術后鎮(zhèn)痛診療規(guī)范及流程一、術后鎮(zhèn)痛的基本原則：（一）術后鎮(zhèn)痛需因人而異的選擇鎮(zhèn)痛方案。（二）確定疼痛的強度，采用相應的鎮(zhèn)痛方法。（三）應有專人或實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師進行隨訪。（四）術后鎮(zhèn)痛隨訪重點為鎮(zhèn)痛效果及相關并發(fā)癥。（五）對術后鎮(zhèn)痛患者進行疼痛評估及治療效果評估。（六）根據評估的結果，及時調整鎮(zhèn)痛方案、藥物劑量、確保鎮(zhèn)痛效果。（七）預防和處理相關并發(fā)癥。二、具體內容：（一）實施術后鎮(zhèn)痛的麻醉醫(yī)師必須經過專項培訓，掌握操作技能。掌握所用藥物的藥理作用、不良反應和并發(fā)癥的防治以及掌握實施對象的外科情況。（二）術后鎮(zhèn)痛必須掌握適應證和禁忌證。對不愿意接受術后鎮(zhèn)痛、對鎮(zhèn)痛觀念不理解、有睡眠性呼吸暫停、藥物成癮史、覺醒障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定和低血容量病員以及嬰幼兒不適用病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）。（三）術后鎮(zhèn)痛要加強監(jiān)護和巡視，每24小時至少巡視2-3次，監(jiān)測病員疼痛評分、心血管和呼吸參數、鎮(zhèn)靜程度、運動和感覺阻滯平面、相關副作用、查看硬膜外穿刺點等、對存在的問題進行分析和提出改進意見，便以提高鎮(zhèn)痛質量。（四）有詳細的術后鎮(zhèn)痛記錄，包括：鎮(zhèn)痛方法，給藥途徑，所用藥物包括阿片類藥，局麻藥，其他輔助用藥，用藥時間，所用藥物總量和濃度、初量，單次追加量、鎖定時間、持續(xù)給藥速度、最大給藥量。（五）術后鎮(zhèn)痛應做到①將副作用減到最少；②預防并發(fā)癥；③用藥個體化；④保證病人鎮(zhèn)痛滿意。（六）應告知手術醫(yī)師或值班護士，病人及其家屬，遇有下列情況應及時通知麻醉科，以進行相應處理：①鎮(zhèn)痛效果不滿意；②輸注管道及輸注泵故障，③皮膚感覺進行性減退，阻滯平面上升，④麻醉恢復后再次出現運動阻滯。⑤病人進行性嗜睡，難以喚醒，⑥供氧時SpO2＜90%，不供氧時SpO2＜85%；呼吸頻率＜10次/分。（七）由麻醉科醫(yī)療質量與安全控制小組為麻醉科鎮(zhèn)痛效果評定小組，負責對本科室術后鎮(zhèn)痛效果工作進行定期評定，每月一次，內容有分析、評價、總結及改進措施。三、術后疼痛評估手術后疼痛（PostoperativePain）,簡稱術后痛，是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過7天），其性質為傷害性疼痛，也是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛。疼痛評估是術后疼痛有效管理的重要環(huán)節(jié)。（一）疼痛強度評分法1、視覺模擬評分法(VisualAnalogueScales,VAS)一條長100mm的標尺，一端標示“無痛”，另一端標示“最劇烈的疼痛”，患者根據疼痛的強度標定相應的位置。2、數字等級評定量表(NumericalRatingScale,NRS)用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4~7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛3、語言等級評定量表（VerbalRatingScale,VRS）將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛4、Wong-Baker面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童（3-5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。0246810無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛四、鎮(zhèn)痛目標（一）最大程度的鎮(zhèn)痛（術后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期；持續(xù)鎮(zhèn)痛；避免或迅速制止突發(fā)性疼痛；防止轉為慢性痛）。（二）最小的不良反應（無難以耐受的副作用）。（三）最佳的軀體和心理功能（不但安靜時無痛，還應達到運動時鎮(zhèn)痛）。（四）最好的生活質量和病人滿意度。鎮(zhèn)痛藥物（一）非甾體類抗炎藥1、非選擇性NSAID5和選擇性COX2抑制劑，原則上所有NSAID5藥物均可用于口服患者術后輕——中段疼痛的鎮(zhèn)痛。主要口服藥是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾西康、塞來昔布，注射藥物有氯若西康、酮洛酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、環(huán)氯化酶抑制劑均有“封頂”效應，不應超量給藥。2、用于術后鎮(zhèn)痛的主要指征是：（1）中小手術后的鎮(zhèn)痛（2）大手術與阿片類藥物或曲馬多聯合。（二）曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，與NSAIDs合用有效應協同作用。（三）阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、舒芬太尼（四）局部麻醉藥：常用局麻藥有：布比卡因、左旋布比卡因、羅哌卡因、氯普魯卡因。六、術后鎮(zhèn)痛治療方法的選擇術后鎮(zhèn)痛的方式包括不同途徑給予鎮(zhèn)痛藥、口服、靜脈、肌肉、皮下、區(qū)域神經阻滯、硬膜外腔；患者自控鎮(zhèn)痛（PCA），采用物理療法、電刺激及心理治療等技術，不同方法的多模式鎮(zhèn)痛。（一）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）1、采用PCA時，當阿片類藥物的血藥濃度小于最低有效濃度（MEAC）時患者即可自行給藥進行鎮(zhèn)痛，PCA給藥系統可有效地減少不同患者個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動，防止藥物過量。不適合使用PCA鎮(zhèn)痛患者：年紀過大或過小，精神異常、無法控制按鈕以及不愿意接受PCA的患者。應在術前告知患者PCA的使用方法及注意事項，讓患者清楚自己在鎮(zhèn)痛治療中的作用，如：如實匯報疼痛情況及自己給藥。2、PCA技術參數包括負荷劑量、單次給藥劑量。鎖定時間，最大給藥劑量以及連續(xù)背景輸注量。（1）負荷劑量：給予負荷劑量者旨在迅速達到鎮(zhèn)痛所需要的血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度，使患者的疼痛迅速緩解。（2）單次給藥劑量：術后患者每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量。單次給藥劑量過大或過小有可能導致并發(fā)癥，鎮(zhèn)痛效果欠佳，如患者積極按壓PCA泵給藥仍有鎮(zhèn)痛不完全，應將劑量增加25%-50%，如果患者出現過度鎮(zhèn)靜，則應將劑量減少25%-50%。（3）鎖定時間：術后該段時間內PCA裝置對患者再次給藥的指令不作反應，鎖定時間可以防止患者在前一次給藥完全起效之前再次給藥，保證PCA安全用藥。（4）最大給藥劑量：最大給藥劑量是PCA裝置在單位時間內給藥劑量限定參數，是PCA裝置的另一保護性措施。（5）連續(xù)背景輸注給藥：連續(xù)背景輸注給藥，可減少患者的PCA給藥次數，降低鎮(zhèn)痛藥物的最高血藥濃度，減少副作用，改善鎮(zhèn)痛效果。3、PCA的分類PCA依其給藥途徑和參數設定的不同，可分為靜脈PCA（PCVA）、硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA（PCSA）和區(qū)域神經PCA（PCNA）。不同種類的PCA給藥量、鎖定時間和選用藥物等方面均有所不同。（二）術后硬膜外鎮(zhèn)痛1、適應癥（1）胸部或腹部手術的患者。（2）下肢手術后需要早期肢體活動患者（包括主動與被動的肢體鍛煉）（3）未按抗凝治療或在術后早期也不會按抗凝治療的患者。（4）特別適用于心功能或肺功能不全的患者。2、禁忌癥（1）患者拒絕接收。（2）凝血功能障礙患者（3）目前正在或準備接收低分子肝素（LMWH）治療的患者=1\*GB3①菌血癥患者、硬膜外穿刺部位存在局部感染的患者=2\*GB3②存在脊柱疾患的患者局麻藥和阿片類藥及和NSAID5聯合使用時是有協同作用。在一定的范圍內，硬膜外注入的阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強度之間存在劑量——反應關系、這種劑量——鎮(zhèn)痛強度之間的關系具有一定的安全范圍，不應一味的大劑量以致引起嚴重的并發(fā)癥。患者PCEA，確定PCEA的單次劑量及鎖定時間需要考慮的因素：患者的病情、手術部位、穿刺節(jié)段以及藥物的脂溶性、藥物起效時間和藥物鎮(zhèn)痛作用的持續(xù)時間等。

七、術后鎮(zhèn)痛副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率≤8次／min或SpO2＜90%立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，靜注納絡酮，每次0.1～0.2mg，直至呼吸率＞8次／min，SpO2＞90%循環(huán)血壓或心率變化＞±30%基礎值消除原因，對癥處理惡心、嘔吐地塞米松2.5mgbid或甲潑尼龍20mgbid或氟哌啶1～1.5mg／d或5-HT3受體阻滯劑瘙癢VAS評分≥4抗組胺藥或小劑量納絡酮（<0.05mg）或布托啡諾1mg運動障礙評分≥1停用硬膜外鎮(zhèn)痛，評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當，排除其它可能原因并嚴密觀察病情。感覺異常有尿潴留有對癥處理

八、常用術后鎮(zhèn)痛配方（一）常用PCIA藥物的推薦方案：PCIA的推薦方案藥物（濃度）負荷劑量Bolu劑量鎖定時間持續(xù)輸注嗎啡（1mg/ml）1-4mg1-2mg5-15min0.5-1mg/h芬太尼（10μg/ml）10-30μg10-30μg5-10min0-10μg/h舒芬太尼（2μg/ml）1-3μg2-4μg5-10min1-2μg/h布托啡諾0.5-1mg0.2-0.5mg10-15min0.1-0.2mg/h（二）PCEA適用于術后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物（見表五）。表五硬膜外術后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥\阿片藥布比卡因0.1%～0.15%羅哌卡因0.1％～0.2%舒芬太尼0.3～0.6ug/ml芬太尼2～4ug/mlPCEA方案首次劑量6～10ml維持劑量4～6ml/h沖擊劑量4～6ml鎖定時間20～30min最大劑量12ml/h表六常用的口服NSAIDs類藥物藥物每日最大劑量（mg）每次劑量（mg）次/日緩釋布洛芬2400—3600400—6001—2緩釋雙氯芬酸75—15025—501—2美洛昔康7.5--157.5—151氯諾昔康2483塞來昔布）200--400100--2001--2表七注射用NSAIDs類藥物注射液劑量范圍（mg）起效時間（min）維持時間（h）用法和用量氯諾昔康（Lornoxicam）8—24203—6IV:8mg/次，2—3次/日，日劑量不應超過24mg酮洛酸（Ketoprofen）30—120504—6IM/IV:開始30mg/次，以后15mg-30mg/6h,最大量120mg/日，連續(xù)用藥不超過2日氟比洛芬酯（FlubiprofenAxetil）