先天性胃血管畸形的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，因“反復黑便3年，加重伴嘔血1天”于2025年3月10日急診入院。患者既往無高血壓、糖尿病、肝炎等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。否認家族中有類似疾病及遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，量約100-200g/次，伴頭暈、乏力，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。當時于當?shù)蒯t(yī)院就診，查大便潛血試驗（+），血常規(guī)提示血紅蛋白85g/L，診斷為“上消化道出血原因待查”，給予抑酸、止血、補液等治療后癥狀緩解出院。此后3年間，黑便癥狀反復出現(xiàn)，平均每3-6個月發(fā)作1次，每次發(fā)作均經(jīng)保守治療后緩解，未進一步明確病因。1天前患者進食辛辣食物后突然出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，量約300ml，伴頭暈、心慌、出冷汗，隨后解柏油樣黑便2次，總量約500g，急診送入我院。入院時患者神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，四肢濕冷。（三）既往史、個人史及家族史既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；無手術(shù)、外傷史；無輸血史；無藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史，無煙酒嗜好，飲食規(guī)律，近期無特殊飲食及藥物服用史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，否認家族中有先天性疾病、遺傳性疾病及類似出血性疾病史。（四）體格檢查T：36.5℃，P：112次/分，R：22次/分，BP：90/60mmHg，SpO?：95%（鼻導管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）實驗室及影像學檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)2.5×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細胞壓積20%，血小板計數(shù)250×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原時間12.0s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。4.大便常規(guī)+潛血：外觀柏油樣，紅細胞（++++），白細胞（-），潛血試驗（++++）。5.胃鏡檢查（入院后第2天）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰，賁門開閉良好。胃底、胃體黏膜充血水腫，胃底可見散在分布的蚯蚓狀曲張血管，部分血管表面可見紅色征，胃竇部黏膜光滑，幽門開閉正常。十二指腸球部及降部未見異常。診斷為：先天性胃血管畸形（胃底）伴出血。6.腹部增強CT：肝臟大小、形態(tài)正常，實質(zhì)密度均勻，肝內(nèi)血管走行清晰，未見異常強化灶。膽囊不大，壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石。胰腺、脾臟未見明顯異常。胃壁增厚，胃底區(qū)域可見多發(fā)迂曲血管影，增強掃描可見明顯強化，考慮血管畸形。腹腔內(nèi)未見積液及腫大淋巴結(jié)。7.心電圖：竇性心動過速，心率110次/分，各導聯(lián)ST-T段未見明顯異常。（六）護理評估1.生理評估：患者目前存在上消化道大出血，血紅蛋白65g/L，處于中度貧血狀態(tài)，生命體征尚不穩(wěn)定，心率快，血壓偏低，存在休克前期表現(xiàn)?；颊哂蓄^暈、乏力、心慌等癥狀，活動耐力明顯下降。胃鏡提示胃底血管畸形伴出血，需密切觀察出血情況及生命體征變化。2.心理評估：患者因反復出血3年，此次又出現(xiàn)嘔血，對疾病的病因、治療及預后缺乏了解，擔心病情嚴重，害怕手術(shù)，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，睡眠質(zhì)量差，食欲下降。3.社會支持評估：患者已婚，丈夫及父母對其關(guān)心體貼，經(jīng)濟條件尚可，能承擔治療費用，但缺乏疾病相關(guān)的護理知識，需要醫(yī)護人員給予指導。4.護理診斷：（1）組織灌注不足與上消化道大出血有關(guān)；（2）焦慮、恐懼與反復出血、擔心疾病預后有關(guān)；（3）知識缺乏與對先天性胃血管畸形的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)；（4）有受傷的風險與貧血導致頭暈、乏力有關(guān)；（5）潛在并發(fā)癥：再次出血、感染、電解質(zhì)紊亂等。二、護理計劃與目標（一）護理診斷與護理目標對應表1.組織灌注不足與上消化道大出血有關(guān)護理目標：患者在入院48小時內(nèi)生命體征平穩(wěn)，血壓維持在100/60mmHg以上，心率降至90次/分以下，血紅蛋白水平逐漸上升，頭暈、乏力等癥狀緩解。2.焦慮、恐懼與反復出血、擔心疾病預后有關(guān)護理目標：患者在入院3天內(nèi)焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，食欲逐漸恢復。3.知識缺乏與對先天性胃血管畸形的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)護理目標：患者在出院前能掌握先天性胃血管畸形的相關(guān)知識、治療方法、飲食注意事項及自我護理技巧。4.有受傷的風險與貧血導致頭暈、乏力有關(guān)護理目標：患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。5.潛在并發(fā)癥：再次出血、感染、電解質(zhì)紊亂等護理目標：患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥能得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。（二）護理計劃制定1.急性期護理（入院后1-3天）：重點關(guān)注患者生命體征變化，積極配合醫(yī)生進行止血、補液、輸血等治療，糾正休克前期狀態(tài)，密切觀察出血情況，預防并發(fā)癥的發(fā)生。同時給予心理護理，緩解患者焦慮恐懼情緒。2.穩(wěn)定期護理（入院后4-7天）：患者生命體征平穩(wěn)，出血停止后，加強飲食護理，指導患者逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，同時進行疾病知識宣教，提高患者對疾病的認知水平。鼓勵患者適當活動，預防長期臥床并發(fā)癥。3.恢復期護理（入院后8天至出院）：評估患者恢復情況，制定出院指導計劃，包括飲食、用藥、活動、復查等方面，確保患者出院后能正確進行自我護理，預防疾病復發(fā)。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后立即安置于搶救室，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，每15-30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，并詳細記錄。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色及溫度、四肢末梢循環(huán)情況。準確記錄24小時出入量，包括嘔血量、黑便量、尿量、補液量等。觀察嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)、量，判斷出血是否停止。若患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降、意識改變、面色蒼白加重、四肢濕冷、尿量減少等情況，提示有再次出血或休克加重的可能，立即報告醫(yī)生并配合搶救。入院當天，患者于14:00再次嘔血約200ml，為鮮紅色，血壓降至80/50mmHg，心率125次/分。立即遵醫(yī)囑建立兩條靜脈通路，快速補液，給予平衡鹽溶液500ml靜脈滴注，同時申請紅細胞懸液4U、血漿200ml。靜脈推注奧美拉唑40mg，生長抑素6mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以250μg/h持續(xù)靜脈泵入。密切觀察患者生命體征變化，1小時后患者血壓升至95/65mmHg，心率105次/分，未再出現(xiàn)嘔血。之后每小時監(jiān)測生命體征一次，至入院后24小時，患者生命體征趨于平穩(wěn)，血壓維持在100-110/60-70mmHg，心率85-95次/分。（二）用藥護理1.抑酸藥物：患者使用奧美拉唑40mg靜脈推注，每12小時一次。用藥前嚴格三查七對，推注速度宜慢，約10分鐘推完。觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、頭痛、皮疹等不良反應。2.止血藥物：生長抑素持續(xù)靜脈泵入，嚴格控制泵速，確保藥物勻速輸入，不可隨意調(diào)節(jié)速度。觀察患者有無腹痛、腹瀉、頭暈等副作用。同時給予口服凝血酶凍干粉2000U，每日3次，用藥時指導患者將藥物用適量溫開水溶解后服用，服藥后避免立即飲水或進食，以保證藥物在胃內(nèi)的濃度。3.補液、輸血護理：建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，另一條用于輸血及輸注止血藥物。輸血前嚴格核對血型、交叉配血試驗結(jié)果，輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹等輸血反應，一旦出現(xiàn)立即停止輸血，報告醫(yī)生并進行相應處理。輸血速度根據(jù)患者血壓、心率情況進行調(diào)節(jié)，開始時速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應后再適當加快速度?；颊呷朐汉蠊草斪⒓t細胞懸液6U，血漿400ml，補液量共計3500ml。在輸血過程中未出現(xiàn)輸血反應，用藥期間也未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。（三）飲食護理患者出血期間嚴格禁食禁水，通過靜脈補液保證營養(yǎng)供給。禁食期間做好口腔護理，每日2次，保持口腔清潔濕潤，預防口腔感染。出血停止后（患者入院后第3天未再解黑便，大便潛血試驗弱陽性），遵醫(yī)囑逐漸恢復飲食。首先給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，每次50-100ml，每日4-6次。觀察患者進食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，以及有無再次出血跡象。若患者無不適，3天后過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等，避免食用辛辣、刺激性、過冷、過熱、粗糙、堅硬的食物，避免飲用濃茶、咖啡、酒精等飲品。飲食應少量多餐，細嚼慢咽，避免暴飲暴食。在飲食過渡過程中，患者無明顯不適，入院后第7天逐漸過渡到軟食，如軟飯、魚肉、豆腐等。護士每日評估患者飲食情況，給予飲食指導，確?；颊唢嬍嘲踩?、合理。（四）心理護理患者因反復出血及對疾病的未知而產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者詳細解釋疾病的病因、治療方法、預后情況及成功案例，減輕患者對疾病的恐懼。向患者說明目前的治療措施及護理計劃，讓患者了解醫(yī)護人員正在積極為其治療，增強患者的信心。保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，減少不良刺激。鼓勵患者丈夫及家屬多陪伴患者，給予情感支持。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等方法放松心情，緩解焦慮。護士每日關(guān)注患者的情緒變化，及時給予心理疏導。通過一系列心理護理措施，患者入院后第3天焦慮、恐懼情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，食欲逐漸恢復。（五）休息與活動護理患者出血期間絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔血時發(fā)生窒息。告知患者臥床休息的重要性，避免隨意下床活動。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，先在床上進行翻身、四肢活動，再坐起、床邊站立、行走等。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動，臥床休息。入院后第5天，患者生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白升至85g/L，在護士協(xié)助下坐起床邊活動，無明顯不適。入院后第7天，患者可在病房內(nèi)緩慢行走，活動耐力逐漸恢復。護士根據(jù)患者的恢復情況制定個性化的活動計劃，避免過度勞累。（六）并發(fā)癥預防護理1.再次出血的預防：密切觀察患者生命體征、嘔吐物及大便情況，嚴格遵醫(yī)囑用藥，避免使用可能損傷胃黏膜的藥物。指導患者避免情緒激動、過度勞累，保持大便通暢，避免用力排便。飲食上嚴格遵守飲食原則，避免誘發(fā)因素。2.感染的預防：保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。做好口腔護理、皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。觀察患者體溫變化及有無感染跡象，如咳嗽、咳痰、肺部啰音等。3.電解質(zhì)紊亂的預防：定期監(jiān)測電解質(zhì)變化，根據(jù)檢查結(jié)果及時調(diào)整補液方案。鼓勵患者在允許進食后多飲水，保證水分攝入。觀察患者有無電解質(zhì)紊亂的癥狀，如乏力、心律失常、腹脹等，及時發(fā)現(xiàn)并糾正?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)再次出血、感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（七）健康指導1.疾病知識指導：向患者及家屬詳細講解先天性胃血管畸形的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，提高自我保健意識。2.飲食指導：強調(diào)飲食規(guī)律，少量多餐，細嚼慢咽。避免食用辛辣、刺激性、過冷、過熱、粗糙、堅硬的食物，避免飲用濃茶、咖啡、酒精等飲品。多食用富含維生素、易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果（去皮）、瘦肉、魚類、豆制品等。3.用藥指導：告知患者出院后需遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抑酸藥物（如奧美拉唑腸溶片20mg，每日1次，早餐前半小時服用），不可自行停藥或增減劑量。講解藥物的作用、用法、用量及不良反應，如出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。4.活動指導：指導患者出院后避免過度勞累，保證充足的睡眠和休息。逐漸增加活動量，避免劇烈運動。5.復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月各復查一次胃鏡，以后每年復查一次，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。如出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈、乏力等癥狀，應立即就醫(yī)。6.心理指導：鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，避免情緒激動和精神緊張，學會自我調(diào)節(jié)情緒。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：患者入院后護士密切監(jiān)測生命體征及出血情況，及時發(fā)現(xiàn)再次出血跡象，并配合醫(yī)生進行搶救，為患者的治療贏得了時間。在輸血、補液過程中，嚴格遵守操作規(guī)程，密切觀察有無不良反應，確保了治療的安全有效。2.心理護理到位：針對患者的焦慮、恐懼情緒，護士主動與患者溝通交流，給予心理支持和安慰，通過疾病知識宣教、成功案例分享等方式，減輕了患者的心理負擔，增強了患者的治療信心，促進了患者的身心康復。3.飲食護理循序漸進：在患者出血停止后，護士嚴格遵醫(yī)囑指導患者逐漸過渡飲食，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食，密切觀察患者進食后的反應，確保了患者飲食安全，未因飲食不當誘發(fā)再次出血。（二）護理不足與原因分析1.健康指導的深度和廣度有待加強：雖然對患者進行了健康指導，但在指導過程中，對患者及家屬的理解程度和掌握情況評估不夠充分，部分內(nèi)容講解不夠深入，導致患者及家屬對某些護理知識的掌握不夠牢固。例如，在飲食指導中，對于一些具體食物的選擇和烹飪方法講解不夠詳細。2.對患者長期自我管理的指導不夠：由于患者出院后需要長期進行自我護理和管理，而在住院期間，護士更多地關(guān)注患者的急性期治療和護理，對患者長期自我管理的指導不夠系統(tǒng)和全面，如如何應對突發(fā)情況、如何進行家庭護理等方面的指導有待加強。3.多學科協(xié)作不夠緊密：先天性胃血管畸形的治療和護理需要多學科的協(xié)作，如消化內(nèi)科、介入科、外科等。在本次護理過程中，雖然與消化內(nèi)科醫(yī)生溝通密切，但與其他相關(guān)科室的協(xié)作不夠