后正中入路小腦半球腫瘤切除術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，52歲，因“間斷頭暈3個月，加重伴行走不穩(wěn)1周”于2025年6月10日收入我院神經(jīng)外科。患者已婚，育有1子，職業(yè)為退休教師，平素身體狀況尚可，無煙酒不良嗜好。入院時神志清楚，精神狀態(tài)稍差，營養(yǎng)狀況良好，體重68kg，身高172-，體重x22.9kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性頭暈，呈天旋地轉(zhuǎn)感，與體位變化無關(guān)，每次持續(xù)約5-10分鐘，休息后可自行緩解，未予重視。1個月前頭暈發(fā)作頻率增加，每周約3-4次，伴惡心，無嘔吐，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“小腦半球占位性病變”，建議轉(zhuǎn)x醫(yī)院進一步診治。1周前患者頭暈癥狀明顯加重，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，向右側(cè)偏斜，需家人攙扶才能行走，伴視物模糊，無復(fù)視、耳鳴，無肢體麻木無力及抽搐，無言語不清及吞咽困難。為求進一步治療，來我院就診，門診以“小腦半球腫瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重無明顯變化。（三）既往史與過敏史既往有“高血壓病”病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認手術(shù)、外傷史。否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。（四）身體評估1.生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.神經(jīng)系統(tǒng)評估：神志清楚，精神稍差，言語流利，對答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球各方向運動自如，無眼震。粗測視力、視野正常。雙側(cè)額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，鼓腮、示齒正常。伸舌居中，無震顫。雙側(cè)聽力粗測正常。頸軟，無抵抗，Kernig征、Brudzinski征陰性。3.運動系統(tǒng)評估：四肢肌力均為5級，肌張力正常。指鼻試驗：左側(cè)準確，右側(cè)欠穩(wěn)準；跟膝脛試驗：左側(cè)平穩(wěn)，右側(cè)搖晃；Romberg征：睜眼時可站立，閉眼后向右側(cè)傾倒。直線行走試驗陽性（向右側(cè)偏斜）。4.感覺系統(tǒng)評估：雙側(cè)面部及四肢痛溫覺、觸覺對稱存在，無減退或過敏。5.反射評估：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝反射、跟腱反射均對稱引出，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.頭顱MRI（2025年6月8日，外院）：小腦右側(cè)半球可見一類圓形占位性病變，大小約3.5-×3.0-×2.8-，T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，增強掃描明顯強化，邊界尚清，周圍腦組織可見片狀水腫帶，第四腦室受壓變形，幕上腦室系統(tǒng)輕度擴張。2.頭顱CTA（2025年6月9日，我院）：小腦右側(cè)半球占位性病變血供較豐富，主要由右側(cè)小腦后下動脈分支供血，與周圍血管界限尚清，未見明顯血管包繞。3.實驗室檢查（2025年6月10日，我院）：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原2.8g/L，凝血酶時間16.8秒。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。血糖：5.6mmol/L。血脂：總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L。4.心電圖（2025年6月10日，我院）：竇性心律，大致正常心電圖。5.胸部X線片（2025年6月10日，我院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）專科評估1.顱內(nèi)壓評估：患者無劇烈頭痛、噴射性嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫，考慮目前顱內(nèi)壓增高不明顯，但因腫瘤占位及水腫存在，有顱內(nèi)壓增高風險。2.平衡功能評估：根據(jù)Berg平衡x評分，患者得分為42分（滿分56分），屬于中度平衡功能障礙，提示存在跌倒風險。3.吞咽功能評估：采用洼田飲水試驗，患者飲用30ml溫水無嗆咳，分級為Ⅰ級，吞咽功能正常。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷（1）焦慮：與擔心手術(shù)效果、疾病預(yù)后及陌生環(huán)境有關(guān)。（2）知識缺乏：缺乏后正中入路小腦半球腫瘤切除術(shù)術(shù)前準備、術(shù)后康復(fù)等相關(guān)知識。（3）有受傷的風險：與小腦腫瘤導(dǎo)致的平衡功能障礙有關(guān)。（4）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、高血壓急癥。2.護理目標（1）患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療護理。（2）患者及家屬掌握術(shù)前準備及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識。術(shù)前患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害?；颊咝g(shù)前顱內(nèi)壓維持穩(wěn)定，血壓控制在目標范圍。3.護理措施（1）心理護理：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴求，向患者介紹主管醫(yī)生、責任護士及病房環(huán)境，消除陌生感。詳細講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的情況和應(yīng)對措施，展示同類手術(shù)成功案例，增強患者信心。鼓勵家屬給予患者情感支持，陪伴患者，緩解其焦慮情緒。（2）健康教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進行健康教育。內(nèi)容包括：術(shù)前禁食禁水時間（術(shù)前8小時禁食，4小時禁水）、術(shù)前皮膚準備（剃頭范圍：全頭，包括耳后、頸部）、術(shù)前用藥目的及注意事項、術(shù)前各項檢查的配合要點；術(shù)后體位要求（去枕平臥或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，避免劇烈轉(zhuǎn)頭）、飲食原則（從流質(zhì)飲食逐漸過渡到普食，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食）、康復(fù)訓(xùn)練方法（平衡功能訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練等）及術(shù)后并發(fā)癥的觀察要點。（3）安全護理：將患者床頭呼叫器放在隨手可及的位置，告知患者起床、如廁時需家屬陪同，避免單獨行動。病房內(nèi)保持地面干燥、整潔，無障礙物，光線充足。床欄拉起，必要時使用約束帶（需征得患者及家屬同意）。定期巡視患者，觀察其活動情況，及時給予協(xié)助。（4）病情觀察與護理：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每4小時測量一次血壓，確保血壓控制在130-140/80-85mmHg。觀察患者頭暈、行走不穩(wěn)癥狀有無加重，有無頭痛、嘔吐、視物模糊等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml靜脈滴注q8h降低顱內(nèi)壓，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈活動、情緒激動，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑（如乳果糖口服液），防止用力排便導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。（二）術(shù)后護理計劃與目標1.護理診斷（1）清理呼吸道無效：與術(shù)后臥床、咳嗽無力、痰液黏稠有關(guān)。（2）有顱內(nèi)出血的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、凝血功能異常有關(guān)。（3）有感染的風險：與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。（4）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食、食欲下降有關(guān)。（5）軀體活動障礙：與術(shù)后臥床、平衡功能障礙有關(guān)。（6）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)感染、腦水腫、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成。2.護理目標（1）患者呼吸道通暢，能有效咳嗽咳痰，無肺部感染發(fā)生。患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)出血。患者手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液，引流管拔除后無感染發(fā)生?；颊郀I養(yǎng)狀況逐漸改善，體重維持穩(wěn)定或略有增加。患者軀體活動能力逐漸恢復(fù)，平衡功能改善?；颊咝g(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)感染、腦水腫、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。3.護理措施（1）呼吸道護理：患者術(shù)后返回病房，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及氣道分泌物，防止嘔吐物誤吸。給予氧氣吸入3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持血氧飽和度在95%以上。定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）q6h，稀釋痰液。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，指導(dǎo)患者用雙手按壓切口兩側(cè)，減輕咳嗽時切口疼痛。（2）顱內(nèi)出血觀察與護理：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，每15-30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1-2小時測量一次。觀察患者有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安、意識障礙、瞳孔不等大等顱內(nèi)出血表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑行頭顱CT檢查，并做好搶救準備。保持患者安靜，避免劇烈轉(zhuǎn)頭、咳嗽、用力排便等增加顱內(nèi)壓的因素。遵醫(yī)囑給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注bid）、脫水降顱壓藥物（如甘露醇125ml靜脈滴注q6h）。（3）感染預(yù)防與護理：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、滲血，每日更換切口敷料一次，嚴格執(zhí)行無菌操作。妥善固定引流管（腦室引流管或創(chuàng)腔引流管），保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。引流袋每日更換一次，更換時嚴格無菌操作。遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd）預(yù)防感染，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。監(jiān)測患者體溫變化，每4小時測量一次體溫，如體溫超過38.5℃，及時給予物理降溫（如溫水擦浴、冰袋冷敷）或藥物降溫（如布洛芬混懸液），并查明原因。（4）營養(yǎng)支持護理：患者術(shù)后禁食6小時，6小時后如無惡心、嘔吐，可給予少量溫開水，逐漸過渡到流質(zhì)飲食（如米湯、菜湯）、半流質(zhì)飲食（如粥、爛面條）、軟食，最后過渡到普食。給予高蛋白（如魚、肉、蛋、奶、豆制品）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果）、易消化飲食，避免辛辣、油膩、刺激性食物。少食多餐，每次進食量不宜過多。對于食欲下降的患者，可根據(jù)其口味調(diào)整飲食，必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力）補充營養(yǎng)。監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)狀況。（5）軀體活動與康復(fù)護理：術(shù)后早期協(xié)助患者床上翻身、活動四肢，每2小時一次，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后第1天，在護士協(xié)助下進行床上坐起訓(xùn)練，逐漸過渡到床邊站立、行走訓(xùn)練。行走訓(xùn)練時，護士或家屬在患者兩側(cè)保護，防止跌倒。根據(jù)患者平衡功能恢復(fù)情況，逐漸增加訓(xùn)練強度和時間，如進行平衡板訓(xùn)練、直線行走訓(xùn)練等。指導(dǎo)患者進行手指精細動作訓(xùn)練，如抓握小球、扣紐扣等。（6）并發(fā)癥觀察與護理：①顱內(nèi)感染：觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、頸項強直、腦脊液渾濁等表現(xiàn)，定期復(fù)查腦脊液常規(guī)、生化。②腦水腫：觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙加重等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予甘露醇、呋塞米等脫水藥物，監(jiān)測電解質(zhì)變化。③應(yīng)激性潰瘍：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛等表現(xiàn)，遵醫(yī)囑給予奧美拉唑40mg靜脈滴注qd保護胃黏膜，必要時監(jiān)測胃液pH值。④深靜脈血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量雙下肢周徑，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射qd預(yù)防血栓，鼓勵患者早期活動下肢，進行踝泵運動。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年6月10日入院，責任護士當日完成入院評估，建立護理當案，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)護人員。針對患者焦慮情緒，責任護士多次與患者溝通，講解手術(shù)相關(guān)知識及成功案例，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動與護士交流。6月11日，給予患者及家屬術(shù)前健康教育，發(fā)放圖文資料，患者及家屬表示理解并掌握術(shù)前準備要點。6月12日，遵醫(yī)囑為患者剃頭，備皮范圍為全頭，包括耳后、頸部，備皮后協(xié)助患者清潔頭部。當日監(jiān)測血壓4次，分別為132/80mmHg、135/82mmHg、130/81mmHg、133/83mmHg，血壓控制穩(wěn)定。患者未出現(xiàn)頭暈加重、頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。6月13日術(shù)前8小時禁食，4小時禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少腺體分泌?；颊咝g(shù)前未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（二）術(shù)中情況患者于2025年6月13日9:00在全身麻醉下行“后正中入路小腦半球腫瘤切除術(shù)”，手術(shù)于15:30結(jié)束，歷時6.5小時。術(shù)中全麻平穩(wěn)，出血量約300ml，輸入紅細胞懸液200ml，血漿100ml。術(shù)中切除腫瘤大小約3.5-×3.0-×2.8-，病理標本送冰凍切片檢查，提示“小腦半球腦膜瘤”。術(shù)畢留置創(chuàng)腔引流管一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體。患者安返神經(jīng)外科ICU。（三）術(shù)后護理過程1.術(shù)后當日（6月13日）患者返回ICU后，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入3L/min，血氧飽和度維持在96%-98%。監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征每15分鐘一次，意識呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。血壓波動在130-140/80-85mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，體溫36.8℃。創(chuàng)腔引流液為淡紅色血性液體，量約80ml。遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml靜脈滴注q6h，氨甲環(huán)酸0.5g靜脈滴注bid，頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注qd，奧美拉唑40mg靜脈滴注qd，補液等治療。協(xié)助患者翻身、拍背每2小時一次，給予霧化吸入q6h。患者未出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血表現(xiàn)，呼吸道通暢，痰液較少，能自行咳出。2.術(shù)后第1天（6月14日）患者意識轉(zhuǎn)清，精神狀態(tài)稍差，能遵囑活動。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。生命體征平穩(wěn)，血壓132-1x/80-83mmHg，脈搏72-80次/分，呼吸18次/分，體溫36.7℃。創(chuàng)腔引流液仍為淡紅色血性液體，量約50ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予脫水、止血、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿。協(xié)助患者床上坐起訓(xùn)練，患者坐起時無頭暈、惡心。給予流質(zhì)飲食（米湯），患者無嗆咳、嘔吐。雙下肢無腫脹，給予踝泵運動訓(xùn)練，每小時10-15次。3.術(shù)后第2天（6月15日）患者意識清楚，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃。創(chuàng)腔引流液顏色變淡，量約20ml，遵醫(yī)囑拔除創(chuàng)腔引流管，拔除后觀察切口敷料無滲液。切口敷料清潔干燥，無紅腫?；颊呖稍谧o士協(xié)助下床邊站立，站立時間約5分鐘，無頭暈、站立不穩(wěn)。飲食過渡到半流質(zhì)飲食（粥），食欲尚可。繼續(xù)給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療，停用止血藥物。復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.2×10?/L，中性粒細胞比例60.2%，血紅蛋白125g/L。肝腎功能、電解質(zhì)正常。4.術(shù)后第3天（6月16日）患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)。切口敷料無滲液，切口周圍無紅腫。患者可在護士或家屬陪同下在病房內(nèi)行走，行走距離約10米，仍有輕微向右側(cè)偏斜。飲食過渡到軟食，進食量正常。遵醫(yī)囑停用甘露醇，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持治療。指導(dǎo)患者進行平衡功能訓(xùn)練，如閉眼站立、單腿站立等，每次訓(xùn)練時間5-10分鐘，每日2次。5.術(shù)后第4-7天（6月17日-6月20日）患者生命體征持續(xù)平穩(wěn)，體溫正常。切口愈合良好，無感染跡象?；颊咂胶夤δ苤饾u改善，可獨立在病房內(nèi)行走，行走較平穩(wěn)，無明顯偏斜。飲食恢復(fù)至普食，營養(yǎng)狀況良好。術(shù)后第5天復(fù)查頭顱MRI：小腦右側(cè)半球腫瘤切除術(shù)后改變，術(shù)區(qū)未見明顯出血，周圍腦組織水腫較前減輕，第四腦室形態(tài)基本恢復(fù)正常，幕上腦室系統(tǒng)擴張較前緩解。術(shù)后第7天，患者一般情況良好，無明顯不適癥狀，切口拆線，愈合等級為甲級。6.術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過程術(shù)后第1-3天，以床上活動為主，包括四肢關(guān)節(jié)活動、翻身、坐起訓(xùn)練等，逐漸增加活動量。術(shù)后第4天開始進行平衡功能訓(xùn)練，從簡單的閉眼站立、單腿站立逐漸過渡到平衡板訓(xùn)練、直線行走訓(xùn)練等。術(shù)后第7天開始進行日常生活活動能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進食、如廁等，患者均能獨立完成。出院前，患者Berg平衡x評分為50分，屬于輕度平衡功能障礙，較入院時明顯改善。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前心理護理到位：針對患者的焦慮情緒，責任護士采用個性化的心理干預(yù)措施，通過溝通、講解、案例分享等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合術(shù)前準備和手術(shù)治療。2.安全護理措施有效：術(shù)前充分評估患者的平衡功能障礙，采取了床欄拉起、呼叫器放置、家屬陪同、地面防滑等一系列安全防護措施，患者術(shù)前未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。3.術(shù)后病情觀察細致：術(shù)后密切監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征及引流液變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生治療提供了準確依據(jù)。如術(shù)后密切觀察顱內(nèi)出血跡象，確保了患者術(shù)后未發(fā)生顱內(nèi)出血并發(fā)癥。4.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從床上活動到下床行走，從平衡功能訓(xùn)練到日常生活活動能力訓(xùn)練，循序漸進，促進了患者軀體功能的恢復(fù)。（二）存在的問題1.術(shù)前健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患者及家屬進行了術(shù)前健康教育，但在后續(xù)溝通中發(fā)現(xiàn)，患者及家屬對術(shù)后并發(fā)癥的具體觀察方法掌握不夠透徹，如對顱內(nèi)感染的早期癥狀認識不足。2.術(shù)后疼痛管理不夠完善：患者術(shù)后存在切口疼痛，尤其是在翻身、咳嗽時疼痛明顯，但護士對疼痛的評估頻