關(guān)節(jié)鏡習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位修補術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者男性，22歲，學(xué)生，籃球愛好者。因“反復(fù)左肩關(guān)節(jié)脫位3年，再發(fā)1天”于2025年5月10日入院?；颊叻裾J(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史（除肩關(guān)節(jié)脫位外），否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒史，家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前在籃球比賽中首次發(fā)生左肩關(guān)節(jié)前脫位，當(dāng)時經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診手法復(fù)位后癥狀緩解，但未進(jìn)行系統(tǒng)治療及康復(fù)鍛煉。此后3年間，左肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，累計脫位次數(shù)約15次，脫位誘因逐漸減輕，從最初的劇烈運動（如籃球、俯臥撐）發(fā)展至日常生活活動（如穿衣、舉臂取物、睡覺時翻身）即可誘發(fā)。1天前患者晨起穿衣時不慎左肩關(guān)節(jié)再次脫位，自行嘗試復(fù)位未成功，遂來我院急診就診，急診行手法復(fù)位后以“左肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性前脫位”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便無異常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，無傳染病史，無輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無外地長期居住史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。性格開朗，積極樂觀，但因肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位，近期出現(xiàn)運動時焦慮情緒。（四）體格檢查T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高178-，體重70kg，BMI：22.09kg/m2。神志清楚，精神可，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。專科檢查：左肩部無明顯腫脹，肩峰下壓痛（+），肩關(guān)節(jié)前屈上舉受限，前屈上舉約120°，外展約90°，外旋約30°，內(nèi)旋約45°；右肩關(guān)節(jié)活動正常，前屈上舉180°，外展180°，外旋60°，內(nèi)旋80°。Dugas征（-），Hawkins試驗（-），Neer征（-），恐懼試驗（+）：當(dāng)左肩關(guān)節(jié)外展90°、外旋時，患者出現(xiàn)明顯恐懼表情，拒絕進(jìn)一步活動；研磨試驗（-）。左上肢感覺、血運正常，橈動脈搏動可觸及，手指活動自如。（五）輔助檢查1.X線檢查：2025年5月10日左肩關(guān)節(jié)正位片示：左肩關(guān)節(jié)肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)盂對合關(guān)系正常，未見明顯骨折征象，關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，肩峰形態(tài)正常。2.CT檢查：2025年5月10日左肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示：左肩關(guān)節(jié)盂前下緣骨質(zhì)可見輕度缺損，缺損深度約3mm，寬度約5mm；肱骨頭后外側(cè)無明顯Hill-Sachs損傷；肩袖肌群未見明顯鈣化灶，肩關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常密度影。3.MRI檢查：2025年5月11日左肩關(guān)節(jié)MRI示：左肩關(guān)節(jié)前下盂唇撕裂（Bankart損傷），撕裂范圍約6mm；肩胛下肌肌腱止點未見明顯撕裂，信號正常；岡上肌、岡下肌、小圓肌肌腱形態(tài)及信號未見異常；肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見少量長T2信號積液，余未見明顯異常。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與肩關(guān)節(jié)脫位后組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.軀體活動障礙：與肩關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)后制動、肌肉力量減弱有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)時間、影響運動功能有關(guān)。4.知識缺乏：與對疾病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)方式、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：切口感染、肩關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者疼痛評分控制在3分以下；掌握正確的臥位姿勢及患肢保護(hù)方法；焦慮情緒有所緩解；了解術(shù)后基本注意事項。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4天-2周）：切口愈合良好，無紅腫、滲液等感染跡象；患肢腫脹逐漸消退；在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下能完成被動及主動輔助肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練；掌握自我護(hù)理技巧。3.長期目標(biāo)（術(shù)后2周-3個月）：肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)，前屈上舉達(dá)150°以上，外展達(dá)120°以上，外旋達(dá)45°以上；肌肉力量恢復(fù)至術(shù)前80%以上；無并發(fā)癥發(fā)生；能夠回歸日常生活及輕度運動。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理患者因肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位3年，多次嘗試保守治療效果不佳，對手術(shù)既期待又焦慮，擔(dān)心手術(shù)失敗或術(shù)后恢復(fù)不理想影響其籃球運動。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，采用傾聽、共情的方式，了解其焦慮的具體原因。向患者詳細(xì)介紹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少）、手術(shù)過程、主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及同類成功案例，展示術(shù)后患者康復(fù)的視頻和圖片，增強其對手術(shù)的信心。同時，鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性及大致流程，讓患者明白通過科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練可以有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。通過多次溝通交流，患者焦慮情緒明顯緩解，術(shù)前SAS評分從入院時的55分降至40分。2.術(shù)前準(zhǔn)備（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查，以及肩關(guān)節(jié)X線、CT、MRI等專科檢查，確保檢查結(jié)果及時回報并由醫(yī)生評估手術(shù)可行性。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行左肩部皮膚準(zhǔn)備，范圍上至頸部，下至肘關(guān)節(jié)，前至胸前正中線，后至肩胛下角。先用肥皂水清潔皮膚，再用碘伏消毒，最后用無菌敷料覆蓋。告知患者術(shù)前晚沐浴，更換干凈病號服，避免皮膚破損。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，6小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐、誤吸。術(shù)前晚給予開塞露40ml塞肛，協(xié)助患者排便，減少術(shù)后腹脹及便秘的發(fā)生。（4）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后需要的肩肘固定支具（調(diào)到合適尺寸）、冰袋、軟枕等物品。指導(dǎo)患者及家屬正確使用肩肘固定支具，確保術(shù)后能有效固定患肢。（5）藥物準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，地西泮5mg口服鎮(zhèn)靜。3.健康指導(dǎo)（1）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，告知患者術(shù)后深呼吸及咳嗽時用手按壓切口部位，以減輕疼痛，預(yù)防肺部感染。（2）床上排泄訓(xùn)練：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，避免術(shù)后因體位不適導(dǎo)致尿潴留、便秘。（3）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬講解術(shù)后早期（1-2周）、中期（2-6周）、晚期（6周-3個月）康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容和方法，發(fā)放康復(fù)訓(xùn)練手冊，讓患者提前熟悉訓(xùn)練動作，為術(shù)后康復(fù)做好準(zhǔn)備。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測1次，連續(xù)監(jiān)測2小時，生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測1次，直至術(shù)后24小時?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。（2）患肢情況觀察：密切觀察左上肢的感覺、血運、運動情況，注意手指末梢溫度、顏色、有無腫脹及麻木感，橈動脈搏動是否有力。術(shù)后患者左手指末梢溫暖，顏色紅潤，無腫脹及麻木感，橈動脈搏動可觸及。告知患者如出現(xiàn)手指發(fā)涼、發(fā)紫、麻木、疼痛加劇等情況，及時告知醫(yī)護(hù)人員。（3）切口觀察：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、發(fā)熱。術(shù)后切口用無菌敷料覆蓋，給予沙袋壓迫6小時止血。術(shù)后24小時內(nèi)切口有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，保持切口干燥清潔。術(shù)后3天切口無滲液，周圍皮膚無紅腫，患者無切口疼痛加劇。2.體位護(hù)理術(shù)后指導(dǎo)患者采取半坐臥位或平臥位，避免患側(cè)臥位，防止壓迫手術(shù)部位。平臥位時，在左上肢下方墊一軟枕，使患肢保持外展30°、前屈15°位，減輕肩關(guān)節(jié)的張力，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。半坐臥位時，用三角巾或肩肘固定支具將患肢固定于胸前，避免患肢下垂或過度活動。告知患者睡覺時可在背部墊軟枕，保持舒適體位，避免翻身時壓迫患肢。3.疼痛護(hù)理（1）疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術(shù)后每4小時評估1次，并記錄在疼痛護(hù)理單上。術(shù)后6小時內(nèi)患者疼痛評分最高達(dá)5分，之后逐漸緩解。（2）疼痛干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時內(nèi)給予左肩部冰袋冷敷，每次20-30分鐘，間隔1-2小時重復(fù)1次，通過冷敷使*局部血管收縮，減少出血和腫脹，緩解疼痛。②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次；術(shù)后6小時患者疼痛評分5分時，遵醫(yī)囑給予曲馬多緩釋片50mg口服，30分鐘后疼痛評分降至3分。③心理干預(yù)：通過與患者聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受。術(shù)后24小時患者疼痛評分穩(wěn)定在2-3分，術(shù)后48小時疼痛評分降至1-2分。4.切口護(hù)理保持切口敷料清潔干燥，避免沾水。術(shù)后第1天更換切口敷料，觀察切口愈合情況，用碘伏消毒切口周圍皮膚。術(shù)后第3天再次更換敷料，切口無紅腫、滲液，愈合良好。告知患者避免搔抓切口周圍皮膚，防止感染。術(shù)后7天拆線，拆線后觀察切口有無裂開、滲液，指導(dǎo)患者繼續(xù)保持切口清潔，直至切口完全愈合。5.康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練是術(shù)后恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，遵循循序漸進(jìn)、個體化的原則，分階段進(jìn)行。（1）早期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后1-2周）：此階段以減輕疼痛、腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，維持肌肉力量，防止肌肉萎縮為目標(biāo)，主要進(jìn)行被動和主動輔助訓(xùn)練。①握拳、伸指訓(xùn)練：術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行左手指的握拳、伸指訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3-4次。訓(xùn)練時動作緩慢，用力適度，確保每個手指都能充分活動。②腕關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：術(shù)后第2天開始，進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每次10分鐘，每天3次。患者取坐位，患肢自然下垂，緩慢屈伸腕關(guān)節(jié)，順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)。③肘關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練：術(shù)后第3天開始，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的被動屈伸訓(xùn)練，每次10分鐘，每天2次。醫(yī)護(hù)人員一手固定患肢上臂，另一手握住前臂，緩慢屈肘至90°，再緩慢伸直，避免過度用力。④肩關(guān)節(jié)被動前屈訓(xùn)練：術(shù)后第5天開始，使用CPM機進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動前屈訓(xùn)練，初始角度為30°，每次訓(xùn)練20分鐘，每天2次。根據(jù)患者耐受情況，每天增加5-10°，術(shù)后2周時前屈角度達(dá)90°。（2）中期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后2-6周）：此階段以逐漸增加肩關(guān)節(jié)主動活動度，增強肩周肌肉力量為目標(biāo)。①肩關(guān)節(jié)主動輔助前屈、外展訓(xùn)練：術(shù)后2周開始，患者取坐位，雙手持體操棒，健側(cè)手帶動患側(cè)手進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈、外展訓(xùn)練，每次15-20分鐘，每天3次。前屈角度從90°逐漸增加至120°，外展角度從60°逐漸增加至90°。②肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練：術(shù)后3周開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行肩胛骨后縮、上提、下降訓(xùn)練，每次10分鐘，每天3次。患者取站立位，雙手自然下垂，緩慢后縮肩胛骨，使兩側(cè)肩胛骨向中間靠攏，保持3-5秒后放松；再緩慢上提肩胛骨，然后下降肩胛骨，每個動作重復(fù)10次。③肩袖肌群等長收縮訓(xùn)練：術(shù)后4周開始，進(jìn)行肩袖肌群的等長收縮訓(xùn)練，每次10分鐘，每天2次?；颊呷∽唬贾庹?0°，屈肘90°，在肘部施加阻力，讓患者保持患肢位置不變，感受肩袖肌肉的收縮，每次保持5秒，重復(fù)10次。（3）晚期康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后6周-3個月）：此階段以進(jìn)一步改善肩關(guān)節(jié)活動度，增強肌肉力量，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能為目標(biāo)。①肩關(guān)節(jié)主動全范圍活動訓(xùn)練：術(shù)后6周開始，患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動前屈、外展、外旋、內(nèi)旋訓(xùn)練，每次20-30分鐘，每天3次。前屈上舉逐漸增加至150°以上，外展逐漸增加至120°以上，外旋逐漸增加至45°以上，內(nèi)旋逐漸增加至60°以上。②抗阻訓(xùn)練：術(shù)后8周開始，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抗阻訓(xùn)練，使用彈力帶或啞鈴增加訓(xùn)練難度。如彈力帶前屈訓(xùn)練：患者站立位，雙手持彈力帶兩端，健側(cè)手固定彈力帶一端，患側(cè)手緩慢前屈上肢，拉伸彈力帶，然后緩慢回放，每次15分鐘，每天2次。啞鈴?fù)庹褂?xùn)練：患者取坐位，手持0.5kg啞鈴，緩慢外展患肢至90°，然后緩慢放下，重復(fù)10-15次，每天2次，逐漸增加啞鈴重量至1kg。③功能恢復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后10周開始，進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉、吃飯等，逐漸恢復(fù)正常生活。術(shù)后3個月開始，進(jìn)行輕度的運動訓(xùn)練，如投籃、傳球等，但避免劇烈運動和過度用力，防止肩關(guān)節(jié)再次脫位。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）切口感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素。觀察患者體溫變化及切口情況，如出現(xiàn)體溫升高（超過38.5℃）、切口紅腫、疼痛加劇、有膿性滲液等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后體溫正常，切口愈合良好，無感染發(fā)生。（2）肩關(guān)節(jié)僵硬：術(shù)后早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練是預(yù)防肩關(guān)節(jié)僵硬的關(guān)鍵。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃，鼓勵患者積極配合訓(xùn)練，避免因疼痛而拒絕活動。本例患者術(shù)后嚴(yán)格按照康復(fù)計劃進(jìn)行訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)活動度逐漸恢復(fù)，無僵硬發(fā)生。（3）深靜脈血栓形成：術(shù)后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行下肢活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，每小時1次，每次5分鐘。鼓勵患者多飲水，促進(jìn)血液循環(huán)。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期測量下肢周徑。本例患者術(shù)后下肢活動正常，無深靜脈血栓形成跡象。（4）神經(jīng)損傷：密切觀察患者左上肢感覺、運動情況，如出現(xiàn)手指麻木、無力、活動障礙等神經(jīng)損傷癥狀，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。本例患者術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。7.營養(yǎng)支持術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，協(xié)助家屬制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化康復(fù)計劃：根據(jù)患者的年齡、病情、手術(shù)方式及運動需求，制定了個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，分階段、循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，確保患者肩關(guān)節(jié)功能得到有效恢復(fù)。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，密切觀察患者的耐受情況，及時調(diào)整訓(xùn)練強度和內(nèi)容，提高了康復(fù)訓(xùn)練的效果和安全性。2.多學(xué)科協(xié)作：加強與醫(yī)生、康復(fù)師的溝通協(xié)作，共同評估患者的病情和恢復(fù)情況，制定和調(diào)整治療、護(hù)理及康復(fù)方案。醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)操作和病情評估，康復(fù)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練的x執(zhí)行，形成了良好的多學(xué)科協(xié)作模式，為患者的康復(fù)提供了全方位的保障。3.延續(xù)性護(hù)理：患者出院時，為其制定了詳細(xì)的出院康復(fù)訓(xùn)練計劃和隨訪計劃，告知患者出院后的注意事項、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容和方法，以及復(fù)診時間。通過電hua隨訪的方式，每周隨訪1次，了解患者的康復(fù)情況，解答患者的疑問，及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃。術(shù)后1個月、3個月患者回院復(fù)診，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。（二）護(hù)理不足與改進(jìn)措施1.疼痛評估的精準(zhǔn)性有待提高