演講人：日期:血液內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護(hù)理要點目錄CATALOGUE01透析前護(hù)理準(zhǔn)備02透析過程監(jiān)護(hù)要點03透析后護(hù)理重點04長期并發(fā)癥預(yù)防05患者自我管理指導(dǎo)06應(yīng)急護(hù)理流程PART01透析前護(hù)理準(zhǔn)備實驗室指標(biāo)分析全面評估血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）及血紅蛋白水平，明確當(dāng)前腎功能損害程度及代謝紊亂情況。容量負(fù)荷評估并發(fā)癥篩查患者腎功能狀態(tài)評估通過體重變化、水腫程度及血壓監(jiān)測，判斷患者是否存在液體潴留或脫水狀態(tài)，為透析超濾量設(shè)定提供依據(jù)。檢查是否存在高鉀血癥、酸中毒、心功能不全等急性并發(fā)癥，確保透析過程的安全性。觀察內(nèi)瘺震顫、雜音及皮膚完整性，評估血流量是否達(dá)標(biāo)（通常需＞500ml/min），避免因通路功能障礙影響透析效率。動靜脈內(nèi)瘺檢查檢查導(dǎo)管出口處有無感染、滲血或血栓形成，嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)管封管及沖管，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理對于無成熟通路的患者，需提前規(guī)劃穿刺部位，評估血管條件，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺以減少并發(fā)癥。臨時通路建立血管通路評估與準(zhǔn)備透析機(jī)自檢流程根據(jù)患者體重、殘余腎功能及溶質(zhì)清除需求，選擇合適膜面積及超濾系數(shù)的透析器，避免生物不相容反應(yīng)。透析器及管路選擇抗凝方案制定依據(jù)患者凝血功能、出血風(fēng)險及既往透析抗凝效果，個體化調(diào)整肝素或低分子肝素劑量，防止體外循環(huán)凝血或出血事件。確認(rèn)電導(dǎo)度、溫度、壓力報警閾值等參數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，檢查透析液濃度及pH值，確保機(jī)器運行狀態(tài)正常。透析設(shè)備參數(shù)核對PART02透析過程監(jiān)護(hù)要點生命體征動態(tài)監(jiān)測每小時記錄收縮壓/舒張壓變化，重點關(guān)注透析中低血壓（收縮壓下降＞20mmHg）或高血壓（＞140/90mmHg）的預(yù)警閾值，結(jié)合患者基礎(chǔ)血壓調(diào)整超濾速率。血壓波動監(jiān)測持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心律失常風(fēng)險，血氧飽和度維持在95%以上，出現(xiàn)心動過緩或氧飽和度下降需排查肺水腫或電解質(zhì)紊亂。心率與血氧飽和度監(jiān)測透析中體溫升高可能提示致熱原反應(yīng)或感染，體溫過低需評估外周循環(huán)狀態(tài)，兩者均需及時干預(yù)并記錄熱型特征。體溫異常篩查結(jié)合臨床指標(biāo)（如頸靜脈壓、肺部啰音）及生物電阻抗分析，每次透析前修正干體重參數(shù)，避免容量負(fù)荷過重或脫水過量。液體平衡精準(zhǔn)管理干體重動態(tài)評估根據(jù)患者心血管狀態(tài)選擇階梯式/線性超濾模式，心功能不全者控制每小時超濾量不超過體重的1%。超濾曲線個性化設(shè)定指導(dǎo)患者每日體重增幅控制在干體重的3%-5%內(nèi)，制定個性化限鹽（＜5g/日）及限水（尿量+500ml）方案。透析間期體重增長管控透析失衡綜合征識別發(fā)現(xiàn)血漿呈粉紅色伴腰痛、發(fā)熱時，立即停止透析并檢測游離血紅蛋白，排查透析液溫度/滲透壓異?；蚬苈窓C(jī)械損傷。溶血反應(yīng)應(yīng)急處理空氣栓塞搶救流程突發(fā)呼吸困難、胸痛時采取頭低足高左側(cè)臥位，100%純氧吸入，必要時行右心房穿刺抽氣。觀察頭痛、惡心、意識改變等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其易發(fā)生于首次透析或尿素氮極高者，需立即降低血流量并靜脈輸注甘露醇。急性并發(fā)癥早期識別PART03透析后護(hù)理重點血管通路規(guī)范維護(hù)每日檢查內(nèi)瘺震顫音及搏動強度，避免壓迫或提重物，使用多普勒超聲定期評估血流動力學(xué)參數(shù)。內(nèi)瘺日常監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管需每次透析前后嚴(yán)格消毒接口，采用密閉式換藥技術(shù)，導(dǎo)管固定采用抗過敏敷料防止移位。導(dǎo)管無菌操作定期監(jiān)測尿素清除率（Kt/V）和再循環(huán)率，發(fā)現(xiàn)血流量不足時及時進(jìn)行血管造影或介入治療。通路功能評估穿刺點止血與感染預(yù)防分層壓迫止血法穿刺后先指壓止血15分鐘，再采用彈力繃帶階梯式加壓，避免同時解除所有壓力導(dǎo)致血腫形成。生物敷料應(yīng)用建立體溫曲線圖監(jiān)測規(guī)律，每周進(jìn)行導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，出現(xiàn)CRP升高時立即啟動血培養(yǎng)檢測。使用含銀離子或殼聚糖的抗菌敷料覆蓋穿刺點，每24小時更換并觀察有無滲血、滲液及皮膚過敏反應(yīng)。感染監(jiān)測體系脫水量與體重記錄動態(tài)干體重管理采用生物電阻抗分析法（BIA）結(jié)合臨床體征評估干體重，每次透析前后使用校準(zhǔn)電子秤測量并記錄差值。液體攝入指導(dǎo)制定個性化飲水量公式（前日尿量+500ml），使用帶刻度水杯控制攝入，記錄每日食物含水量。并發(fā)癥預(yù)警系統(tǒng)建立interdialyticweightgain(IDWG)趨勢圖，超過干體重5%時啟動營養(yǎng)師會診調(diào)整飲食方案。PART04長期并發(fā)癥預(yù)防電解質(zhì)紊亂干預(yù)措施01.動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整定期檢測血鉀、血鈣、血磷等電解質(zhì)水平，結(jié)合透析方案調(diào)整透析液成分，避免高鉀血癥或低鈣血癥等危急情況。02.個體化用藥指導(dǎo)根據(jù)患者電解質(zhì)結(jié)果，規(guī)范使用磷結(jié)合劑、活性維生素D等藥物，并指導(dǎo)患者避免高磷食物（如乳制品、堅果）。03.透析參數(shù)優(yōu)化通過延長透析時間或增加透析頻率，提升電解質(zhì)清除效率，尤其針對頑固性高鉀或高磷患者。貧血及營養(yǎng)管理方案促紅細(xì)胞生成素（EPO）應(yīng)用定期監(jiān)測血紅蛋白水平，皮下注射EPO糾正腎性貧血，同時補充鐵劑、葉酸及維生素B12以改善造血功能。蛋白質(zhì)-能量補充制定高生物價蛋白飲食計劃（如雞蛋、瘦肉），搭配適量碳水化合物，避免營養(yǎng)不良導(dǎo)致貧血加重。炎癥狀態(tài)控制通過抗感染治療和透析充分性評估，減少慢性炎癥對貧血的影響，提升EPO療效。心血管風(fēng)險防控策略容量負(fù)荷管理嚴(yán)格限制水鈉攝入，結(jié)合透析超濾量設(shè)定目標(biāo)干體重，預(yù)防高血壓和心力衰竭。心律失常監(jiān)測通過心電圖和動態(tài)心電監(jiān)護(hù)早期識別心律失常，糾正電解質(zhì)失衡及酸堿紊亂等誘因。血脂與動脈硬化干預(yù)定期篩查血脂，使用他汀類藥物控制膽固醇，同時建議低脂飲食及適度運動。PART05患者自我管理指導(dǎo)干體重控制教育干體重是指透析后患者體內(nèi)水分達(dá)到理想平衡狀態(tài)時的體重，需通過定期評估調(diào)整，避免容量負(fù)荷過重或脫水不足導(dǎo)致心血管并發(fā)癥。干體重定義與臨床意義指導(dǎo)患者使用同一秤具、固定時間（如晨起空腹）測量體重，記錄波動范圍，透析間期體重增長建議控制在干體重的3%-5%以內(nèi)。每日體重監(jiān)測方法教育患者識別水腫、呼吸困難、高血壓等容量超負(fù)荷癥狀，以及頭暈、肌肉痙攣等低容量反應(yīng)，及時聯(lián)系醫(yī)療團(tuán)隊調(diào)整透析方案。癥狀識別與干預(yù)010203123飲食與液體限制原則蛋白質(zhì)與熱量攝入推薦優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉）攝入量1.2g/kg/d，同時保證充足熱量（30-35kcal/kg/d）以避免營養(yǎng)不良，限制高磷食物（如乳制品、堅果）攝入。鈉鉀與液體管理每日鈉攝入需低于2g，避免腌制食品；鉀攝入控制在2-3g/d，慎選高鉀蔬果（如香蕉、菠菜）；液體攝入量根據(jù)尿量調(diào)整，通常為前一日尿量加500ml。維生素與微量元素補充針對性補充水溶性維生素（如B族、C）及活性維生素D，避免含鋁、鎂的制劑，定期監(jiān)測血鈣、血磷水平。血壓與心率監(jiān)測教會患者使用校準(zhǔn)的血壓計，每日早晚測量并記錄，目標(biāo)血壓通常為透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg，異常波動需及時上報。家庭監(jiān)測指標(biāo)培訓(xùn)血糖與電解質(zhì)管理糖尿病患者需加強血糖監(jiān)測，避免低血糖；高鉀血癥高?；颊咝枵莆招募?、肌無力等預(yù)警癥狀，定期檢測血鉀。血管通路護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)瘺或?qū)Ч芑颊哂^察通路部位有無紅腫、滲血、震顫異常，保持局部清潔干燥，避免壓迫或提重物，發(fā)現(xiàn)異常立即就醫(yī)。PART06應(yīng)急護(hù)理流程透析中低血壓處理快速評估與體位調(diào)整立即暫停超濾，降低血流速，協(xié)助患者取頭低足高位，以改善腦部供血；同時監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，評估意識狀態(tài)。030201補充血容量遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水或高滲葡萄糖溶液，必要時使用血管活性藥物如多巴胺，以恢復(fù)有效循環(huán)血量。病因分析與預(yù)防排查低血壓誘因（如過度超濾、干體重設(shè)置不當(dāng)），調(diào)整透析方案，建議患者透析前避免進(jìn)食過多或服用降壓藥物。癥狀識別與分級干預(yù)首次透析患者采用低效透析器、縮短透析時間，逐步增加治療強度；透析中密切監(jiān)測電解質(zhì)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。預(yù)防性措施支持性治療保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧或鎮(zhèn)靜藥物，同時進(jìn)行神經(jīng)功能評估以排除其他并發(fā)癥。早期表現(xiàn)為頭痛、惡心，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐或昏迷；輕癥者降低血流速、減少透析時間，重癥者立即終止透析并靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水。失衡綜合征應(yīng)對方案凝血事件緊急處置管路凝血