皮膚科燒傷傷口護(hù)理細(xì)則演講人：日期:目錄CATALOGUE01燒傷評估與分類02傷口清潔處理03敷料應(yīng)用管理04感染預(yù)防控制05疼痛與炎癥管理06愈合促進(jìn)與康復(fù)01燒傷評估與分類燒傷深度分級方法僅累及表皮角質(zhì)層或透明層，臨床表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅、干燥、輕微腫脹，伴有明顯觸痛但無水皰。由于基底層完整，通常3-7天內(nèi)可自行愈合，無瘢痕形成，但可能遺留暫時性色素沉著。傷及表皮全層及真皮淺層，特征為大小不等的水皰形成，基底呈鮮紅色、濕潤，痛覺敏感。修復(fù)依賴殘存的皮膚附件（如毛囊、汗腺），約需10-14天愈合，可能伴隨輕度色素改變或增生性瘢痕。損傷深達(dá)真皮深層，創(chuàng)面呈紅白相間或蒼白色，可見栓塞的血管網(wǎng)，痛覺遲鈍。愈合需3-4周，易因感染轉(zhuǎn)為Ⅲ度燒傷，愈后常伴有瘢痕攣縮，需早期干預(yù)預(yù)防功能障礙。皮膚全層壞死，表現(xiàn)為蠟白、焦黃或炭化焦痂，質(zhì)地皮革樣，無痛覺。需手術(shù)清創(chuàng)植皮修復(fù)，自然愈合僅能通過創(chuàng)緣上皮爬行，耗時極長且并發(fā)癥風(fēng)險高（如感染、敗血癥）。Ⅰ度燒傷（表皮層損傷）淺Ⅱ度燒傷（真皮乳頭層損傷）深Ⅱ度燒傷（真皮網(wǎng)狀層損傷）Ⅲ度燒傷（全層皮膚及皮下組織損傷）九分法（Wallace規(guī)則）將成人體表劃分為11個9%等份區(qū)域（頭頸部9%、雙上肢各9%、軀干前后各18%、雙下肢各18%），剩余1%為會陰部。適用于快速估算大面積燒傷，但需注意兒童頭部比例較大、下肢比例較小的生理差異。手掌法以患者自身手掌面積（含五指）為基準(zhǔn)，約占體表總面積的1%。適用于小面積散在燒傷的補充評估，或與九分法聯(lián)合使用提高準(zhǔn)確性。Lund-Browder圖表法針對兒童設(shè)計的精細(xì)化評估工具，根據(jù)年齡調(diào)整各部位面積比例（如嬰兒頭部占19%），通過標(biāo)準(zhǔn)人體輪廓圖標(biāo)記燒傷區(qū)域，計算誤差可控制在±2%以內(nèi)。燒傷面積計算標(biāo)準(zhǔn)老年患者（>60歲）或合并糖尿病、心血管疾病者，因組織修復(fù)能力下降、免疫力低下，易發(fā)生感染、多器官衰竭等并發(fā)癥，需提高護(hù)理等級并密切監(jiān)測生命體征?；颊哒w風(fēng)險評估年齡與基礎(chǔ)疾病對于面部燒傷或密閉空間受傷患者，需排查氣道灼傷（如聲音嘶啞、碳末痰），必要時行支氣管鏡檢查。此類損傷可迅速進(jìn)展為呼吸衰竭，死亡率高達(dá)50%。吸入性損傷評估綜合年齡、燒傷深度、面積及吸入性損傷等因素量化評分，≥9分提示極高危，需轉(zhuǎn)入燒傷?？浦行?。例如Ⅲ度燒傷面積>10%或總燒傷面積>30%即為重大燒傷，需啟動多學(xué)科協(xié)作救治。燒傷嚴(yán)重程度指數(shù)（ABSI）02傷口清潔處理無菌操作原則生理鹽水沖洗所有清潔工具及操作環(huán)境需嚴(yán)格消毒，避免交叉感染，使用一次性無菌紗布或棉球輕柔擦拭傷口周圍皮膚。采用0.9%等滲生理鹽水沖洗創(chuàng)面，有效清除壞死組織碎片和滲出物，減少細(xì)菌負(fù)荷，同時避免對健康組織的二次損傷。清潔技術(shù)與原則溫度控制沖洗液溫度需接近體溫（約37℃），防止低溫刺激導(dǎo)致血管收縮或高溫加重組織水腫，影響愈合進(jìn)程。分區(qū)分級處理根據(jù)燒傷深度（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）和感染風(fēng)險劃分清潔區(qū)域，優(yōu)先處理污染嚴(yán)重或滲液較多的部位。清創(chuàng)操作方法機械清創(chuàng)使用無菌鑷子或剪刀逐步去除明顯壞死組織，操作時需平行于創(chuàng)面剪切，避免損傷深層存活組織，配合濕敷軟化痂皮。酶學(xué)清創(chuàng)局部應(yīng)用膠原酶或胰蛋白酶等生物制劑，選擇性分解壞死組織，適用于深Ⅱ度或小面積Ⅲ度燒傷，需嚴(yán)格控制劑量和頻次。水刀清創(chuàng)系統(tǒng)高壓水流精準(zhǔn)分離壞死與健康組織，尤其適用于大面積燒傷或復(fù)雜創(chuàng)面，需調(diào)整壓力參數(shù)以避免正常組織損傷。負(fù)壓吸引輔助結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（NPWT），動態(tài)清除創(chuàng)面滲液和脫落細(xì)胞，促進(jìn)肉芽組織生長。消毒劑使用規(guī)范碘伏溶液0.5%-1%濃度碘伏適用于淺表燒傷，通過釋放游離碘殺滅細(xì)菌和真菌，但需避免長期使用導(dǎo)致色素沉著或甲狀腺功能干擾。01氯己定復(fù)合劑0.05%氯己定與酒精復(fù)配液可用于周圍皮膚消毒，廣譜抗菌且刺激性低，但禁用于黏膜或開放性創(chuàng)面。過氧化氫稀釋液3%過氧化氫稀釋后（1:4）用于厭氧菌感染創(chuàng)面，短暫使用后可產(chǎn)生氧化泡沫清除壞死物，但需徹底沖洗殘留避免細(xì)胞毒性。銀離子敷料納米銀或磺胺嘧啶銀敷料直接覆蓋創(chuàng)面，持續(xù)釋放銀離子抑制多重耐藥菌，需監(jiān)測血銀濃度以防蓄積中毒。02030403敷料應(yīng)用管理敷料類型選擇標(biāo)準(zhǔn)針對中至大量滲液的燒傷創(chuàng)面，吸收性強且減少換藥頻率，同時提供緩沖保護(hù)避免二次損傷。泡沫敷料銀離子敷料生物活性敷料適用于淺表性燒傷或低滲液傷口，具有自粘性、防水性及促進(jìn)上皮化作用，能維持濕潤環(huán)境加速愈合。用于感染風(fēng)險高的傷口，通過持續(xù)釋放銀離子抑制細(xì)菌生物膜形成，控制局部感染并促進(jìn)肉芽組織生長。含膠原蛋白或生長因子等成分，適用于深度燒傷或延遲愈合創(chuàng)面，可模擬細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)以促進(jìn)組織再生。水膠體敷料更換頻率與流程評估滲液量與傷口狀態(tài)根據(jù)滲出液飽和度決定更換周期，通常每1-3天更換一次，感染性傷口需每日評估并縮短間隔。無菌操作規(guī)范更換前需徹底洗手、戴無菌手套，使用生理鹽水或?qū)Ｓ们逑匆狠p柔沖洗創(chuàng)面，避免損傷新生組織。敷料裁剪與固定技巧按傷口形狀精確裁剪敷料，邊緣超出創(chuàng)面2-3cm，采用無張力粘貼或繃帶固定防止移位。疼痛管理措施預(yù)先使用鎮(zhèn)痛藥物或局部麻醉凝膠，避免更換時粘連導(dǎo)致的疼痛，尤其適用于兒童或敏感患者。選擇彈性高、延展性好的敷料（如硅膠泡沫），配合加壓包扎減少摩擦，同時指導(dǎo)患者限制過度活動。優(yōu)先使用透明薄膜敷料便于觀察，避免膠帶直接接觸皮膚，清潔時采用棉球蘸取溶液而非沖洗以防誤吸。采用防水型敷料防止排泄物污染，必要時使用造口護(hù)理產(chǎn)品隔離創(chuàng)面，每日至少更換兩次以保持衛(wèi)生。使用條狀敷料分隔相鄰皮膚，預(yù)防粘連和浸漬，定期檢查末梢循環(huán)避免包扎過緊影響血供。特殊部位護(hù)理要點關(guān)節(jié)及活動區(qū)域面部與頸部燒傷會陰及肛周部位手足指（趾）間區(qū)域04感染預(yù)防控制抗生素預(yù)防策略根據(jù)燒傷創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素，避免經(jīng)驗性用藥導(dǎo)致耐藥性增加。需覆蓋常見致病菌如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。精準(zhǔn)用藥原則對于淺表燒傷，優(yōu)先使用磺胺嘧啶銀等局部抗菌藥膏；深部或大面積燒傷需聯(lián)合靜脈注射抗生素，以降低全身性感染風(fēng)險。局部與全身用藥結(jié)合嚴(yán)格限制預(yù)防性抗生素使用時間，通常不超過72小時，避免破壞正常菌群平衡及誘發(fā)二重感染。用藥周期控制感染監(jiān)測機制創(chuàng)面定期評估每日觀察創(chuàng)面滲出液顏色、氣味及周圍皮膚紅腫熱痛情況，記錄膿性分泌物或壞死組織變化，及時送檢微生物培養(yǎng)。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合微生物實驗室、影像科等科室，通過PCR快速檢測、組織活檢等手段提高感染診斷效率。全身癥狀監(jiān)測密切監(jiān)測患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)，警惕敗血癥或膿毒血癥早期表現(xiàn)。病房分區(qū)管理所有接觸創(chuàng)面的器械必須高壓蒸汽滅菌，敷料選用無菌單包裝產(chǎn)品，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處理。器械與敷料滅菌人員操作規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行操作前需嚴(yán)格手衛(wèi)生，穿戴無菌手套、隔離衣及口罩，限制探視人員數(shù)量及流動頻率。嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，燒傷患者安置于層流病房或單間，空氣凈化系統(tǒng)需達(dá)到HEPA過濾標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)境清潔要求05疼痛與炎癥管理鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用方案多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥根據(jù)燒傷程度選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）、阿片類藥物或局部麻醉劑聯(lián)合使用，以降低單一藥物副作用并提升鎮(zhèn)痛效果。需注意肝腎功能監(jiān)測及藥物相互作用評估。030201個體化劑量調(diào)整結(jié)合患者年齡、體重、燒傷面積及疼痛敏感度動態(tài)調(diào)整用藥劑量，避免藥物過量或鎮(zhèn)痛不足。重度燒傷患者可采用患者自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）技術(shù)。神經(jīng)病理性疼痛管理針對深度燒傷導(dǎo)致的神經(jīng)損傷疼痛，加用加巴噴丁、普瑞巴林等抗驚厥類藥物，修復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)異常。局部治療策略02

03

生物敷料覆蓋01

水凝膠敷料應(yīng)用采用同種異體皮或豬皮等臨時覆蓋創(chuàng)面，減少體液丟失和疼痛刺激，為后期植皮創(chuàng)造條件。負(fù)壓傷口治療（NPWT）用于深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，通過可控負(fù)壓促進(jìn)肉芽組織生長、引流滲液并降低創(chuàng)面張力，需配合抗菌溶液沖洗以減少感染風(fēng)險。適用于淺Ⅱ度燒傷，通過高含水量保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，加速上皮化并減少換藥時的機械性損傷。含銀離子敷料可同步抑制細(xì)菌生物膜形成。炎癥控制技巧冷療與壓力療法早期冷療可限制熱損傷擴散，但需避免長時間冰敷導(dǎo)致組織缺血。壓力衣定制需在水腫消退后使用，抑制瘢痕增生并改善局部微循環(huán)。細(xì)胞因子調(diào)控通過外敷重組人表皮生長因子（rhEGF）或堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）加速創(chuàng)面修復(fù)，中和過度炎癥反應(yīng)?？寡趸瘎└深A(yù)局部應(yīng)用維生素E、谷胱甘肽等清除自由基，減輕氧化應(yīng)激對周圍健康組織的繼發(fā)性損傷。06愈合促進(jìn)與康復(fù)01高蛋白飲食補充燒傷患者需攝入足量優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、魚類、豆類），以促進(jìn)組織修復(fù)和膠原蛋白合成，每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)達(dá)到1.5-2g/kg體重。維生素與礦物質(zhì)協(xié)同作用重點補充維生素C（促進(jìn)傷口愈合）、鋅（增強免疫功能）及維生素A（維持上皮細(xì)胞完整性），可通過深色蔬菜、堅果和動物肝臟等食物獲取。水分與電解質(zhì)平衡管理燒傷后體液大量流失，需通過口服補液或靜脈輸液維持水電解質(zhì)平衡，避免脫水及低鈉血癥等并發(fā)癥。營養(yǎng)支持措施0203在傷口穩(wěn)定后逐步開展被動關(guān)節(jié)活動（如肩關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈伸），防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬，每日訓(xùn)練時長控制在20-30分鐘。早期功能鍛煉使用彈性繃帶或定制壓力衣持續(xù)加壓，減少瘢痕增生風(fēng)險，壓力范圍需維持在25-40mmHg并定期調(diào)整松緊度。壓力療法應(yīng)用通過溫水浸泡（溫度35-38℃）改善局部血液循環(huán)，配合超聲波治療軟化纖維化組織，每