口腔上頜竇瘺黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移修補術(shù)個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，58歲，因“右上后牙拔除術(shù)后鼻腔漏氣、進食時液體反流1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史，日常生活可自理，家庭支持系統(tǒng)良好。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前因右上后牙齲壞在外院行“右上頜第一磨牙拔除術(shù)”，術(shù)后第3天出現(xiàn)進食時液體自鼻腔流出，伴鼻腔漏氣，說話時鼻音加重。自行口服“阿莫西林”3天，癥狀無明顯緩解。為求進一步治療來我院就診，門診行口腔檢查示：右上頜第一磨牙拔牙窩空虛，直徑約8mm，探針可探及上頜竇底，Valsalva試驗陽性（鼓氣時拔牙窩有氣泡溢出）。門診以“右上頜竇瘺”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠良好，二便正常，體重無明顯變化。（三）體格檢查1.一般檢查：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。2.口腔專科檢查：口腔衛(wèi)生狀況尚可，牙齦無明顯紅腫出血。右上頜第一磨牙缺失，拔牙窩內(nèi)可見少量灰白色假膜，無明顯膿性分泌物，窩底可探及直徑約8mm瘺口，與上頜竇相通。Valsalva試驗時，瘺口處有明顯氣泡溢出。右上頜第二磨牙及第二前磨牙無松動，叩診（-），冷熱診正常。口腔黏膜無潰瘍及腫物。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L，各項指標均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等生化指標均未見異常。2.影像學檢查：上頜骨錐形束計算機斷層掃描（CBCT）示：右上頜第一磨牙牙槽窩與上頜竇底相通，瘺口直徑約7.8mm，上頜竇腔內(nèi)黏膜輕度增厚，未見明顯積液及占位性病變。竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，無明顯吸收破壞。（五）診斷與手術(shù)方式1.診斷：右上頜竇瘺（拔牙術(shù)后）。2.手術(shù)方式：于2025年3月12日在*局部浸潤麻醉下行“右上頜竇瘺黏骨膜瓣轉(zhuǎn)移修補術(shù)”。術(shù)中沿右上頜第二前磨牙至第二磨牙牙齦緣做弧形切口，翻起黏骨膜瓣，暴露瘺口周圍骨質(zhì)，清理瘺口邊緣肉芽組織，制備新鮮創(chuàng)面。在瘺口外側(cè)設(shè)計一蒂在前方的黏骨膜瓣，大小約1.5-×1.0-，將瓣轉(zhuǎn)移至瘺口處覆蓋，用4-0可吸收線間斷縫合固定。術(shù)畢放置碘仿紗條壓迫止血，咬合墊保護創(chuàng)面。（六）護理評估1.生理評估：患者目前生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、疼痛等不適，但存在上頜竇瘺導(dǎo)致的鼻腔漏氣、進食反流問題，影響日常生活質(zhì)量。手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛、出血、感染等并發(fā)癥風險。2.心理評估：患者因癥狀持續(xù)1月余，擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)，存在焦慮情緒，對疾病相關(guān)知識了解較少，渴望獲得詳細的護理指導(dǎo)。3.社會評估：患者家庭支持良好，家屬愿意配合護理工作，但患者對術(shù)后飲食、口腔護理等注意事項認知不足，需加強健康宣教。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有感染的風險：與瘺口長期開放、手術(shù)創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關(guān)。2.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后組織水腫有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險，與術(shù)后進食困難、食欲差有關(guān)。4.焦慮：與擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、術(shù)后護理及康復(fù)知識。6.有出血的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中止血不徹底、患者凝血功能異常（目前無，但需警惕）有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后1-3天）：患者生命體征平穩(wěn)，傷口無明顯出血，疼痛評分控制在3分以下，無感染跡象（體溫＜38℃，傷口無紅腫、膿性分泌物），患者焦慮情緒緩解，能配合基礎(chǔ)護理。2.中期目標（術(shù)后4-7天）：患者傷口愈合良好，無鼻腔漏氣、進食反流癥狀，能掌握正確的口腔護理方法，營養(yǎng)攝入基本滿足機體需要，無并發(fā)癥發(fā)生。3.長期目標（出院后1個月）：患者傷口完全愈合，上頜竇瘺修補成功，恢復(fù)正常飲食及語言功能，掌握長期口腔保健知識，無疾病復(fù)發(fā)。（三）護理計劃要點1.感染預(yù)防：加強口腔護理，遵醫(yī)囑使用抗生素，密切觀察傷口及全身感染跡象。2.疼痛管理：評估疼痛程度，采用非藥物與藥物止痛措施相結(jié)合，減輕患者不適。3.營養(yǎng)支持：指導(dǎo)患者進食溫涼、細軟、高蛋白、高維生素飲食，保證營養(yǎng)攝入。4.心理護理：與患者及家屬溝通，講解手術(shù)過程及成功案例，緩解焦慮情緒。5.健康宣教：向患者及家屬講解疾病知識、術(shù)后護理要點、康復(fù)注意事項等。6.出血觀察：術(shù)后密切監(jiān)測傷口出血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.心理護理：患者入院后因擔心手術(shù)效果而焦慮，責任護士主動與患者溝通，采用傾聽、共情的方式了解其焦慮原因。向患者詳細講解上頜竇瘺的病因、手術(shù)方式、手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)過程，展示同類手術(shù)成功案例的圖片及視頻資料，增強患者信心。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者心理支持，緩解其緊張情緒。經(jīng)過護理干預(yù)后，患者焦慮評分從入院時的6分（SASx）降至3分。2.術(shù)前準備：（1）完善各項檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖、胸片、CBCT等檢查，確保手術(shù)禁忌證排除。（2）口腔準備：指導(dǎo)患者術(shù)前1天用復(fù)方氯己定含漱液含漱，每天3次，每次含漱1分鐘，保持口腔清潔。術(shù)前常規(guī)口腔潔治，去除牙石及菌斑。（3）皮膚準備：術(shù)晨協(xié)助患者清潔面部皮膚，尤其是右上頜面部區(qū)域，避免化妝。（4）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)前6小時禁食、2小時禁飲，防止術(shù)中嘔吐誤吸。（5）藥物準備：遵醫(yī)囑術(shù)前30分鐘給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注預(yù)防感染，地塞米松5mg靜脈推注減輕術(shù)后水腫。3.健康教育：向患者及家屬講解術(shù)前注意事項，如術(shù)前禁食禁飲的重要性、術(shù)中配合要點（如保持頭部固定、避免吞咽動作等），讓患者做好充分的心理和生理準備。（二）術(shù)中護理配合1.患者體位：協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向左側(cè)，肩部墊高，便于術(shù)者操作。調(diào)整手術(shù)燈角度，確保術(shù)野清晰。2.*局部麻醉配合：準備2%利多ka因注射液（含1:100000腎上腺素），協(xié)助醫(yī)生進行*局部浸潤麻醉，密切觀察患者有無麻醉反應(yīng)，如頭暈、心慌、面色蒼白等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。3.手術(shù)器械及材料準備：提前準備好口腔專用手術(shù)包、黏骨膜瓣剝離器、持針器、剪刀、4-0可吸收線、碘仿紗條、咬合墊等器械及材料，確保器械滅菌合格、性能良好。4.術(shù)中觀察：密切監(jiān)測患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），每15分鐘記錄一次。觀察患者面部表情、意識狀態(tài)，及時詢問患者有無不適。術(shù)中嚴格遵守無菌操作原則，協(xié)助醫(yī)生傳遞器械，保持術(shù)野整潔。5.術(shù)畢護理：手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生清理口腔內(nèi)血液及分泌物，放置咬合墊，告知患者咬合墊的作用及注意事項。用冰袋冷敷患者右上頜面部，每次15-20分鐘，間隔1小時，減輕術(shù)后腫脹。（三）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，安置患者平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min。每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，連續(xù)監(jiān)測4小時，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時監(jiān)測一次。患者術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血壓120-130/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.傷口護理：（1）出血觀察：密切觀察口腔內(nèi)傷口出血情況，告知患者避免用力咳嗽、打噴嚏、漱口及用舌頭舔傷口。術(shù)后24小時內(nèi)，觀察患者唾液顏色、量，如唾液中帶少量血絲屬正常現(xiàn)象，若出現(xiàn)鮮血流出或血凝塊，立即報告醫(yī)生處理。本例患者術(shù)后唾液中僅少量血絲，無明顯出血。（2）傷口換藥：術(shù)后第2天遵醫(yī)囑取下咬合墊，用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔，觀察傷口愈合情況。傷口無紅腫、滲液，用復(fù)方氯己定含漱液指導(dǎo)患者含漱。術(shù)后5天拆除碘仿紗條，傷口愈合良好，無感染跡象。3.疼痛護理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術(shù)后6小時疼痛評分最高為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后疼痛評分降至2分。術(shù)后12小時疼痛評分2分，給予冷敷、聽音樂等非藥物止痛措施，患者疼痛可耐受。術(shù)后24小時后疼痛逐漸緩解，疼痛評分維持在1-2分，無需再使用止痛藥物。4.感染預(yù)防：（1）遵醫(yī)囑使用抗生素：術(shù)后給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每天2次，連續(xù)使用3天，預(yù)防感染。（2）口腔護理：指導(dǎo)患者術(shù)后24小時內(nèi)避免漱口，24小時后用復(fù)方氯己定含漱液含漱，每天4-6次，每次含漱1-2分鐘。告知患者含漱時動作輕柔，避免用力沖擊傷口。協(xié)助患者飯后用溫開水清潔口腔，保持口腔衛(wèi)生。（3）體溫監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，每天測量體溫4次，連續(xù)監(jiān)測7天?；颊咝g(shù)后體溫均在正常范圍，無發(fā)熱現(xiàn)象。5.飲食護理：術(shù)后飲食指導(dǎo)是促進傷口愈合的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后6小時可給予溫涼的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，避免過熱、過燙食物刺激傷口。術(shù)后1-2天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、粥、爛面條等。術(shù)后3-7天逐漸過渡到軟食，如軟飯、魚肉、豆腐等，避免辛辣、刺激性、堅硬食物。告知患者進食時用健側(cè)咀嚼，避免食物刺激患側(cè)傷口?；颊咝g(shù)后食欲逐漸恢復(fù)，能按照飲食計劃進食，營養(yǎng)攝入充足。6.并發(fā)癥觀察與護理：（1）腫脹：術(shù)后右上頜面部出現(xiàn)輕度腫脹，給予冰袋冷敷，每次15-20分鐘，間隔1小時，術(shù)后48小時改為熱敷，促進腫脹消退。術(shù)后3天腫脹達到高峰，隨后逐漸消退，術(shù)后7天腫脹基本消退。（2）瘺口復(fù)發(fā)：密切觀察患者有無鼻腔漏氣、進食反流癥狀。術(shù)后第3天患者訴鼻腔漏氣癥狀明顯減輕，術(shù)后7天癥狀完全消失，Valsalva試驗陰性，提示瘺口修補成功。（3）張口受限：術(shù)后患者出現(xiàn)輕度張口受限，指導(dǎo)患者進行張口訓練，如緩慢張口、閉口，每天3-4次，每次10-15分鐘。術(shù)后5天張口度恢復(fù)正常。7.心理護理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況，展示傷口愈合良好的情況，增強患者信心。與患者溝通時態(tài)度親切，耐心解答患者的疑問，關(guān)注患者的情緒變化?；颊咝g(shù)后焦慮情緒明顯緩解，能積極配合護理工作。8.健康教育：（1）口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)保持良好的口腔衛(wèi)生，每天早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免刺激傷口區(qū)域。（2）飲食指導(dǎo)：出院后1個月內(nèi)仍以軟食為主，避免堅硬、粗糙食物，避免用患側(cè)咀嚼。1個月后可恢復(fù)正常飲食，但仍需注意飲食清淡，避免辛辣刺激食物。（3）活動指導(dǎo)：術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動，避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕，防止傷口裂開。（4）復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1周、1個月、3個月按時復(fù)診，如出現(xiàn)傷口出血、疼痛加劇、鼻腔漏氣等異常情況，及時就診。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理個性化：針對患者的焦慮情緒，采用溝通、案例講解、家屬支持等多種方式進行干預(yù)，有效緩解了患者的焦慮，提高了患者的配合度。患者術(shù)前焦慮評分從6分降至3分，術(shù)后能積極參與護理過程。2.疼痛管理多元化：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方式，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整止痛措施，使患者術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在較低水平，提高了患者的舒適度。3.飲食護理精細化：根據(jù)術(shù)后不同時間段制定詳細的飲食計劃，從流質(zhì)飲食到軟食逐步過渡，既保證了患者的營養(yǎng)攝入，又避免了食物對傷口的刺激，促進了傷口愈合。4.并發(fā)癥觀察細致：術(shù)后密切觀察傷口出血、感染、腫脹、瘺口復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況，本例患者未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，傷口愈合良好。（二）護理不足1.健康宣教形式單一：健康宣教主要以口頭講解為主，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況。對于術(shù)后口腔護理的具體操作方法，僅通過口頭指導(dǎo)，部分患者掌握不夠準確。2.術(shù)后康復(fù)訓練指導(dǎo)不夠系統(tǒng)：雖然指導(dǎo)患者進行了張口訓練，但缺乏詳細的訓練計劃和量化指標，如訓練的具體次數(shù)、每次訓練的時間等，可能影響康復(fù)效果。3.患者出院后的隨訪不夠完善：目前僅告知患者按時復(fù)診，但缺乏出院后的電hua隨訪或線上隨訪，無法及時了解患者出院后的恢復(fù)情況，不能及時給予護理指導(dǎo)。（三）改進措施1.豐富健康宣教形式：制作圖文并茂的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、術(shù)前準備、術(shù)后護理、飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓練等。對于口腔護理操作，制作視頻教程，讓患者及家屬直觀了解操作方法。同時采用提問、示范等方式，強化患者對健康知識的掌握。2.制定系統(tǒng)的康復(fù)訓練計劃：針對術(shù)后張口受限等問題，制定詳細的康復(fù)訓練計劃，明確訓練的時間、次數(shù)、強度等量化指標。例如，術(shù)后第1天開始進行張口訓練，每天3次，每次5分鐘，逐漸增加訓練時間和強度，術(shù)后1周內(nèi)張口度恢復(fù)至正常范圍。同時定期評估患者的康復(fù)效果，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整訓練計劃。3.完善出院后隨訪制度：建立患者出院隨訪當案，采用電hua隨訪、微xin隨訪等方式，在患者出院后3天、1周、2周、1個月進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括傷口