外科護(hù)理第二章水電解質(zhì)酸堿失衡1大家好1．了解水鈉代謝失調(diào)、鉀代謝失調(diào)及酸堿代謝失調(diào)的病因。2．熟悉護(hù)理評(píng)估、健康教育。3．掌握臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)、治療原則、常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題/診斷、護(hù)理措施，能正確制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。4．學(xué)會(huì)靜脈補(bǔ)鉀的原則和靜脈補(bǔ)液原則，能通過(guò)案例分析對(duì)體液平衡失調(diào)病人進(jìn)行護(hù)理。5．通過(guò)本章的學(xué)習(xí)，學(xué)會(huì)對(duì)體液失衡病人進(jìn)行評(píng)估和療效觀(guān)察，能描述體液平衡失調(diào)的病因、臨床表現(xiàn)和治療原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)

2大家好預(yù)習(xí)案例某男，33歲，體重60

kg，5年前做過(guò)闌尾切除術(shù)。因腹痛、嘔吐5天，診斷為粘連性腸梗阻入院。自訴口渴、尿少而黃。護(hù)理體檢：體溫38℃，血壓90/60

mmHg，精神委靡，眼窩輕度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部可見(jiàn)腸型，臍右側(cè)手術(shù)切口長(zhǎng)約6

cm，有輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：〔Na+〕150

mmol/L，尿酸性增高。入院后胃腸減壓抽出消化液700

ml。思考：

1．該患者有何種體液平衡失調(diào)？依據(jù)是什么？2．提出護(hù)理診斷。3．計(jì)算第一天的補(bǔ)液量。3大家好第一節(jié)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)01part4大家好人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。注：1.以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比。

2.細(xì)胞外液稱(chēng)為機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。5大家好Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg+HPO42-蛋白質(zhì)血清鈉的正常值為135—150mmol/L血清鉀的正常值為3.5—5.5mmol/L細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為290—310mmol/L。6大家好一、水平衡

水的來(lái)源：飲水、食物水、代謝水。水的排出途徑：消化道、皮膚、呼吸道和腎。攝入量等于排出量，一般為2000-2500ml7大家好正常成人每日水分?jǐn)z入量和排出量8大家好

二、電解質(zhì)平衡

③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入幾乎不排出②正常成人對(duì)鈉的日需要量為4.5g。①是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要離子。Na+的一些特點(diǎn)：維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。9大家好K+的一些特點(diǎn)：①是構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子②正常成人對(duì)鉀的日需要量為3—4g。③攝入多排出多，攝入少排出少，不攝入也排鉀。10大家好三、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)體主要通過(guò)腎臟來(lái)維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：⑴下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)

（恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）⑵腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)

（恢復(fù)和維持血容量）11大家好滲透壓調(diào)節(jié)機(jī)制：不興奮口渴中樞口渴不明顯不增加飲水細(xì)胞外液滲透壓增高下丘腦興奮口渴中樞產(chǎn)生口渴感而增加飲水細(xì)胞外液滲透壓降低垂體后葉抗利尿激素（ADH）加強(qiáng)水分重吸收，尿量減少細(xì)胞外液滲透壓降低

下丘腦細(xì)胞外液滲透壓升高垂體后葉抗利尿激素（ADH）減少水分重吸收，尿量增加12大家好血容量調(diào)節(jié)機(jī)制：細(xì)胞外液減少腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量減少細(xì)胞外液量增加細(xì)胞外液量增加腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加細(xì)胞外液量減少13大家好四、酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng)在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，即HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。調(diào)節(jié)機(jī)制：

⑴當(dāng)體內(nèi)酸增多時(shí)，HCO3-與強(qiáng)酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時(shí)，H2CO3與強(qiáng)堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O14大家好2.臟器調(diào)節(jié)⑴肺的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制：主要通過(guò)調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵腎的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制：腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。當(dāng)體內(nèi)多酸時(shí)，此作用加強(qiáng)；體內(nèi)多堿時(shí)，此作用減弱。15大家好第二節(jié)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)患者的護(hù)理02part16大家好預(yù)習(xí)案例

患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門(mén)無(wú)排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。入院時(shí)查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見(jiàn)腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無(wú)反跳痛、偶可聞及氣過(guò)水聲、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。請(qǐng)回答：1.初步診斷。

2.擬定補(bǔ)液計(jì)劃。3.具體護(hù)理措施17大家好（一）缺水性質(zhì)的評(píng)估3.等滲性缺水2.低滲性缺水1.高滲性缺水18大家好不同類(lèi)型脫水的比較19大家好缺水程度的評(píng)估20大家好護(hù)理診斷及目標(biāo)1.體液不足——恢復(fù)正常，無(wú)脫水癥狀和體征2.心輸出量減少——維持體液容積和正常的心排出血量3.有受傷的危險(xiǎn)——加強(qiáng)防護(hù)4.皮膚完整性受損——維持完整性5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——攝取足夠營(yíng)養(yǎng)6.排尿型態(tài)的改變——排尿恢復(fù)正常7.潛在并發(fā)癥——加強(qiáng)避免8.知識(shí)缺乏——病人了解相關(guān)知識(shí)21大家好案例評(píng)析患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門(mén)無(wú)排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。入院時(shí)查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見(jiàn)腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無(wú)反跳痛、偶可聞及氣過(guò)水聲、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波。22大家好

初步診斷

1.急性腸梗阻：患者頻繁嘔吐、腹脹、肛門(mén)無(wú)排便排氣，查體，腹膨隆、可見(jiàn)腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無(wú)反跳痛、偶可聞及氣過(guò)水聲。入院后又嘔吐一次約500ml。

2.低滲性中度脫水：患者口渴、尿少、乏力，查體，表情淡漠、眼窩凹陷、口唇干燥、血清Na+129mmol/L。

3.低K+血癥：ECG：T波低平，有U波。K+3.0mmol/L、膝反射↓。23大家好缺水與缺鈉病人的護(hù)理措施（一）祛除病因：應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。（二）維持適當(dāng)體液量最安全的補(bǔ)液方式為口服法，必要時(shí)通過(guò)靜脈輸液補(bǔ)充。1.補(bǔ)液量的計(jì)算：包括已經(jīng)喪失體液量、繼續(xù)喪失體液量和生理需要量三部分液體量。24大家好（1）已經(jīng)喪失液體量：高滲性缺水和等滲性缺水病人按下表估計(jì)25大家好依據(jù)缺鈉程度可分為三度26大家好

第1日一般只補(bǔ)給估算量的1/2，第2日再酌情補(bǔ)給另外的1/2。（2）繼續(xù)喪失體液量：丟多少，補(bǔ)多少（3）生理需要量：每日生理基礎(chǔ)需要量2.液體種類(lèi)：缺多少，補(bǔ)多少高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主代謝性酸堿失衡，用堿性或酸性液體糾正27大家好3.輸液方法

①先鹽后糖：但高滲性缺水病人是先糖后鹽

②先晶后膠：晶體溶液改善血液濃縮狀態(tài)，膠體溶液維持血漿膠體滲透壓

③先快后慢

④交替輸入

⑤尿暢補(bǔ)鉀4.療效觀(guān)察：液體進(jìn)出量、保持輸液通暢、觀(guān)察治療反應(yīng)28大家好（三）維持皮膚和粘膜的完整性

1.保持清潔、干燥；

2.防止局部壓瘡發(fā)生；

3.清潔口腔及口腔護(hù)理。（四）避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷定期監(jiān)測(cè)血壓，改變體位的動(dòng)作宜緩慢。（五）攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)（六）為病人和家屬提供心理支持交流和溝通29大家好病例分析

患者，男，30歲，體重60kg，陣發(fā)性腹痛4h，伴有頻繁嘔吐、腹脹、肛門(mén)無(wú)排便排氣、口渴、尿少、乏力。初診：急性腸梗阻。入院時(shí)查：PE：T38℃，P100次/分，BP12.8/7.9kpa(98/60mmHg)、表情淡漠、R略快、眼窩凹陷、口唇干燥、腹膨隆、可見(jiàn)腸形、臍周有廣泛輕壓痛、無(wú)反跳痛、偶可聞及氣過(guò)水聲、膝反射↓。血清Na+129mmol/L、K+3.0mmol/L,C02CP24mmol/L。ECG：T波低平，有U波?；颊咴\斷為：急性腸梗阻、低滲性中度脫水、低鉀血癥、代謝性酸中毒。30大家好補(bǔ)液計(jì)劃（一）第一天補(bǔ)液量=生理需要量+1/2累積損失量1.生理需要量為2000—2500ml（其中等滲鹽溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）病例分析31大家好2.累積損失量為：失水量約為5%×60kg=3000ml（補(bǔ)1/2為1500ml）失鈉量為：0.6g(中度0.5—0.75/kg)×60kg=36g中度失鈉:先補(bǔ)5%氯化鈉200ml（含NaCL10g）余36g×1/2-10g=8g（相當(dāng)于900ml生理鹽水）（8÷0.9×100≈900ml）1500ml-200ml-900ml=400ml累積損失量的1/2為：5%NaCL200ml、0.9%NaCL900ml、5%GS400ml病例分析32大家好注意事項(xiàng)：（1）先鹽后糖。（2）先晶后膠（如大出血者用鮮血、血漿、低右）。（3）尿暢補(bǔ)鉀＞40ml/h方可。（4）先快后慢，液種交替；病例分析33大家好（二）第二天補(bǔ)液量1.生理需要量2500ml（其中等滲鹽溶液1000ml，5—10%葡萄糖溶液1500ml）2.余1/2已喪失量1500ml（如果脫水已糾正可不補(bǔ)此項(xiàng)）。3.10%氯化鉀溶液10ml×（2—3）支。病例分析34大家好第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理03part35大家好鉀紊亂病人的護(hù)理低鉀血癥高鉀血癥36大家好低鉀血癥病因：1.鉀攝入不足；

2.鉀喪失增加；

3.K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。特點(diǎn)：血清鉀低于3.5mmol/L。37大家好身體狀況1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)

肌無(wú)力最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無(wú)力,以后延及軀干及呼吸?。豢沙霈F(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2.胃腸道癥狀?lèi)盒?、厭食，腸蠕動(dòng)減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。3.中樞神經(jīng)抑制癥狀意識(shí)混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心肌受累主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，心律不齊，嚴(yán)重者心跳停止。38大家好5.代謝性堿中毒血清鉀過(guò)低時(shí)，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個(gè)K+，就有2個(gè)Na+和1個(gè)H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H+濃度下降；其次，腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換減少，Na+—H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱(chēng)反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動(dòng)、手足抽搦、口周及手足麻木、有時(shí)可伴有軟癱。（2）輔助檢查血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。心電圖改變?nèi)扁洉r(shí)典型的心電圖改變?yōu)椋篢波低平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。3.心理及社會(huì)狀況4.治療與效果：祛除病因糾正低鉀血癥。39大家好40大家好護(hù)理診斷及目標(biāo)1.有受傷危險(xiǎn)——避免受傷2.心輸出量減少——維持體液容積，提高血鉀濃度3.氣體交換受損——?dú)怏w交換恢復(fù)正常4.舒適的改變——舒適程度增加5.排尿異常——排尿正常6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——攝取足夠營(yíng)養(yǎng)7.活動(dòng)無(wú)耐力——活動(dòng)耐力增加8.便秘——排便正常9.知識(shí)缺乏——病人了解相關(guān)知識(shí)41大家好護(hù)理措施1.祛除病因：應(yīng)盡早去除病因，盡早恢復(fù)正常飲食。2.預(yù)防具有高危險(xiǎn)因素的病人發(fā)生低鉀血癥3.及時(shí)補(bǔ)鉀4.建立適當(dāng)且安全的活動(dòng)模式5.預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良及防止便秘6.觀(guān)察心率及呼吸變化

42大家好低鉀血癥時(shí)的補(bǔ)鉀原則口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀溶液靜脈補(bǔ)鉀：稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。補(bǔ)液速度不宜超過(guò)60-80滴/分補(bǔ)鉀量依血清鉀水平見(jiàn)尿補(bǔ)鉀原則43大家好

高鉀血癥

病因：1、進(jìn)入機(jī)體的鉀量過(guò)多；

2、鉀排出障礙；

3、鉀體內(nèi)分布異常。特點(diǎn)：血鉀大于5.5mmol/L。臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺(jué)異常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴(yán)重時(shí)可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)