shù)（分娩）次日起算，如“1/Ⅱ”表示術(shù)后第1天（Ⅱ?yàn)槭中g(shù)日期）；（2）轉(zhuǎn)科時(shí)間：用紅筆填寫(xiě)“入科/出科時(shí)間”，如“入科10:30出科14:20”；（3）過(guò)敏藥物：用紅筆填寫(xiě)藥物名稱（如“青霉素”），并在首次記錄時(shí)標(biāo)注“過(guò)敏”；（4）血壓：每日至少記錄1次，住院患者每周記錄2-3次，用藍(lán)黑筆填寫(xiě)（收縮壓/舒張壓），如“120/80”；（5）大便失禁：用“※”表示，次數(shù)填寫(xiě)失禁次數(shù)（如“※3”表示失禁3次）；（6）導(dǎo)尿：用“C”表示，如“C”表示持續(xù)導(dǎo)尿，“C×2”表示導(dǎo)尿2次。3.電子護(hù)理文件的質(zhì)量控制要點(diǎn)有哪些？答案：（1）身份認(rèn)證：護(hù)士登錄系統(tǒng)需使用個(gè)人賬號(hào)（禁止共享），執(zhí)行操作后必須進(jìn)行可靠電子簽名（如數(shù)字證書(shū)）；（2）數(shù)據(jù)完整性：結(jié)構(gòu)化字段（如體溫、血壓）需必填，非結(jié)構(gòu)化文本（如護(hù)理措施）需完整描述，避免空項(xiàng)；（3）時(shí)間準(zhǔn)確性：記錄時(shí)間由系統(tǒng)自動(dòng)生成（精確到秒），禁止手動(dòng)修改；（4）修改管理：電子記錄修改需保留原內(nèi)容，顯示修改人、修改時(shí)間及修改原因（如“誤寫(xiě)，修正為‘BP130/80mmHg’”）；（5）數(shù)據(jù)安全：設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限（如護(hù)士長(zhǎng)可查看本科室記錄，其他科室需授權(quán)），定期備份數(shù)據(jù)（紙質(zhì)與電子雙備份），防止泄露或丟失；（6）格式規(guī)范：統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)（如“心率”而非“心跳”）、單位（如“mmHg”）、符號(hào)（如“↑”表示升高），避免自定義縮寫(xiě)（如“高糖”應(yīng)寫(xiě)“50%葡萄糖”）。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，女，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2025年5月8日10:00入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”。責(zé)任護(hù)士李某于10:15完成入院評(píng)估，記錄如下：“患者神清，痛苦面容，訴‘胸口壓榨樣疼’，測(cè)T36.8℃，P110次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服，硝酸甘油0.5mg舌下含服。10:20患者主訴‘疼痛稍緩解’?！?0:30醫(yī)生開(kāi)具“急查心肌酶譜、凝血功能”醫(yī)囑，護(hù)士王某執(zhí)行抽血后未記錄。11:00患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，P觸不到，R6次/分，護(hù)士立即呼叫醫(yī)生，予胸外按壓、電除顫1次，11:05恢復(fù)竇性心律，P90次/分，BP105/70mmHg。護(hù)士于11:30補(bǔ)記搶救記錄，內(nèi)容為“患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即搶救，恢復(fù)竇性心律”。問(wèn)題：1.指出入院評(píng)估記錄中的不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確寫(xiě)法。（10分）2.分析抽血后未記錄的違規(guī)點(diǎn)及后果。（8分）3.搶救記錄存在哪些問(wèn)題？應(yīng)如何規(guī)范書(shū)寫(xiě)？（13分）答案：1.入院評(píng)估記錄的不規(guī)范及糾正：（1）疼痛描述不完整：僅記錄“胸口壓榨樣疼”，未記錄疼痛評(píng)分（如NRS評(píng)分）、放射部位（如“向左肩放射”）、持續(xù)時(shí)間（“持續(xù)2小時(shí)未緩解”），正確寫(xiě)法：“患者主訴‘胸骨后壓榨樣疼痛2小時(shí)，向左肩放射，NRS評(píng)分8分’”；（2）生命體征記錄不全面：未記錄血氧飽和度（急性心?；颊咝璞O(jiān)測(cè)SpO?），應(yīng)補(bǔ)充“SpO?95%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）”；（3）護(hù)理措施記錄不詳細(xì)：“遵醫(yī)囑予阿司匹林300mg嚼服”未記錄用藥時(shí)間（如“10:16阿司匹林300mg嚼服（已核對(duì)患者姓名、藥名、劑量）”），“硝酸甘油0.5mg舌下含服”未記錄用藥后觀察（如“10:18舌下含服硝酸甘油，10:20患者主訴‘疼痛由8分降至5分’，測(cè)BP140/90mmHg（較前無(wú)明顯下降）”）。2.抽血未記錄的違規(guī)點(diǎn)及后果：（1）違規(guī)點(diǎn)：違反“及時(shí)記錄”原則，護(hù)理操作執(zhí)行后未立即記錄，屬于“漏記”；（2）后果：①無(wú)法追溯操作時(shí)間及標(biāo)本采集質(zhì)量（如是否在心肌酶譜窗口期采集）；②影響醫(yī)生判斷（如未記錄抽血時(shí)間，可能延誤檢驗(yàn)結(jié)果分析）；③若發(fā)生醫(yī)療糾紛，無(wú)法提供操作證據(jù)，導(dǎo)致責(zé)任無(wú)法認(rèn)定；④違反《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中“完整”原則，造成記錄缺失。3.搶救記錄的問(wèn)題及規(guī)范寫(xiě)法：（1）問(wèn)題：①記錄不及時(shí)：搶救結(jié)束時(shí)間為11:05，補(bǔ)記時(shí)間為11:30（超過(guò)6