開腹探查術(shù)個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，52歲，農(nóng)民，因“持續(xù)性腹痛伴惡心嘔吐8小時(shí)”于2025年3月15日14:00急診入院?；颊呒韧小白訉m肌瘤剔除術(shù)”史5年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無煙酒不良嗜好。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于8小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，呈持續(xù)性，逐漸加重并蔓延至全腹，伴惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約500ml，不含咖啡色及膽汁樣液體。無發(fā)熱、腹瀉，無肛門停止排氣排便。自行口服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無緩解，遂由家屬送至我院急診。急診查腹部立位平片提示“腸梗阻可能”，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，以“急性腸梗阻”收入我科。（三）既往史與個(gè)人史既往史：5年前因“子宮肌瘤”行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史。個(gè)人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無粉塵、毒物接觸史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，末次月經(jīng)2025年2月28日，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。婚育史：23歲結(jié)婚，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，無遺傳性疾病史。（四）身體評(píng)估T38.1℃，P108次/分，R22次/分，BP115/75mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。身高158-，體重55kg，BMI22.0kg/m2。神志清楚，精神差，皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸稍促，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱。全腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），以臍周為著，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱，約1次/分。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-03-1514:30）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88.2%，淋巴細(xì)胞百分比9.5%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血生化（2025-03-1514:40）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血糖5.8mmol/L，血鉀3.2mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，二氧化碳結(jié)合力22mmol/L。淀粉酶55U/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，INR1.05，纖維蛋白原3.5g/L。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片（2025-03-1514:20）：腹腔內(nèi)可見多個(gè)液氣平面，結(jié)腸內(nèi)少量積氣，提示腸梗阻。腹部CT（2025-03-1515:10）：小腸腸管擴(kuò)張明顯，可見多發(fā)液氣平面，部分腸壁增厚、水腫，腹腔內(nèi)可見少量游離液體，考慮粘連性腸梗阻伴腸絞窄可能。3.其他檢查：心電圖（2025-03-1514:10）：竇性心動(dòng)過速，心率110次/分，大致正常心電圖。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)劇烈腹痛及病情緊急，表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼情緒，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，急于了解治療方案及護(hù)理措施，希望得到醫(yī)護(hù)人員的詳細(xì)解釋和幫助?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)條件一般，但家屬表示會(huì)積極配合治療，提供必要的支持。（七）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與腸粘連、腸絞窄導(dǎo)致的腸道缺血及腹膜刺激有關(guān)。2.體液不足：與嘔吐、禁食禁飲、腸道梗阻導(dǎo)致液體丟失及攝入不足有關(guān)。3.體溫過高：與腸道缺血壞死、腹腔感染有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與突發(fā)疾病、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)污染、留置引流管有關(guān)。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食禁飲、手術(shù)創(chuàng)傷消耗有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、消瘦、汗液刺激有關(guān)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計(jì)劃1.針對(duì)急性疼痛：密切評(píng)估疼痛程度，采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者痛苦。2.針對(duì)體液不足：迅速建立靜脈通路，合理補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持有效循環(huán)血量。3.針對(duì)體溫過高：監(jiān)測(cè)體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施，控制感染。4.針對(duì)焦慮與恐懼：加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，提供心理支持，緩解不良情緒。5.針對(duì)有感染的危險(xiǎn)：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)傷口及引流管護(hù)理，合理使用抗生素。6.針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)：根據(jù)患者病情，術(shù)后逐步給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。7.針對(duì)知識(shí)缺乏：通過口頭講解、書面材料等方式，向患者及家屬普及疾病知識(shí)及手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)。8.針對(duì)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評(píng)分降至3分以下，舒適度提高。2.患者水電解質(zhì)紊亂糾正，尿量維持在30ml/h以上，皮膚彈性恢復(fù)正常。3.患者體溫恢復(fù)至37.5℃以下，感染得到有效控制。4.患者及家屬焦慮、恐懼情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者術(shù)后傷口愈合良好，無紅腫、滲液，引流管通暢，無腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。6.患者營養(yǎng)狀況逐步改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平恢復(fù)正常。7.患者及家屬能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)前后護(hù)理要點(diǎn)，掌握自我護(hù)理方法。8.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?變化，每30分鐘記錄一次。觀察患者腹痛性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時(shí)間，嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量，有無肛門排氣排便。發(fā)現(xiàn)患者腹痛加劇，體溫升至38.5℃，心率120次/分，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。2.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，入院時(shí)患者疼痛評(píng)分為8分。遵醫(yī)囑給予禁食禁飲，胃腸減壓，妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。胃腸減壓后患者疼痛評(píng)分降至6分，遵醫(yī)囑肌肉注射鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg，30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分降至3分。同時(shí)，指導(dǎo)患者采取舒適體位（半臥位），減少腹部張力，通過深呼吸、聽輕音樂等方式分散注意力，緩解疼痛。3.體液不足糾正：迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補(bǔ)液，另一條用于輸注抗生素及其他藥物。遵醫(yī)囑給予平衡鹽溶液500ml快速靜滴，隨后給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液1.5g靜滴，10%葡萄糖注射液500ml靜滴。根據(jù)血生化檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案，糾正低鉀血癥。記錄24小時(shí)出入量，密切觀察患者皮膚彈性、黏膜濕潤度及尿量變化。術(shù)前患者共補(bǔ)液1500ml，尿量達(dá)40ml/h，皮膚彈性較前改善。4.體溫過高護(hù)理：患者體溫38.1℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫，用溫水擦拭額頭、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，每30分鐘測(cè)量一次體溫。鼓勵(lì)患者多飲水（禁食前），促進(jìn)散熱。3小時(shí)后患者體溫降至37.4℃。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋病情及手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后情況，解答患者及家屬的疑問。告知患者醫(yī)護(hù)人員會(huì)密切關(guān)注其病情變化，給予最佳的治療和護(hù)理，緩解患者的焦慮和恐懼情緒?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。6.術(shù)前準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖等。備皮（上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線），清潔臍部。禁食禁飲，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿管。遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘肌肉注射頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g鎮(zhèn)靜。協(xié)助患者更換手術(shù)衣，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)1.術(shù)后病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：患者于2025年3月15日18:30在全麻下行“開腹探查術(shù)+腸粘連松解術(shù)+部分小腸切除術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中出血約200ml，輸注平衡鹽溶液1000ml，0.9%氯化鈉注射液500ml。術(shù)后于19:30返回病房，帶回胃管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各一根。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?變化，每15-30分鐘記錄一次，平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄一次。術(shù)后患者體溫37.8℃，心率98次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，SpO?98%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚溫度及末梢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.傷口及引流管護(hù)理：密切觀察手術(shù)傷口有無滲血、滲液，傷口敷料是否清潔干燥。術(shù)后第一天傷口敷料有少量淡紅色滲液，及時(shí)更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。妥善固定腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管，標(biāo)明各引流管的名稱、留置日期，防止扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時(shí)擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腹腔引流液術(shù)后第一天為暗紅色，量約150ml，第二天轉(zhuǎn)為淡紅色，量約80ml，第三天轉(zhuǎn)為淡黃色，量約30ml，于術(shù)后第四天遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。胃管引流液術(shù)后第一天為墨綠色胃液，量約300ml，逐漸減少，術(shù)后第三天患者肛門排氣，遵醫(yī)囑拔除胃管。導(dǎo)尿管術(shù)后第一天尿量約1200ml，顏色淡黃，術(shù)后第二天遵醫(yī)囑夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)開放，鍛煉膀胱功能，術(shù)后第三天拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿潴留。3.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，采用NRS評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估一次疼痛程度，術(shù)后6小時(shí)疼痛評(píng)分為7分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。使用PCA后患者疼痛評(píng)分降至3分以下。同時(shí)，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽時(shí)用手按壓切口，減少切口張力，減輕疼痛。避免在患者睡眠時(shí)進(jìn)行護(hù)理操作，保證患者充足的休息。4.呼吸道護(hù)理：術(shù)后患者全麻未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。清醒后改為半臥位，有利于呼吸和引流。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），每日2次，稀釋痰液?；颊咝g(shù)后第一天咳出少量白色黏痰，無肺部感染征象。5.飲食護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格禁食禁飲，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)正常）后逐漸進(jìn)食。術(shù)后第三天患者肛門排氣，腸鳴音4次/分，遵醫(yī)囑拔除胃管，給予少量溫開水。無不適后，術(shù)后第四天給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。術(shù)后第五天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，術(shù)后第七天改為軟食，如軟飯、蒸蛋等。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免食用辛辣、油膩、生冷、產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆?jié){、紅薯等，防止腹脹。6.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期活動(dòng)有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后6小時(shí)協(xié)助患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，按摩下肢肌肉。術(shù)后第一天協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸在病房內(nèi)行走。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動(dòng)量，術(shù)后第三天患者可自行在病房內(nèi)行走10-15分鐘，每日3-4次?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)引流管，防止脫落。7.營養(yǎng)支持護(hù)理：術(shù)后患者禁食期間，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，通過靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求。監(jiān)測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，術(shù)后第一天血清白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g，每日一次，共輸注3次。術(shù)后第五天血清白蛋白升至38g/L，停止輸注白蛋白，改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過口服營養(yǎng)制劑補(bǔ)充營養(yǎng)。8.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持傷口及引流管周圍皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉2.0g，每日一次靜滴，共使用5天）。監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化，術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比降至正常范圍。（2）腸粘連：鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，指導(dǎo)患者正確飲食，避免暴飲暴食，防止胃腸脹氣。（3）下肢深靜脈血栓：協(xié)助患者早期進(jìn)行下肢活動(dòng)，按摩下肢肌肉，穿抗血栓彈力襪。監(jiān)測(cè)下肢有無腫脹、疼痛，術(shù)后患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。（4）壓瘡：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，按摩骨隆突處，如骶尾部、肩胛部、足跟等，保持床單清潔干燥、平整?；颊咦≡浩陂g皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。9.心理護(hù)理：術(shù)后患者因傷口疼痛、擔(dān)心預(yù)后等原因，仍有一定的焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常巡視病房，與患者溝通交流，了解患者的感受和需求，給予關(guān)心和安慰。告知患者手術(shù)順利，病情恢復(fù)良好，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定，積極配合術(shù)后治療和護(hù)理。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.術(shù)前病情觀察細(xì)致：護(hù)士密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及腹痛變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情加重，為手術(shù)爭取了時(shí)間，避免了腸壞死進(jìn)一步發(fā)展。2.疼痛護(hù)理措施有效：采用胃腸減壓、藥物鎮(zhèn)痛、體位護(hù)理及心理干預(yù)等綜合疼痛護(hù)理措施，有效減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.引流管護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行引流管護(hù)理常規(guī)，妥善固定引流管，保持引流通暢，密切觀察引流液變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，促進(jìn)了患者病情恢復(fù)，無引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。4.早期活動(dòng)指導(dǎo)到位：術(shù)后早期協(xié)助患者進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防了腸粘連、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.術(shù)后飲食指導(dǎo)不夠細(xì)致：在患者過渡到半流質(zhì)飲食時(shí)，未詳細(xì)告知患者具體的食物種類及攝入量，導(dǎo)致患者一次進(jìn)食過多粥品，出現(xiàn)輕微腹脹。2.疼痛評(píng)估頻次有待優(yōu)化：術(shù)后患者在夜間睡眠時(shí)疼痛評(píng)分可能會(huì)發(fā)生變化，但夜間疼痛評(píng)