神經(jīng)內(nèi)科腦卒中急救處理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02急救穩(wěn)定處理01腦卒中識(shí)別與初步評(píng)估03影像學(xué)診斷檢查04急性期治療方案05并發(fā)癥預(yù)防與處理06轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)護(hù)理腦卒中識(shí)別與初步評(píng)估01常見(jiàn)癥狀快速識(shí)別突發(fā)性偏側(cè)肢體無(wú)力或麻木表現(xiàn)為單側(cè)手臂、腿部或面部肌肉無(wú)力、下垂或感覺(jué)異常，是缺血性腦卒中的典型癥狀，需高度警惕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)通路受損。語(yǔ)言功能障礙包括表達(dá)性失語(yǔ)（無(wú)法組織完整句子）或理解性失語(yǔ)（聽(tīng)不懂他人說(shuō)話(huà)），可能伴隨構(gòu)音不清，提示大腦語(yǔ)言中樞（如布羅卡區(qū)或韋尼克區(qū)）受累。視力障礙與視野缺損突發(fā)單眼或雙眼視力模糊、復(fù)視或視野偏盲（如僅能看見(jiàn)左側(cè)或右側(cè)物體），常見(jiàn)于后循環(huán)卒中，與枕葉或腦干缺血相關(guān)。眩暈與共濟(jì)失調(diào)劇烈眩暈伴惡心嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)或肢體協(xié)調(diào)性下降，可能為小腦或腦干梗死，需與良性位置性眩暈鑒別。FAST篩查法應(yīng)用Face（面部）觀察患者微笑時(shí)是否出現(xiàn)單側(cè)面部下垂或不對(duì)稱(chēng)，提示面神經(jīng)中樞性癱瘓，常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死。01Arm（手臂）要求患者雙臂平舉10秒，若一側(cè)手臂無(wú)法維持或逐漸下垂，反映錐體束損傷，需緊急影像學(xué)檢查排除大面積梗死。Speech（語(yǔ)言）通過(guò)讓患者重復(fù)簡(jiǎn)單句子（如“今天天氣晴朗”）評(píng)估語(yǔ)言流暢性，若出現(xiàn)詞不達(dá)意、發(fā)音含糊或完全不能言語(yǔ)，需考慮優(yōu)勢(shì)半球卒中。Time（時(shí)間）記錄癥狀確切發(fā)作時(shí)間（或最后正常時(shí)間），為靜脈溶栓（4.5小時(shí)內(nèi)）或血管內(nèi)取栓（6-24小時(shí)篩選）提供關(guān)鍵決策依據(jù)。020304發(fā)作時(shí)間窗確認(rèn)目擊者詢(xún)問(wèn)與病史采集01詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家屬或目擊者癥狀起始時(shí)間、進(jìn)展特點(diǎn)及是否呈階梯式加重，排除類(lèi)似疾病（如癲癇發(fā)作后Todd麻痹或偏頭痛先兆）。影像學(xué)“彌散-灌注不匹配”評(píng)估02通過(guò)急診MRI-DWI序列確定核心梗死區(qū)，聯(lián)合PWI評(píng)估缺血半暗帶，為超時(shí)間窗患者提供潛在挽救性治療機(jī)會(huì)。生物標(biāo)志物輔助判斷03檢測(cè)血清GFAP、S100β等蛋白水平，結(jié)合臨床評(píng)分（如LAST評(píng)分）推測(cè)卒中發(fā)生時(shí)間，尤其適用于醒后卒中患者。動(dòng)態(tài)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)04對(duì)癥狀波動(dòng)者持續(xù)進(jìn)行NIHSS評(píng)分，若缺損評(píng)分快速上升（如2小時(shí)內(nèi)增加≥4分），提示大血管閉塞可能，需啟動(dòng)血管內(nèi)治療流程。急救穩(wěn)定處理02氣道呼吸循環(huán)維持氣道開(kāi)放與氧合管理立即評(píng)估患者氣道通暢性，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或氣管插管確保通氣，維持血氧飽和度≥94%，避免低氧血癥加重腦損傷。誤吸風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)意識(shí)障礙或吞咽困難患者實(shí)施禁食，床頭抬高30°，必要時(shí)行胃腸減壓以防止誤吸性肺炎。循環(huán)支持與血壓調(diào)控快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)，對(duì)高血壓急癥患者采用可控降壓策略（如尼卡地平靜脈泵入），避免血壓驟降導(dǎo)致腦灌注不足。生命體征監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)每15分鐘記錄血壓變化，收縮壓目標(biāo)值控制在140-180mmHg（缺血性卒中）或<140mmHg（出血性卒中），結(jié)合個(gè)體化調(diào)整。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)通過(guò)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別房顫等心律失常，同步監(jiān)測(cè)血氧、呼吸頻率，早期發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭或心臟并發(fā)癥。心電與血氧持續(xù)監(jiān)測(cè)維持體溫<37.5℃，高熱時(shí)物理降溫；血糖控制在7.8-10mmol/L，避免高血糖加重腦水腫或低血糖誘發(fā)神經(jīng)損傷。體溫與血糖管理神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估瞳孔與腦干反射檢查觀察瞳孔大小、對(duì)光反射及角膜反射，評(píng)估腦干功能，雙側(cè)瞳孔散大提示腦疝可能需緊急降顱壓處理。03影像學(xué)協(xié)同評(píng)估結(jié)合CT/MRI明確卒中類(lèi)型（缺血/出血），同時(shí)評(píng)估ASPECTS評(píng)分（缺血性卒中）或血腫體積（出血性卒中），為溶栓或手術(shù)決策提供依據(jù)。0201NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用在患者入院10分鐘內(nèi)完成美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估，量化意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)缺陷程度，指導(dǎo)治療優(yōu)先級(jí)。影像學(xué)診斷檢查03快速排除出血性卒中通過(guò)觀察腦組織密度減低、腦溝消失、基底節(jié)模糊等征象，輔助判斷缺血性卒中超急性期改變，指導(dǎo)溶栓治療時(shí)間窗的把握。評(píng)估早期缺血改變排除其他顱內(nèi)病變CT掃描可有效鑒別腦腫瘤、腦膿腫、硬膜下血腫等非卒中性疾病，避免誤診導(dǎo)致治療延誤。急診CT平掃是鑒別缺血性與出血性腦卒中的首要手段，可清晰顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等高密度影，為后續(xù)治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。急診CT掃描優(yōu)先級(jí)多序列精準(zhǔn)識(shí)別缺血灶DWI序列對(duì)急性缺血性腦損傷敏感度極高，可于發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)檢出細(xì)胞毒性水腫，ADC圖進(jìn)一步區(qū)分新舊梗死灶。評(píng)估腦組織可逆性損傷檢測(cè)微小出血灶MRI評(píng)估腦損傷PWI-DWI不匹配區(qū)域提示缺血半暗帶，為血管內(nèi)取栓或溶栓治療提供靶向依據(jù)，最大限度挽救瀕危腦組織。SWI或GRE序列能識(shí)別微出血、海綿狀血管瘤等CT易漏診的病變，降低抗栓治療繼發(fā)出血風(fēng)險(xiǎn)。血管成像技術(shù)應(yīng)用CTA全腦血管評(píng)估通過(guò)三維重建技術(shù)直觀顯示顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤位置，指導(dǎo)血管內(nèi)介入治療路徑規(guī)劃。MRA無(wú)創(chuàng)篩查血管病變無(wú)需對(duì)比劑即可評(píng)估Willis環(huán)完整性，適用于腎功能不全患者，但對(duì)小血管分辨率低于DSA。DSA金標(biāo)準(zhǔn)診斷數(shù)字減影血管造影可動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，精確測(cè)量狹窄程度，同時(shí)具備急診取栓治療的一體化操作優(yōu)勢(shì)。急性期治療方案04需在患者發(fā)病后特定時(shí)間內(nèi)完成影像學(xué)評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查，排除禁忌癥（如顱內(nèi)出血、凝血功能障礙等），確保符合溶栓適應(yīng)癥。嚴(yán)格時(shí)間窗評(píng)估優(yōu)先使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），根據(jù)體重精確計(jì)算給藥劑量，避免過(guò)量導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加。藥物選擇與劑量控制溶栓后需持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化及出血傾向，一旦出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血需立即停藥并啟動(dòng)止血方案。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處理靜脈溶栓實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)干預(yù)策略術(shù)后管理規(guī)范血管再通后需強(qiáng)化抗血小板或抗凝治療，同時(shí)密切觀察再灌注損傷、血管痙攣等并發(fā)癥。03聯(lián)合灌注成像技術(shù)（如CTP）識(shí)別缺血半暗帶，精準(zhǔn)定位干預(yù)靶點(diǎn)，提高血管再通成功率。02多模式影像引導(dǎo)機(jī)械取栓適應(yīng)癥篩選針對(duì)大血管閉塞患者，需通過(guò)CTA或MRA明確病變位置，評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況，優(yōu)先選擇發(fā)病時(shí)間短且核心梗死區(qū)較小的病例。01血壓與血糖管理血壓分層調(diào)控急性期血壓控制需個(gè)體化，對(duì)于未接受溶栓治療者，收縮壓超過(guò)特定閾值時(shí)啟動(dòng)降壓藥物（如拉貝洛爾），避免血壓波動(dòng)過(guò)大加重腦缺血。血糖監(jiān)測(cè)與干預(yù)高血糖會(huì)加劇腦損傷，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平，采用胰島素泵或皮下注射將血糖維持在目標(biāo)范圍，預(yù)防低血糖事件。長(zhǎng)期代謝管理急性期后需制定長(zhǎng)期血壓、血糖控制方案，結(jié)合生活方式干預(yù)及藥物調(diào)整，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。并發(fā)癥預(yù)防與處理05顱內(nèi)壓增高控制早期靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水，通過(guò)滲透壓梯度減輕腦水腫，需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡及腎功能，避免過(guò)度脫水導(dǎo)致低血容量性休克。滲透性脫水劑應(yīng)用抬高床頭30°以促進(jìn)靜脈回流，結(jié)合機(jī)械通氣維持PaCO?在30-35mmHg，通過(guò)適度過(guò)度換氣降低腦血管容積。針對(duì)大面積腦梗死或出血患者，評(píng)估去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)的可行性，以挽救腦干功能。頭位與通氣管理對(duì)難治性顱高壓可采用目標(biāo)溫度管理（32-34℃），抑制腦代謝率并減少氧耗，需注意凝血功能障礙及感染風(fēng)險(xiǎn)。低溫療法01020403手術(shù)減壓指征若發(fā)作持續(xù)超過(guò)5分鐘，啟動(dòng)咪達(dá)唑侖靜脈滴注或丙泊酚麻醉，必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)肌肉阻滯劑保護(hù)氣道。難治性癲癇處理完善腦電圖（EEG）及影像學(xué)檢查，排除結(jié)構(gòu)性病變（如出血灶或梗死區(qū)刺激），長(zhǎng)期需評(píng)估抗癲癇藥物調(diào)整方案。病因篩查與監(jiān)測(cè)01020304靜脈推注地西泮（5-10mg）或勞拉西泮（4mg）快速終止發(fā)作，后續(xù)持續(xù)泵入丙戊酸鈉（20-40mg/kg/d）預(yù)防復(fù)發(fā)。一線(xiàn)抗癲癇藥物非癲癇性卒中患者不推薦常規(guī)預(yù)防用藥，但對(duì)皮層受累或出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體可酌情考慮短期預(yù)防。預(yù)防性用藥爭(zhēng)議癇性發(fā)作應(yīng)對(duì)措施吞咽功能康復(fù)支持采用洼田飲水試驗(yàn)或纖維內(nèi)鏡評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)，明確禁食或改良食物質(zhì)地（如糊狀食物）的適應(yīng)癥。床旁吞咽篩查（VSS）對(duì)重度吞咽障礙者，72小時(shí)內(nèi)置入鼻胃管，長(zhǎng)期需經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）保障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)替代途徑聯(lián)合語(yǔ)言治療師設(shè)計(jì)舌肌訓(xùn)練、聲門(mén)上吞咽法等個(gè)性化方案，逐步恢復(fù)咽期肌肉協(xié)調(diào)性。多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)介入010302密切監(jiān)測(cè)吸入性肺炎跡象（發(fā)熱、氧飽和度下降），早期使用抗生素并加強(qiáng)口腔護(hù)理減少定植菌。并發(fā)癥預(yù)警04轉(zhuǎn)運(yùn)與后續(xù)護(hù)理06卒中中心轉(zhuǎn)運(yùn)流程綠色通道啟動(dòng)患者確診后立即激活卒中中心綠色通道，確保優(yōu)先檢查、優(yōu)先治療，縮短從入院到溶栓或取栓的時(shí)間窗口，最大限度保護(hù)腦組織功能。多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)提前將患者影像資料傳輸至卒中中心，便于專(zhuān)科醫(yī)生制定個(gè)性化治療方案，減少院內(nèi)決策延遲。由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科及介入團(tuán)隊(duì)聯(lián)合評(píng)估，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，維持血壓、血氧穩(wěn)定，避免二次腦損傷風(fēng)險(xiǎn)。信息化實(shí)時(shí)溝通早期康復(fù)計(jì)劃啟動(dòng)床邊康復(fù)評(píng)估在患者生命體征穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)，由康復(fù)醫(yī)師、物理治療師聯(lián)合開(kāi)展運(yùn)動(dòng)功能、吞咽功能及認(rèn)知評(píng)估，制定階梯式康復(fù)目標(biāo)。神經(jīng)可塑性訓(xùn)練利用強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、鏡像療法等促進(jìn)大腦功能重組，針對(duì)偏癱肢體進(jìn)行被動(dòng)-主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。多模式感覺(jué)刺激通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)綜合刺激改善患者注意力及空間忽略癥狀，結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的趣味