康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)評(píng)估方案一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)評(píng)估方案概述

康復(fù)評(píng)估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心環(huán)節(jié)，旨在全面了解患者的功能狀況、障礙原因及康復(fù)潛力，為制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。本方案采用多學(xué)科合作模式，結(jié)合客觀檢查與主觀評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和全面性。評(píng)估流程包括初步接診、病史采集、體格檢查、功能評(píng)估及綜合分析五個(gè)階段。

二、評(píng)估流程

（一）初步接診

1.接收患者信息：記錄患者基本信息、主訴癥狀及緊急情況處理。

2.安全評(píng)估：快速判斷患者是否存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（如意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)定等），必要時(shí)優(yōu)先處理危及生命的情況。

3.初步溝通：與患者建立信任關(guān)系，簡要說明評(píng)估目的和流程。

（二）病史采集

1.基本信息：年齡、性別、職業(yè)、教育程度等。

2.主訴與現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。

3.既往史：手術(shù)史、外傷史、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）及用藥情況。

4.社會(huì)史：生活環(huán)境、家庭支持、心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁等）。

（三）體格檢查

1.一般檢查：生命體征（心率、血壓、呼吸等）、身高體重、營養(yǎng)狀況。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

-腦神經(jīng)檢查：視力、聽力、嗅覺等。

-運(yùn)動(dòng)功能：肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、肌張力評(píng)估、不自主運(yùn)動(dòng)觀察。

-感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫覺）、深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）測試。

3.肌肉骨骼檢查：

-關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：使用量角器測量主要關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）。

-脊柱檢查：脊柱彎曲度、壓痛點(diǎn)、活動(dòng)度評(píng)估。

-平衡功能：靜態(tài)平衡（單腿站立）、動(dòng)態(tài)平衡（計(jì)時(shí)起走測試）。

（四）功能評(píng)估

1.生活活動(dòng)能力（ADL）：

-獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、洗漱等基本動(dòng)作的能力。

-使用Barthel指數(shù)評(píng)分（0-100分）量化評(píng)估。

2.工作與學(xué)習(xí)能力：

-職業(yè)性活動(dòng)能力測試（如抓握力、精細(xì)動(dòng)作測試）。

-注意力、記憶力等認(rèn)知功能評(píng)估（如數(shù)字廣度測試）。

3.社會(huì)參與能力：

-社交互動(dòng)能力評(píng)估（如溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力）。

-心理適應(yīng)能力測試（如情緒調(diào)節(jié)能力）。

（五）綜合分析

1.數(shù)據(jù)匯總：整理病史、體格檢查及功能評(píng)估結(jié)果。

2.評(píng)估結(jié)論：明確患者主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.評(píng)估報(bào)告：生成標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告，包括評(píng)估結(jié)果、建議康復(fù)方案及隨訪計(jì)劃。

三、評(píng)估工具與標(biāo)準(zhǔn)

（一）常用評(píng)估工具

1.腦神經(jīng)功能檢查：視力、視野、瞳孔反射等。

2.肌力評(píng)估：徒手肌力分級(jí)法（MMT）。

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：量角器。

4.生活活動(dòng)能力評(píng)估：Barthel指數(shù)、FIM量表。

5.認(rèn)知功能測試：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.量化指標(biāo)：以數(shù)值形式記錄（如ROM角度、MMT等級(jí)）。

2.主觀指標(biāo)：通過患者自述或觀察記錄（如疼痛程度、情緒變化）。

3.長期跟蹤：定期復(fù)評(píng)（如每周、每月），動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

四、注意事項(xiàng)

1.評(píng)估前準(zhǔn)備：確?；颊咛幱诜€(wěn)定狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整藥物影響。

2.評(píng)估環(huán)境：選擇安靜、光線充足的空間，避免干擾因素。

3.評(píng)估人員：由康復(fù)醫(yī)師、治療師等組成團(tuán)隊(duì)，明確分工。

4.患者配合：耐心解釋評(píng)估目的，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與。

本方案通過系統(tǒng)化評(píng)估，為患者提供精準(zhǔn)的康復(fù)方向，提高康復(fù)效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

**二、評(píng)估流程**

（一）初步接診

1.接收患者信息：

*評(píng)估師需迅速接收并核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、轉(zhuǎn)診醫(yī)生/機(jī)構(gòu)信息（如有）。

*重點(diǎn)關(guān)注患者當(dāng)前的主訴癥狀，例如疼痛的部位、性質(zhì)（銳痛、鈍痛、麻木等）、持續(xù)時(shí)間、加重或減輕因素。

*快速了解患者急性期情況，如是否有意識(shí)障礙、呼吸困難、大出血等危及生命的情況，優(yōu)先處理緊急狀況。

2.安全評(píng)估：

***環(huán)境安全**：初步判斷評(píng)估環(huán)境是否安全，有無障礙物、地面濕滑等可能導(dǎo)致二次損傷的因素。

***患者自身安全**：評(píng)估患者是否存在自傷、傷人風(fēng)險(xiǎn)，或因認(rèn)知/精神狀態(tài)問題可能導(dǎo)致無法配合評(píng)估或發(fā)生意外。必要時(shí)，需有家屬或輔助人員在場。

***體位安全**：根據(jù)患者情況，選擇合適的初始體位，避免引起疼痛或加重病情，同時(shí)確?；颊呤孢m且能維持穩(wěn)定。

3.初步溝通：

*評(píng)估師應(yīng)主動(dòng)與患者建立聯(lián)系，自我介紹，說明評(píng)估的目的（幫助了解身體狀況，制定康復(fù)計(jì)劃）和大致流程。

*營造輕松、信任的氛圍，緩解患者的緊張情緒。

*獲取患者的知情同意，告知評(píng)估中可能涉及的discomfort（不適感），并確認(rèn)患者理解并同意進(jìn)行評(píng)估。

（二）病史采集

1.基本信息：

***人口學(xué)信息**：年齡、性別、身高、體重、職業(yè)（了解日?；顒?dòng)強(qiáng)度）、教育程度（可能影響對康復(fù)指令的理解）、婚姻狀況、居住環(huán)境（如獨(dú)居、與他人同住）。

***體格信息**：記錄患者的基礎(chǔ)生命體征，如心率、血壓、呼吸頻率、體溫（如有測量）。

2.主訴與現(xiàn)病史：

***主訴**：用患者自己的話簡明扼要地描述最困擾他的問題，并記錄其持續(xù)時(shí)間。

***現(xiàn)病史**：詳細(xì)追問主訴癥狀的細(xì)節(jié)：

***起病情況**：何時(shí)開始出現(xiàn)癥狀？是突發(fā)還是逐漸加重？

***癥狀性質(zhì)**：疼痛是銳痛、鈍痛、灼痛、麻木、無力還是其他？活動(dòng)時(shí)如何？

***部位**：精確描述疼痛或功能障礙的具體解剖位置。

***加重因素**：哪些活動(dòng)、姿勢、時(shí)間或情緒會(huì)加重癥狀？

***緩解因素**：休息、特定動(dòng)作、藥物或其他方法能否緩解癥狀？

***伴隨癥狀**：是否有關(guān)節(jié)腫脹、皮溫改變、皮膚顏色異常、麻木區(qū)域擴(kuò)大、肌肉萎縮、無力加重等其他表現(xiàn)？

***治療經(jīng)過**：之前是否接受過治療（如藥物治療、理療、手術(shù)等）？效果如何？

3.既往史：

***疾病史**：記錄患者是否有慢性疾病，如心血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ龋?、內(nèi)分泌疾病（糖尿病等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄆc、帕金森病等）、骨關(guān)節(jié)疾病（關(guān)節(jié)炎、骨折史等）、精神心理疾病史等。

***外傷史**：詳細(xì)記錄受傷時(shí)間、原因、部位、嚴(yán)重程度及當(dāng)時(shí)的處理措施。對于舊傷，詢問愈合情況及有無后遺癥。

***手術(shù)史**：記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、部位、手術(shù)原因及術(shù)后恢復(fù)情況。

***過敏史**：記錄對藥物、食物、其他物質(zhì)的過敏情況。

***預(yù)防接種史**：（一般非必需，但如有相關(guān)，可簡要記錄）。

4.用藥史：

*列出患者目前正在服用的所有藥物，包括處方藥和非處方藥（如止痛藥、抗炎藥、維生素、中草藥等）。

*記錄每種藥物的名稱、劑量、用法、每日使用次數(shù)及使用時(shí)間。詢問藥物對癥狀的影響。

5.社會(huì)史與心理狀態(tài)：

***社會(huì)支持**：了解患者家庭支持情況、是否有家屬或朋友能協(xié)助其日常生活和康復(fù)訓(xùn)練。

***生活習(xí)慣**：睡眠質(zhì)量、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒情況（如有）。

***心理狀態(tài)**：初步評(píng)估患者情緒狀態(tài)，是否存在焦慮、抑郁、恐懼等情緒，以及對疾病和康復(fù)的態(tài)度、期望值。可通過簡單提問或觀察進(jìn)行。

（三）體格檢查

1.一般檢查：

***生命體征**：規(guī)范測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓。注意異常發(fā)現(xiàn)，如心動(dòng)過速、過緩、呼吸困難、低血壓等。

***發(fā)育與營養(yǎng)**：評(píng)估患者生長發(fā)育是否勻稱，有無畸形。觀察皮膚、毛發(fā)、指甲的營養(yǎng)狀況，有無蒼白、水腫、黃染等。

***體位**：觀察患者自然體位，有無脊柱側(cè)彎、步態(tài)異常等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

***腦神經(jīng)檢查**：

**I-Ⅵ對腦神經(jīng)*：通過詢問、命令、視診、觸診等方法檢查視力、視野、瞳孔反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、角膜反射、味覺、聽覺、前庭功能（如原地踏步、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，如適用）。

***運(yùn)動(dòng)功能**：

**肌力評(píng)估*：采用國際通用的徒手肌力分級(jí)法（MMT，0-5級(jí)），對全身主要肌群進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)，讓患者對抗檢查者的阻力進(jìn)行特定動(dòng)作，根據(jù)患者的完成程度評(píng)定級(jí)別。需雙側(cè)對比。

**肌張力評(píng)估*：采用Ashworth量表或其他方法，評(píng)估患者靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉張力是否增高或降低。記錄部位和程度。

**不自主運(yùn)動(dòng)*：觀察并記錄有無震顫（靜止性、動(dòng)作性）、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥等。

***感覺功能**：

**淺感覺*：

*觸覺：用棉簽輕觸皮膚，詢問有無觸覺感。

*痛覺：用針尖輕刺皮膚，詢問有無痛覺，記錄痛閾及定位能力。常用測試部位：指尖、腳趾、手背、腳背。

*溫覺：用冰塊或溫水（注意溫度安全）接觸皮膚，詢問有無溫/冷覺。

**深感覺*：

*位置覺：讓患者閉眼，檢查者移動(dòng)其肢體，詢問患者是否能感知肢體位置。

*震動(dòng)感：讓患者閉眼，檢查者用振動(dòng)的音叉接觸骨膜，詢問有無震動(dòng)感。

***反射檢查**：檢查腱反射（如肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱反射）和病理反射（如Babinski征，如適用）。記錄反射的引出情況和強(qiáng)度。

3.肌肉骨骼檢查：

***關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測量**：

*使用標(biāo)準(zhǔn)量角器，由評(píng)估師規(guī)范操作。

*測量主要關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋）、肘關(guān)節(jié)（屈伸）、腕關(guān)節(jié)（屈伸、尺偏、橈偏）、髖關(guān)節(jié)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋）、膝關(guān)節(jié)（屈伸、旋轉(zhuǎn)）、踝關(guān)節(jié)（背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻）。

*記錄每個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）和被動(dòng)活動(dòng)度（PROM），并與健側(cè)對比。

***脊柱檢查**：

**視診*：觀察脊柱有無側(cè)彎、后凸、前凸，棘突有無異常。

**觸診*：沿脊柱棘突線觸診，尋找壓痛點(diǎn)。

**活動(dòng)度*：評(píng)估脊柱在各個(gè)方向（前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）的活動(dòng)范圍。

***平衡功能評(píng)估**：

**靜態(tài)平衡*：評(píng)估患者在不同支撐面（雙腳站立、單腳站立）下的穩(wěn)定性?？墒褂糜?jì)時(shí)起走測試（TUG）、單腿站立試驗(yàn)（記錄時(shí)間或跌倒次數(shù)）等方法。

**動(dòng)態(tài)平衡*：評(píng)估患者在進(jìn)行特定動(dòng)作（如轉(zhuǎn)身、從坐到站）時(shí)的平衡能力。

***步態(tài)分析**：（如需詳細(xì)評(píng)估）觀察患者行走時(shí)的姿態(tài)、節(jié)奏、對稱性，記錄有無異常步態(tài)（如劃圈步態(tài)、跛行、拖曳步態(tài)等），并可通過錄像輔助分析。

（四）功能評(píng)估

1.生活活動(dòng)能力（ADL）：

***評(píng)估方法**：可采用定性描述（觀察患者完成各項(xiàng)活動(dòng)的過程）和量化評(píng)分（如Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、FIM量表等）相結(jié)合的方式。

***評(píng)估內(nèi)容（依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)或臨床需要選擇）**：

**進(jìn)食*：能否獨(dú)立進(jìn)食，有無需要輔助工具（如勺子、叉子）。

**穿衣*：能否獨(dú)立選擇和穿脫衣物。

**洗漱*：能否獨(dú)立完成洗手、洗臉、刷牙等。

**如廁*：能否獨(dú)立前往、使用和離開衛(wèi)生間。

**洗澡*：能否獨(dú)立完成淋浴或盆浴。

**轉(zhuǎn)移*：能否獨(dú)立在床與輪椅、坐到站之間轉(zhuǎn)移。

**行走*：能否獨(dú)立行走一定距離（如室內(nèi)、室外），是否需要輔助設(shè)備（如助行器、拐杖）。

***Barthel指數(shù)評(píng)分示例**：滿分100分。例如，完全依賴他人為0分，能獨(dú)立完成所有ADL為100分?？赏ㄟ^觀察或與患者/家屬訪談獲取信息。

2.工作與學(xué)習(xí)能力：

***職業(yè)性活動(dòng)能力測試**：

**上肢功能測試*：評(píng)估抓握力（使用握力計(jì)）、精細(xì)動(dòng)作（如擰螺絲、插扣子）、協(xié)調(diào)性（如Luria五指測試）。

**耐力測試*：評(píng)估持續(xù)進(jìn)行特定動(dòng)作的能力（如重復(fù)抓握）。

***認(rèn)知功能評(píng)估**：

**注意力*：使用數(shù)字廣度測試（正向、反向）。

**記憶力*：使用簡單回憶測試（如短時(shí)記憶）。

**執(zhí)行功能*：使用畫鐘測試、連線測試（如TrailMakingTestA/B，如適用且患者認(rèn)知水平允許）。

3.社會(huì)參與能力：

***社交互動(dòng)能力**：通過觀察或訪談，評(píng)估患者的溝通能力、人際交往意愿與技巧。

***心理適應(yīng)能力**：評(píng)估患者對疾病的接受程度、應(yīng)對壓力的方式、康復(fù)動(dòng)機(jī)。

（五）綜合分析

1.數(shù)據(jù)匯總：

*將病史采集、體格檢查、功能評(píng)估的所有結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)整理，形成完整的患者信息檔案。

*確保各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄清晰、準(zhǔn)確，包括量化的數(shù)據(jù)（如ROM角度、MMT等級(jí)）和定性描述。

2.評(píng)估結(jié)論：

***主要功能障礙**：明確指出患者當(dāng)前存在的主要問題，如肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺障礙、平衡能力差、ADL受限等。

***病因分析**：根據(jù)收集的信息，分析可能導(dǎo)致功能障礙的原因（如神經(jīng)損傷、肌肉病變、關(guān)節(jié)退變等）。

***康復(fù)潛力評(píng)估**：結(jié)合患者的年齡、病程、合并癥、治療依從性等因素，判斷患者的康復(fù)潛力及可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。

***風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別**：識(shí)別患者康復(fù)過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，如壓瘡、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)攣縮、跌倒等，并提出預(yù)防建議。

3.評(píng)估報(bào)告：

*生成結(jié)構(gòu)化的評(píng)估報(bào)告，通常包括：

*患者基本信息。

*評(píng)估目的。

*評(píng)估時(shí)間與地點(diǎn)。

*詳細(xì)評(píng)估結(jié)果（分項(xiàng)列出各項(xiàng)檢查結(jié)果）。

*評(píng)估結(jié)論（主要問題、病因分析、康復(fù)潛力、風(fēng)險(xiǎn)因素）。

*初步康復(fù)建議（包括康復(fù)目標(biāo)、可能采用的康復(fù)方法、預(yù)期時(shí)間框架）。

*隨訪計(jì)劃（建議的復(fù)評(píng)時(shí)間、需要關(guān)注的問題）。

*簽名：評(píng)估師姓名、職稱、日期。

**三、評(píng)估工具與標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）**

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）

1.**量化指標(biāo)**：

*明確各檢查項(xiàng)目的正常值范圍或參考標(biāo)準(zhǔn)。例如，成人肱二頭肌肌力正常為5級(jí)；肩關(guān)節(jié)ROM（前屈）正常范圍約為150-180度；Barthel指數(shù)總分100分表示完全獨(dú)立。

*對于異常結(jié)果，需記錄具體數(shù)值，并與健側(cè)或正常值進(jìn)行比較。

2.**主觀指標(biāo)**：

*對疼痛、疲勞、情緒等主觀感受，采用標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行量化，如視覺模擬評(píng)分法（VAS，0-10分）、疼痛程度數(shù)字評(píng)定量表（NRS，0-10分）、情緒狀態(tài)量表（如GAD-7、PHQ-9，如適用且患者認(rèn)知允許）。

*同時(shí)記錄患者/家屬的口頭描述，作為重要參考。

3.**長期跟蹤**：

*設(shè)定明確的復(fù)評(píng)時(shí)間點(diǎn)（如每周、每兩周、每月），確保評(píng)估的連續(xù)性。

*復(fù)評(píng)時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注康復(fù)目標(biāo)的達(dá)成情況、新出現(xiàn)的功能障礙、對康復(fù)計(jì)劃調(diào)整的反饋。

*持續(xù)記錄評(píng)估數(shù)據(jù)，為康復(fù)效果評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

**四、注意事項(xiàng)（續(xù)）**

1.**評(píng)估前準(zhǔn)備（續(xù)）**：

***患者準(zhǔn)備**：提前告知評(píng)估流程，消除患者疑慮。對于行動(dòng)不便的患者，需提前協(xié)調(diào)好搬運(yùn)和輔助人員。

***環(huán)境準(zhǔn)備**：確保評(píng)估區(qū)域空間充足、光線適宜、溫度舒適。移除可能造成干擾或危險(xiǎn)的物品。準(zhǔn)備必要的評(píng)估工具和記錄設(shè)備（如紙張、筆、量角器、檢查表、錄音錄像設(shè)備等）。

***人員準(zhǔn)備**：評(píng)估團(tuán)隊(duì)各成員明確分工，確保溝通順暢。

2.**評(píng)估環(huán)境（續(xù)）**：

*選擇安靜、不受打擾的環(huán)境，以便患者集中注意力并準(zhǔn)確表達(dá)。

*光線要充足，便于觀察體征和檢查細(xì)節(jié)。

*溫度適宜，避免患者因寒冷或過熱而影響配合度或檢查結(jié)果。

3.**評(píng)估人員（續(xù)）**：

*由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師等組成評(píng)估團(tuán)隊(duì)。

*明確團(tuán)隊(duì)成員在評(píng)估過程中的職責(zé)，如一人主導(dǎo)詢問，另一人輔助檢查。

*鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員之間進(jìn)行信息交流和討論，確保評(píng)估結(jié)果的全面性和準(zhǔn)確性。

4.**患者配合（續(xù)）**：

*使用通俗易懂的語言解釋檢查步驟和目的，避免使用過于專業(yè)的術(shù)語。

*對于行動(dòng)或認(rèn)知受限的患者，采取耐心、鼓勵(lì)的態(tài)度，可使用手勢、圖片等輔助溝通。

*尊重患者的意愿和隱私，在涉及敏感信息時(shí)，確保環(huán)境私密。

*對于不配合或情緒緊張的患者，先嘗試安撫，必要時(shí)調(diào)整評(píng)估順序或?qū)で蠹覍賲f(xié)助。

本方案的詳細(xì)擴(kuò)寫旨在提供一個(gè)全面、系統(tǒng)、可操作的康復(fù)評(píng)估框架，幫助評(píng)估師規(guī)范地進(jìn)行評(píng)估工作，為后續(xù)制定科學(xué)有效的康復(fù)計(jì)劃奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

一、康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)評(píng)估方案概述

康復(fù)評(píng)估是康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心環(huán)節(jié)，旨在全面了解患者的功能狀況、障礙原因及康復(fù)潛力，為制定個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃提供科學(xué)依據(jù)。本方案采用多學(xué)科合作模式，結(jié)合客觀檢查與主觀評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和全面性。評(píng)估流程包括初步接診、病史采集、體格檢查、功能評(píng)估及綜合分析五個(gè)階段。

二、評(píng)估流程

（一）初步接診

1.接收患者信息：記錄患者基本信息、主訴癥狀及緊急情況處理。

2.安全評(píng)估：快速判斷患者是否存在潛在風(fēng)險(xiǎn)（如意識(shí)障礙、生命體征不穩(wěn)定等），必要時(shí)優(yōu)先處理危及生命的情況。

3.初步溝通：與患者建立信任關(guān)系，簡要說明評(píng)估目的和流程。

（二）病史采集

1.基本信息：年齡、性別、職業(yè)、教育程度等。

2.主訴與現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。

3.既往史：手術(shù)史、外傷史、慢性疾病（如糖尿病、高血壓等）及用藥情況。

4.社會(huì)史：生活環(huán)境、家庭支持、心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁等）。

（三）體格檢查

1.一般檢查：生命體征（心率、血壓、呼吸等）、身高體重、營養(yǎng)狀況。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

-腦神經(jīng)檢查：視力、聽力、嗅覺等。

-運(yùn)動(dòng)功能：肌力分級(jí)（0-5級(jí)）、肌張力評(píng)估、不自主運(yùn)動(dòng)觀察。

-感覺功能：淺感覺（觸覺、痛覺、溫覺）、深感覺（位置覺、震動(dòng)覺）測試。

3.肌肉骨骼檢查：

-關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：使用量角器測量主要關(guān)節(jié)（肩、肘、腕、髖、膝、踝）。

-脊柱檢查：脊柱彎曲度、壓痛點(diǎn)、活動(dòng)度評(píng)估。

-平衡功能：靜態(tài)平衡（單腿站立）、動(dòng)態(tài)平衡（計(jì)時(shí)起走測試）。

（四）功能評(píng)估

1.生活活動(dòng)能力（ADL）：

-獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、洗漱等基本動(dòng)作的能力。

-使用Barthel指數(shù)評(píng)分（0-100分）量化評(píng)估。

2.工作與學(xué)習(xí)能力：

-職業(yè)性活動(dòng)能力測試（如抓握力、精細(xì)動(dòng)作測試）。

-注意力、記憶力等認(rèn)知功能評(píng)估（如數(shù)字廣度測試）。

3.社會(huì)參與能力：

-社交互動(dòng)能力評(píng)估（如溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力）。

-心理適應(yīng)能力測試（如情緒調(diào)節(jié)能力）。

（五）綜合分析

1.數(shù)據(jù)匯總：整理病史、體格檢查及功能評(píng)估結(jié)果。

2.評(píng)估結(jié)論：明確患者主要功能障礙、康復(fù)目標(biāo)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.評(píng)估報(bào)告：生成標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告，包括評(píng)估結(jié)果、建議康復(fù)方案及隨訪計(jì)劃。

三、評(píng)估工具與標(biāo)準(zhǔn)

（一）常用評(píng)估工具

1.腦神經(jīng)功能檢查：視力、視野、瞳孔反射等。

2.肌力評(píng)估：徒手肌力分級(jí)法（MMT）。

3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：量角器。

4.生活活動(dòng)能力評(píng)估：Barthel指數(shù)、FIM量表。

5.認(rèn)知功能測試：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）。

（二）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.量化指標(biāo)：以數(shù)值形式記錄（如ROM角度、MMT等級(jí)）。

2.主觀指標(biāo)：通過患者自述或觀察記錄（如疼痛程度、情緒變化）。

3.長期跟蹤：定期復(fù)評(píng)（如每周、每月），動(dòng)態(tài)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。

四、注意事項(xiàng)

1.評(píng)估前準(zhǔn)備：確?；颊咛幱诜€(wěn)定狀態(tài)，必要時(shí)調(diào)整藥物影響。

2.評(píng)估環(huán)境：選擇安靜、光線充足的空間，避免干擾因素。

3.評(píng)估人員：由康復(fù)醫(yī)師、治療師等組成團(tuán)隊(duì)，明確分工。

4.患者配合：耐心解釋評(píng)估目的，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與。

本方案通過系統(tǒng)化評(píng)估，為患者提供精準(zhǔn)的康復(fù)方向，提高康復(fù)效率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

**二、評(píng)估流程**

（一）初步接診

1.接收患者信息：

*評(píng)估師需迅速接收并核對患者信息，包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、轉(zhuǎn)診醫(yī)生/機(jī)構(gòu)信息（如有）。

*重點(diǎn)關(guān)注患者當(dāng)前的主訴癥狀，例如疼痛的部位、性質(zhì)（銳痛、鈍痛、麻木等）、持續(xù)時(shí)間、加重或減輕因素。

*快速了解患者急性期情況，如是否有意識(shí)障礙、呼吸困難、大出血等危及生命的情況，優(yōu)先處理緊急狀況。

2.安全評(píng)估：

***環(huán)境安全**：初步判斷評(píng)估環(huán)境是否安全，有無障礙物、地面濕滑等可能導(dǎo)致二次損傷的因素。

***患者自身安全**：評(píng)估患者是否存在自傷、傷人風(fēng)險(xiǎn)，或因認(rèn)知/精神狀態(tài)問題可能導(dǎo)致無法配合評(píng)估或發(fā)生意外。必要時(shí)，需有家屬或輔助人員在場。

***體位安全**：根據(jù)患者情況，選擇合適的初始體位，避免引起疼痛或加重病情，同時(shí)確?；颊呤孢m且能維持穩(wěn)定。

3.初步溝通：

*評(píng)估師應(yīng)主動(dòng)與患者建立聯(lián)系，自我介紹，說明評(píng)估的目的（幫助了解身體狀況，制定康復(fù)計(jì)劃）和大致流程。

*營造輕松、信任的氛圍，緩解患者的緊張情緒。

*獲取患者的知情同意，告知評(píng)估中可能涉及的discomfort（不適感），并確認(rèn)患者理解并同意進(jìn)行評(píng)估。

（二）病史采集

1.基本信息：

***人口學(xué)信息**：年齡、性別、身高、體重、職業(yè)（了解日?；顒?dòng)強(qiáng)度）、教育程度（可能影響對康復(fù)指令的理解）、婚姻狀況、居住環(huán)境（如獨(dú)居、與他人同?。?/p>

***體格信息**：記錄患者的基礎(chǔ)生命體征，如心率、血壓、呼吸頻率、體溫（如有測量）。

2.主訴與現(xiàn)病史：

***主訴**：用患者自己的話簡明扼要地描述最困擾他的問題，并記錄其持續(xù)時(shí)間。

***現(xiàn)病史**：詳細(xì)追問主訴癥狀的細(xì)節(jié)：

***起病情況**：何時(shí)開始出現(xiàn)癥狀？是突發(fā)還是逐漸加重？

***癥狀性質(zhì)**：疼痛是銳痛、鈍痛、灼痛、麻木、無力還是其他？活動(dòng)時(shí)如何？

***部位**：精確描述疼痛或功能障礙的具體解剖位置。

***加重因素**：哪些活動(dòng)、姿勢、時(shí)間或情緒會(huì)加重癥狀？

***緩解因素**：休息、特定動(dòng)作、藥物或其他方法能否緩解癥狀？

***伴隨癥狀**：是否有關(guān)節(jié)腫脹、皮溫改變、皮膚顏色異常、麻木區(qū)域擴(kuò)大、肌肉萎縮、無力加重等其他表現(xiàn)？

***治療經(jīng)過**：之前是否接受過治療（如藥物治療、理療、手術(shù)等）？效果如何？

3.既往史：

***疾病史**：記錄患者是否有慢性疾病，如心血管疾病（高血壓、冠心病等）、呼吸系統(tǒng)疾?。ㄏ龋?、內(nèi)分泌疾病（糖尿病等）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（偏癱、帕金森病等）、骨關(guān)節(jié)疾病（關(guān)節(jié)炎、骨折史等）、精神心理疾病史等。

***外傷史**：詳細(xì)記錄受傷時(shí)間、原因、部位、嚴(yán)重程度及當(dāng)時(shí)的處理措施。對于舊傷，詢問愈合情況及有無后遺癥。

***手術(shù)史**：記錄手術(shù)名稱、時(shí)間、部位、手術(shù)原因及術(shù)后恢復(fù)情況。

***過敏史**：記錄對藥物、食物、其他物質(zhì)的過敏情況。

***預(yù)防接種史**：（一般非必需，但如有相關(guān)，可簡要記錄）。

4.用藥史：

*列出患者目前正在服用的所有藥物，包括處方藥和非處方藥（如止痛藥、抗炎藥、維生素、中草藥等）。

*記錄每種藥物的名稱、劑量、用法、每日使用次數(shù)及使用時(shí)間。詢問藥物對癥狀的影響。

5.社會(huì)史與心理狀態(tài)：

***社會(huì)支持**：了解患者家庭支持情況、是否有家屬或朋友能協(xié)助其日常生活和康復(fù)訓(xùn)練。

***生活習(xí)慣**：睡眠質(zhì)量、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒情況（如有）。

***心理狀態(tài)**：初步評(píng)估患者情緒狀態(tài)，是否存在焦慮、抑郁、恐懼等情緒，以及對疾病和康復(fù)的態(tài)度、期望值?？赏ㄟ^簡單提問或觀察進(jìn)行。

（三）體格檢查

1.一般檢查：

***生命體征**：規(guī)范測量并記錄體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓。注意異常發(fā)現(xiàn)，如心動(dòng)過速、過緩、呼吸困難、低血壓等。

***發(fā)育與營養(yǎng)**：評(píng)估患者生長發(fā)育是否勻稱，有無畸形。觀察皮膚、毛發(fā)、指甲的營養(yǎng)狀況，有無蒼白、水腫、黃染等。

***體位**：觀察患者自然體位，有無脊柱側(cè)彎、步態(tài)異常等。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：

***腦神經(jīng)檢查**：

**I-Ⅵ對腦神經(jīng)*：通過詢問、命令、視診、觸診等方法檢查視力、視野、瞳孔反應(yīng)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、角膜反射、味覺、聽覺、前庭功能（如原地踏步、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，如適用）。

***運(yùn)動(dòng)功能**：

**肌力評(píng)估*：采用國際通用的徒手肌力分級(jí)法（MMT，0-5級(jí)），對全身主要肌群進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估時(shí)，讓患者對抗檢查者的阻力進(jìn)行特定動(dòng)作，根據(jù)患者的完成程度評(píng)定級(jí)別。需雙側(cè)對比。

**肌張力評(píng)估*：采用Ashworth量表或其他方法，評(píng)估患者靜止?fàn)顟B(tài)下的肌肉張力是否增高或降低。記錄部位和程度。

**不自主運(yùn)動(dòng)*：觀察并記錄有無震顫（靜止性、動(dòng)作性）、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)癥等。

***感覺功能**：

**淺感覺*：

*觸覺：用棉簽輕觸皮膚，詢問有無觸覺感。

*痛覺：用針尖輕刺皮膚，詢問有無痛覺，記錄痛閾及定位能力。常用測試部位：指尖、腳趾、手背、腳背。

*溫覺：用冰塊或溫水（注意溫度安全）接觸皮膚，詢問有無溫/冷覺。

**深感覺*：

*位置覺：讓患者閉眼，檢查者移動(dòng)其肢體，詢問患者是否能感知肢體位置。

*震動(dòng)感：讓患者閉眼，檢查者用振動(dòng)的音叉接觸骨膜，詢問有無震動(dòng)感。

***反射檢查**：檢查腱反射（如肱二頭肌、肱三頭肌、膝、跟腱反射）和病理反射（如Babinski征，如適用）。記錄反射的引出情況和強(qiáng)度。

3.肌肉骨骼檢查：

***關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）測量**：

*使用標(biāo)準(zhǔn)量角器，由評(píng)估師規(guī)范操作。

*測量主要關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋）、肘關(guān)節(jié)（屈伸）、腕關(guān)節(jié)（屈伸、尺偏、橈偏）、髖關(guān)節(jié)（前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋）、膝關(guān)節(jié)（屈伸、旋轉(zhuǎn)）、踝關(guān)節(jié)（背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻）。

*記錄每個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）和被動(dòng)活動(dòng)度（PROM），并與健側(cè)對比。

***脊柱檢查**：

**視診*：觀察脊柱有無側(cè)彎、后凸、前凸，棘突有無異常。

**觸診*：沿脊柱棘突線觸診，尋找壓痛點(diǎn)。

**活動(dòng)度*：評(píng)估脊柱在各個(gè)方向（前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）的活動(dòng)范圍。

***平衡功能評(píng)估**：

**靜態(tài)平衡*：評(píng)估患者在不同支撐面（雙腳站立、單腳站立）下的穩(wěn)定性?？墒褂糜?jì)時(shí)起走測試（TUG）、單腿站立試驗(yàn)（記錄時(shí)間或跌倒次數(shù)）等方法。

**動(dòng)態(tài)平衡*：評(píng)估患者在進(jìn)行特定動(dòng)作（如轉(zhuǎn)身、從坐到站）時(shí)的平衡能力。

***步態(tài)分析**：（如需詳細(xì)評(píng)估）觀察患者行走時(shí)的姿態(tài)、節(jié)奏、對稱性，記錄有無異常步態(tài)（如劃圈步態(tài)、跛行、拖曳步態(tài)等），并可通過錄像輔助分析。

（四）功能評(píng)估

1.生活活動(dòng)能力（ADL）：

***評(píng)估方法**：可采用定性描述（觀察患者完成各項(xiàng)活動(dòng)的過程）和量化評(píng)分（如Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、FIM量表等）相結(jié)合的方式。

***評(píng)估內(nèi)容（依據(jù)評(píng)分系統(tǒng)或臨床需要選擇）**：

**進(jìn)食*：能否獨(dú)立進(jìn)食，有無需要輔助工具（如勺子、叉子）。

**穿衣*：能否獨(dú)立選擇和穿脫衣物。

**洗漱*：能否獨(dú)立完成洗手、洗臉、刷牙等。

**如廁*：能否獨(dú)立前往、使用和離開衛(wèi)生間。

**洗澡*：能否獨(dú)立完成淋浴或盆浴。

**轉(zhuǎn)移*：能否獨(dú)立在床與輪椅、坐到站之間轉(zhuǎn)移。

**行走*：能否獨(dú)立行走一定距離（如室內(nèi)、室外），是否需要輔助設(shè)備（如助行器、拐杖）。

***Barthel指數(shù)評(píng)分示例**：滿分100分。例如，完全依賴他人為0分，能獨(dú)立完成所有ADL為100分?？赏ㄟ^觀察或與患者/家屬訪談獲取信息。

2.工作與學(xué)習(xí)能力：

***職業(yè)性活動(dòng)能力測試**：

**上肢功能測試*：評(píng)估抓握力（使用握力計(jì)）、精細(xì)動(dòng)作（如擰螺絲、插扣子）、協(xié)調(diào)性（如Luria五指測試）。

**耐力測試*：評(píng)估持續(xù)進(jìn)行特定動(dòng)作的能力（如重復(fù)抓握）。

***認(rèn)知功能評(píng)估**：

**注意力*：使用數(shù)字廣度測試（正向、反向）。

**記憶力*：使用簡單回憶測試（如短時(shí)記憶）。

**執(zhí)行功能*：使用畫鐘測試、連線測試（如TrailMakingTestA/B，如適用且患者認(rèn)知水平允許）。

3.社會(huì)參與能力：

***社交互動(dòng)能力**：通過觀察或訪談，評(píng)估患者的溝通能力、人際交往意愿與技巧。

***心理適應(yīng)能力**：評(píng)估患者對疾病的接受程度、應(yīng)對壓力的方式、康復(fù)動(dòng)機(jī)。

（五）綜合分析

1.數(shù)據(jù)匯總：

*將病史采集、體格檢查、功能評(píng)估的所有結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)整理，形成完整的患者信息檔案。

*確保各項(xiàng)檢查結(jié)果記錄清晰、準(zhǔn)確，包括量化的數(shù)據(jù)（如ROM角度、MMT等級(jí)）和定性描述。

2.評(píng)估結(jié)論：

***主要功能障礙**：明確指出患者當(dāng)前存在的主要問題，如肌力下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、感覺障礙、平衡能力差、ADL受限等。

***病因分析**：根據(jù)收集的信息，分析可能導(dǎo)致功能障礙的原因（如神經(jīng)損傷、肌肉病變、關(guān)節(jié)退變等）。

***康復(fù)潛力評(píng)估**：結(jié)合患者的年齡、病程、合并癥、治療依從性等因素，判斷患者的康復(fù)潛力及可能達(dá)到的康復(fù)目標(biāo)。

***風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別**：識(shí)別患者康復(fù)過程中可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)，如