關節(jié)固定術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“跌倒后左膝關節(jié)疼痛、活動受限3小時”于2025年10月15日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史及藥物過敏史?；颊咄诵萸盀榻處煟粘Ｉ羁勺岳?，育有1子1女，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3小時前在家中衛(wèi)生間地面濕滑不慎跌倒，左膝部先著地，當即出現(xiàn)左膝關節(jié)劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，伴活動受限，無法站立及行走。家屬立即撥打120，急診送入我院。急診行左膝關節(jié)X線檢查示：左髕骨粉碎性骨折，骨折斷端移位明顯。為進一步治療，以“左髕骨粉碎性骨折”收入骨科病房。入院時患者神志清楚，精神緊張，左膝部腫脹明顯，*局部皮膚張力高，可見皮下瘀斑，壓痛（+），叩痛（+），左膝關節(jié)主動及被動活動均受限，左下肢末梢血運良好，感覺正常，足背動脈搏動可觸及。（三）體格檢查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，身高160-，體重65kg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，痛苦面容，自動體位（左下肢制動）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。左膝關節(jié)明顯腫脹，周徑較右膝大4-，髕骨處可見皮下瘀斑，范圍約5-×6-，壓痛顯著，可觸及骨折斷端異?；顒蛹肮遣粮?，左膝關節(jié)屈伸活動受限（主動屈曲0°，伸直-10°），左下肢無短縮，足背動脈搏動有力（100次/分），皮膚溫度正常，感覺正常，末梢循環(huán)良好，毛細血管充盈時間＜2秒。（四）輔助檢查1.影像學檢查：2025年10月15日急診左膝關節(jié)X線正側(cè)位片（片號：XR25X5089）示：左髕骨粉碎性骨折，骨折線累及關節(jié)面，斷端分離移位約0.8-，髕骨內(nèi)外緣可見多個碎骨塊，左膝關節(jié)間隙正常，關節(jié)面光滑，周圍軟組織腫脹。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.2mmol/L。C反應蛋白8mg/L。3.心電圖檢查：竇性心律，心率88次/分，大致正常心電圖。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，目前臨床診斷為：1.左髕骨粉碎性骨折；2.高血壓病2級（很高危組）。護理評估方面，患者存在疼痛、肢體活動障礙、焦慮等問題，同時有發(fā)生感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的風險。患者目前生命體征平穩(wěn)，但左膝部腫脹疼痛明顯，需做好疼痛管理及腫脹消退護理，同時為手術(shù)做好準備。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與左髕骨骨折及軟組織損傷有關。2.肢體活動障礙：與骨折后肢體制動及疼痛有關。3.焦慮：與擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復有關。4.有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作及機體抵抗力下降有關。5.有深靜脈血栓形成的風險：與骨折后肢體活動減少、血液回流緩慢有關。6.有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、*局部皮膚受壓有關。7.知識缺乏：與對疾病治療、術(shù)后康復鍛煉及注意事項不了解有關。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，數(shù)字疼痛評分（NRS）≤3分。2.患者在醫(yī)護人員指導下可進行適當?shù)闹w活動，未出現(xiàn)關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。3.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理。4.患者術(shù)后未發(fā)生切口感染、肺部感染等感染性并發(fā)癥。5.患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓形成。6.患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。7.患者及家屬掌握疾病相關知識、術(shù)后康復鍛煉方法及注意事項。（三）護理措施計劃針對以上護理診斷及目標，制定詳細的護理措施計劃，包括疼痛護理、體位護理、心理護理、感染預防、深靜脈血栓預防、皮膚護理、健康教育等方面，分術(shù)前、術(shù)后不同階段實施針對性護理。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估一次并記錄。遵醫(yī)囑給予冷敷左膝部，每次15-20分鐘，每日3-4次，以減輕*局部腫脹和疼痛。告知患者避免按壓腫脹部位，指導其通過深呼吸、聽輕音樂等放松技巧緩解疼痛。當NRS評分＞4分時，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，患者服藥后30分鐘疼痛評分降至3分，疼痛得到有效緩解。2.體位與制動護理：指導患者臥床休息，抬高左下肢，高于心臟水平20-30-，在小腿下方墊軟枕，保持膝關節(jié)處于伸直位，避免骨折斷端移位。告知患者避免左下肢負重，如需翻身，需在醫(yī)護人員協(xié)助下進行，保持身體呈直線翻身，防止扭曲左下肢。每日檢查左下肢末梢血運、感覺及活動情況，確保制動有效且未影響肢體血液循環(huán)。3.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，向患者介紹疾病的治療方案、手術(shù)的必要性及安全性，展示同類手術(shù)成功案例，增強患者治療信心。與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持，緩解患者焦慮情緒。通過心理干預后，患者焦慮情緒明顯改善，能主動與醫(yī)護人員交流病情。4.術(shù)前準備：協(xié)助患者完成各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等，確保檢查結(jié)果及時回報并由醫(yī)生評估手術(shù)禁忌證。指導患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前晚給予肥皂水灌腸，清潔腸道。術(shù)前一日為患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚準備，范圍為左膝上10-至左踝下5-，剃除毛發(fā)，并用溫水清洗干凈，碘伏消毒皮膚后用無菌敷料覆蓋。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，預防感染。準備好術(shù)后所需物品，如氣墊床、翻身枕、助行器等。5.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項，如禁食禁飲的目的、術(shù)前用藥的作用等。指導患者進行術(shù)前功能鍛煉，如gu四頭肌等長收縮訓練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組，以增強肌肉力量，為術(shù)后康復奠定基礎。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年10月16日在硬膜外麻醉下行“左髕骨粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時1.5小時，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后安返病房。回病房后立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時記錄一次。患者術(shù)后體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/80mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。2.切口與引流管護理：術(shù)后左膝部切口敷料整潔，無滲血滲液，留置一根負壓引流管，固定妥善，引流通暢，引流液呈淡紅色，術(shù)后24小時引流量約80ml。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。術(shù)后48小時，引流液明顯減少，約20ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察切口有無滲液，保持切口敷料干燥清潔。3.疼痛護理：術(shù)后患者仍有左膝部疼痛，NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時一次。同時繼續(xù)抬高左下肢，減輕腫脹。指導患者避免劇烈活動，翻身時動作輕柔，防止牽拉切口引起疼痛。每4小時評估疼痛評分，術(shù)后6小時疼痛評分降至2分，疼痛控制良好。4.體位與活動護理：術(shù)后6小時內(nèi)指導患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后可協(xié)助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時保持左下肢伸直位，避免扭曲。術(shù)后第1天，指導患者進行g(shù)u四頭肌等長收縮訓練和踝關節(jié)背伸跖屈訓練，gu四頭肌收縮每次保持10秒，放松5秒，每組30次，每日4組；踝關節(jié)背伸跖屈訓練每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，在床邊進行左膝關節(jié)被動屈伸訓練，由醫(yī)護人員協(xié)助，每次屈伸角度逐漸增加，從30°開始，每日增加5-10°，避免過度用力引起疼痛。術(shù)后第3天，指導患者使用助行器下床站立，左下肢不負重，站立時間從5分鐘開始，逐漸增加至15分鐘，每日2-3次。5.深靜脈血栓預防：術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預防深靜脈血栓形成。指導患者穿戴醫(yī)用彈力襪，從足踝至大腿根部，每日穿戴20-22小時，夜間休息時脫下。鼓勵患者積極進行肢體活動，如踝關節(jié)背伸跖屈、gu四頭肌收縮等，促進下肢血液循環(huán)。每日觀察左下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況，術(shù)后第3天行左下肢血管超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。6.皮膚護理：給予患者使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時按摩受壓部位皮膚，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，促進*局部血液循環(huán)。保持床單位整潔、干燥、平整，避免皮膚受到摩擦和刺激。每日檢查患者皮膚情況，尤其是骨隆突部位，未發(fā)生壓瘡。7.飲食護理：術(shù)后6小時給予患者少量溫開水，無不適后逐漸過渡到流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，術(shù)后第2天恢復普通飲食。指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、雞蛋、新鮮蔬菜和水果等，以補充營養(yǎng)，促進切口愈合。告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。8.并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察患者有無發(fā)熱、切口紅腫熱痛、滲液等感染跡象，每日監(jiān)測體溫4次，術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃之間，切口無紅腫滲液，血常規(guī)及C反應蛋白檢查結(jié)果正常，未發(fā)生感染。觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心嘔吐等硬膜外麻醉后不良反應，患者術(shù)后無明顯不適。（三）康復期護理1.功能鍛煉指導：術(shù)后第1周，繼續(xù)加強gu四頭肌等長收縮和踝關節(jié)活動訓練，膝關節(jié)被動屈伸角度達到60°。術(shù)后第2周，指導患者進行膝關節(jié)主動屈伸訓練，借助CPM機進行被動訓練，每日2次，每次30分鐘，逐漸增加訓練強度和時間，膝關節(jié)主動屈伸角度達到90°。術(shù)后第3周，指導患者進行直腿抬高訓練，從30°開始，逐漸增加至90°，每次保持5-10秒，每組20次，每日3-4組。術(shù)后第4周，指導患者進行行走訓練，左下肢逐漸負重，從部分負重開始，逐漸過渡到完全負重，行走時保持步態(tài)平穩(wěn)。2.健康教育強化：向患者及家屬詳細講解康復期注意事項，如避免劇烈運動、避免左膝部過度負重、注意保暖等。指導患者正確使用助行器和拐杖，直至能夠獨立行走。告知患者術(shù)后定期復查的時間，術(shù)后1個月、3個月、6個月復查左膝關節(jié)X線片，觀察骨折愈合情況。教會患者自我觀察病情，如出現(xiàn)切口疼痛加劇、腫脹明顯、肢體麻木等異常情況，及時就醫(yī)。3.心理支持：康復期患者可能會因恢復進度緩慢而產(chǎn)生急躁情緒，醫(yī)護人員及時與患者溝通，了解其康復情況，給予鼓勵和肯定，幫助患者樹立長期康復的信心。指導家屬繼續(xù)給予患者支持和照顧，協(xié)助患者完成康復鍛煉。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前采用冷敷結(jié)合口服止痛藥的方法，術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，同時配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。疼痛評估及時準確，根據(jù)疼痛評分調(diào)整護理措施，體現(xiàn)了個體化的疼痛護理。2.深靜脈血栓預防措施到位：術(shù)后及時給予抗凝藥物、指導患者穿戴彈力襪、進行肢體功能鍛煉，并定期進行血管超聲檢查，有效預防了深靜脈血栓的形成，保障了患者的安全。3.康復鍛煉計劃循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復情況，分階段制定康復鍛煉計劃，從被動活動到主動活動，從床上訓練到下床行走，逐步增加訓練強度和難度，促進了患者肢體功能的恢復。（二）護理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：在術(shù)前健康教育中，對患者術(shù)后康復鍛煉的具體方法和時間節(jié)點講解不夠詳細，導致患者術(shù)后初期對康復鍛煉存在一定的困惑，需要醫(yī)護人員反復指導。2.術(shù)后心理護理關注不夠持續(xù)：術(shù)后初期患者疼痛緩解后，對患者的心理狀態(tài)關注有所減少，未能及時發(fā)現(xiàn)患者在康復期因恢復進度產(chǎn)生的急躁情緒，心理干預不夠及時。3.切口護理細節(jié)有待加強：雖然術(shù)后切口未發(fā)生感染，但在更換敷料時，對切口周圍皮膚的消毒范圍和力度掌握不夠精準，存在一定的感染風險隱患。（三）改進措施1.完善術(shù)前健康教育內(nèi)容：制作圖文并茂的術(shù)后康復鍛煉手冊，在術(shù)前向患者及家屬詳細講解康復鍛煉的目的、方法、時間節(jié)點和注意事項，并進行現(xiàn)場示范和指導，讓患者及家屬提前掌握康復鍛煉的要點，為術(shù)后康復奠定良好基礎。