全肺切除術伴縱隔淋巴結清掃術個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，68歲，因“咳嗽伴痰中帶血3月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，偶有白色黏痰，痰中帶少量鮮紅色血絲，無胸痛、胸悶、氣促等不適，未予重視。1周前咳嗽頻率增加，痰中血量較前增多，每日約3-5口，伴活動后輕微氣促，遂至我院呼吸科就診。既往有“高血壓”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片1.0gqd”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。吸煙40年，每日20支，已戒煙1個月；飲酒30年，每日約2兩白酒，入院后已戒酒。（二）現(xiàn)病史與病情發(fā)展患者入院前3個月出現(xiàn)干咳伴痰中帶血，自行服用“止咳糖漿”效果不佳。近1周咳嗽加重，夜間明顯，影響睡眠，痰中帶血量增多，活動后氣促明顯，休息后可緩解。無發(fā)熱、盜汗、體重明顯下降（近3個月體重下降約2kg）。入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度95%（自然空氣下）。神志清楚，精神尚可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，右側肺部叩診呈清音，左側肺部叩診稍濁，左肺呼吸音較右肺減弱，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。（三）輔助檢查結果1.影像學檢查：2025年3月8日我院胸部CT示：左肺上葉尖段見一大小約3.5-×4.0-的軟組織腫塊影，邊界不清，可見毛刺征，鄰近胸膜牽拉凹陷，左肺門及縱隔內(nèi)（4R、5、7組）見多發(fā)腫大淋巴結，最大約1.5-×1.2-。右肺未見明顯異常，心影大小形態(tài)正常，雙側胸腔未見積液。胸部增強CT示：左肺上葉腫塊明顯強化，縱隔淋巴結呈環(huán)形強化。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶45U/L，谷草轉氨酶38U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（參考值0-5ng/ml），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）6.2ng/ml（參考值0-3.3ng/ml），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）12.5ng/ml（參考值0-16.3ng/ml）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.5mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L。動脈血氣分析（自然空氣下）：pH7.42，PaO?88mmHg，PaCO?38mmHg，HCO??24mmol/L，BE0.5mmol/L。3.病理檢查：2025年3月9日在CT引導下行左肺上葉腫塊穿刺活檢術，病理結果示：（左肺上葉）低分化鱗狀細胞癌，免疫組化：CK5/6(+)，P63(+)，TTF-1(-)，NapsinA(-)，Ki-67x約40%。4.其他檢查：心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。心臟彩超示：左室舒張功能輕度減退，射血分數(shù)62%。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）3.2L（占預計值85%），第一秒用力呼氣量（FEV?）2.1L（占預計值80%），F(xiàn)EV?/FVC65.6%，一氧化碳彌散量（DLco）68%（占預計值）。（四）入院診斷與手術指征評估入院診斷：1.左肺上葉低分化鱗狀細胞癌（cT2bN2M0ⅢA期）；2.高血壓2級（很高危組）；3.2型糖尿病。手術指征評估：患者左肺上葉低分化鱗癌，伴縱隔淋巴結轉移，無遠處轉移跡象，肺功能檢查提示FEV?占預計值80%，DLco68%，可耐受全肺切除術；心功能尚可，無嚴重心肺功能不全；血糖、血壓控制穩(wěn)定，無手術絕對禁忌證。經(jīng)胸外科、麻醉科、呼吸科多學科會診后，決定行“左側全肺切除術伴縱隔淋巴結清掃術”。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.術前：患者及家屬掌握疾病相關知識及手術配合要點，焦慮情緒緩解；呼吸道準備充分，肺功能得到改善；血糖、血壓控制在手術允許范圍；無術前并發(fā)癥發(fā)生。2.術后：患者生命體征平穩(wěn)，無嚴重并發(fā)癥（如肺不張、胸腔內(nèi)出血、乳糜胸、呼吸衰竭等）發(fā)生；呼吸道通暢，能有效咳嗽咳痰；疼痛得到有效控制；營養(yǎng)狀況逐步改善；掌握術后康復鍛煉方法，順利康復出院。（二）護理診斷1.氣體交換受損與腫瘤壓迫肺組織、手術切除肺組織有關。2.焦慮與對疾病預后、手術風險及術后恢復擔憂有關。3.知識缺乏缺乏疾病治療、手術配合及術后康復相關知識。4.有感染的危險與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、呼吸道分泌物潴留有關。5.疼痛與手術切口、胸腔引流管刺激有關。6.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腫瘤消耗、手術創(chuàng)傷、食欲下降有關。7.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、活動受限有關。8.潛在并發(fā)癥：肺不張、胸腔內(nèi)出血、乳糜胸、心律失常、糖尿病酮癥酸中毒等。（三）護理措施計劃1.術前護理計劃：（1）心理護理：與患者及家屬溝通，講解疾病知識、手術方法、成功率及術后康復過程，緩解焦慮情緒；（2）呼吸道準備：指導有效咳嗽咳痰、腹式呼吸訓練，霧化吸入，戒煙酒；（3）病情監(jiān)測：監(jiān)測血壓、血糖、生命體征，調整藥物劑量；（4）術前準備：完善各項檢查，備皮、備血，腸道準備，術前宣教；（5）營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高維生素飲食，必要時給予營養(yǎng)制劑。2.術后護理計劃：（1）生命體征監(jiān)測：嚴密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)異常；（2）呼吸道管理：協(xié)助有效咳嗽咳痰，霧化吸入，翻身拍背，必要時吸痰；（3）胸腔閉式引流護理：保持引流管通暢，觀察引流液顏色、量、性質，按醫(yī)囑夾閉引流管；（4）疼痛護理：評估疼痛程度，給予鎮(zhèn)痛藥物，指導非藥物鎮(zhèn)痛方法；（5）并發(fā)癥觀察與護理：密切觀察有無出血、肺不張、乳糜胸等并發(fā)癥，及時處理；（6）營養(yǎng)支持：術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到正常飲食；（7）活動指導：根據(jù)病情指導患者床上活動、坐起、下床活動；（8）管道護理：妥善固定各種管道，保持通暢，觀察引流情況；（9）血糖、血壓管理：監(jiān)測血糖、血壓，調整藥物，防止波動。三、護理過程與干預措施（一）術前護理干預1.心理護理：患者入院后因對癌癥及手術的恐懼，出現(xiàn)焦慮、失眠癥狀，夜間入睡困難，需服用鎮(zhèn)靜藥物。責任護士每日與患者溝通不少于30分鐘，耐心傾聽其擔憂，向其介紹同病種術后康復良好的案例，邀請術后患者現(xiàn)身說法。同時向患者及家屬詳細講解手術的必要性、手術方式（左側全肺切除術需切除左肺全部肺組織，清掃縱隔內(nèi)4R、5、6、7、8、9組淋巴結）、麻醉方式及術中術后可能出現(xiàn)的情況和應對措施。發(fā)放疾病知識手冊，用通俗易懂的語言解釋各項檢查結果，如CT報告中的腫塊大小、淋巴結情況等。通過一系列干預，患者焦慮評分從入院時的7分（SASx）降至術前的4分，睡眠質量改善，能主動配合治療護理。2.呼吸道準備：患者有40年吸煙史，肺功能輕度受損，術前需加強呼吸道準備。指導患者進行腹式呼吸訓練：取平臥位或半坐臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，胸部盡量不動，呼氣時用口緩慢呼出，腹部內(nèi)陷，每日3次，每次15-20分鐘。有效咳嗽咳痰訓練：深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，使痰液從深部咳出，每日3次，每次10-15分鐘。給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每日2次，每次15分鐘，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥。術前1周嚴格戒煙，避免吸入刺激性氣體。經(jīng)過1周的呼吸道準備，患者咳嗽癥狀有所減輕，痰液較前稀薄，能有效咳出痰液，肺功能檢查FEV?提升至2.3L（占預計值88%）。3.血糖、血壓管理：患者有高血壓、糖尿病病史，術前需將血壓、血糖控制在理想范圍。血壓監(jiān)測：每日早晚各測量1次血壓，必要時中午加測，根據(jù)血壓情況調整硝苯地平緩釋片劑量，術前血壓穩(wěn)定在130-135/80-82mmHg。血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，根據(jù)血糖結果調整二甲雙胍劑量，術前3天改為胰島素皮下注射（諾和靈R早8U、午6U、晚6U，諾和靈N睡前8U），血糖控制在空腹6.0-7.0mmol/L，餐后2小時8.0-9.0mmol/L，無低血糖發(fā)生。4.術前準備：完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、傳染病篩查等各項術前檢查，結果均無明顯異常。術前1天進行皮膚準備，范圍為左側胸部、腋下及上腹部，備皮后用溫水清潔皮膚，避免皮膚損傷。術前交叉配血400ml，做好輸血準備。術前晚給予流質飲食，20:00后禁食，24:00后禁飲，術前晚給予復方聚乙二醇電解質散137.15g沖服行腸道準備，確保腸道清潔。術前1小時遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注預防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射減少呼吸道分泌物。（二）術后護理干預1.生命體征監(jiān)測：患者于2025年3月15日在全麻下行“左側全肺切除術伴縱隔淋巴結清掃術”，手術歷時3.5小時，術中出血約300ml，輸紅細胞懸液200ml。術后返回胸外科ICU，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸（模式SIMV，潮氣量450ml，呼吸頻率14次/分，吸入氧濃度50%，PEEP5-H?O）。嚴密監(jiān)測生命體征：每15分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，平穩(wěn)后改為每30分鐘1次，2小時后改為每1小時1次。術后1小時患者體溫37.8℃，考慮為吸收熱，給予物理降溫（溫水擦?。?，3小時后體溫降至37.2℃。術后血壓波動在125-135/75-85mmHg，脈搏80-90次/分，呼吸14-16次/分，血氧飽和度96%-98%。術后6小時患者意識清醒，自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析示pH7.43，PaO?92mmHg，PaCO?37mmHg，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧（氧流量5L/min），血氧飽和度維持在95%以上。2.呼吸道管理：術后呼吸道管理是預防肺不張、肺部感染的關鍵。拔除氣管插管后，立即指導患者進行有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者取半坐臥位，身體前傾，護士用雙手按壓患者胸部切口兩側，減輕咳嗽時切口疼痛，患者深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽，咳出痰液。每2小時協(xié)助患者翻身拍背1次，拍背時從下往上、從外向內(nèi)，力度適中，促進痰液排出。給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，每6小時1次，每次15分鐘。術后第1天患者咳出較多淡黃色黏痰，量約50ml，無血性痰，肺部聽診左肺呼吸音消失（全肺切除后），右肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。術后第3天痰液明顯減少，改為每日霧化吸入2次。3.胸腔閉式引流護理：全肺切除術后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，目的是引流胸腔內(nèi)積血、積液，調節(jié)胸腔壓力。術后引流管接水封瓶，妥善固定，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液顏色、量、性質：術后第1天引流液為暗紅色血性液，量約150ml；術后第2天引流液顏色變淺，量約80ml；術后第3天引流液為淡黃色清亮液，量約30ml。遵醫(yī)囑術后第1天開始夾閉引流管，定時開放（每2小時開放1次，每次15-20分鐘），防止縱隔移位。開放引流管時密切觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，觀察水封瓶內(nèi)液面波動情況。術后第4天復查胸部X線片示：右側肺組織膨脹良好，縱隔位置居中，左側胸腔少量積液，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管，拔除后用凡士林紗布覆蓋傷口，觀察傷口有無滲液、滲血。4.疼痛護理：術后疼痛會影響患者咳嗽咳痰及活動，需有效控制疼痛。采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估患者疼痛程度，術后返回ICU時疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈推注，30分鐘后疼痛評分降至3分。術后第1天改為口服氨酚羥考酮片（5mg/片），每6小時1次，每次1片，疼痛評分維持在2-3分。同時指導患者采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如深呼吸、聽音樂、分散注意力等。術后第3天患者疼痛明顯減輕，改為氨酚羥考酮片每8小時1次，每次1片，術后第5天停用鎮(zhèn)痛藥物，患者無明顯疼痛不適。5.并發(fā)癥觀察與護理：（1）胸腔內(nèi)出血：密切觀察引流液顏色、量，若引流液每小時超過100ml，持續(xù)3小時以上，或患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白等休克癥狀，需及時報告醫(yī)生。術后患者引流液量逐漸減少，無活動性出血跡象。（2）肺不張：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度，肺部聽診情況，定期復查胸部X線片。術后患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，肺部聽診右肺呼吸音清晰，無肺不張發(fā)生。（3）乳糜胸：觀察引流液是否為乳白色，若出現(xiàn)乳糜胸，需禁食，給予腸外營養(yǎng)，必要時手術治療。術后患者引流液始終為血性或淡黃色清亮液，無乳糜胸發(fā)生。（4）心律失常：術后監(jiān)測心電圖，觀察有無心律失常?；颊咝g后心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，無明顯不適，未給予特殊處理，術后第3天房性早搏消失。（5）糖尿病酮癥酸中毒：監(jiān)測血糖變化，術后繼續(xù)給予胰島素皮下注射，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小時8.5-9.5mmol/L，無糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。6.營養(yǎng)支持：術后早期營養(yǎng)支持有助于促進傷口愈合，增強機體抵抗力。術后6小時給予溫開水50ml口服，無惡心、嘔吐等不適，術后12小時給予流質飲食（米湯、稀藕粉），每次50-100ml，每日6-8次。術后第2天改為半流質飲食（粥、爛面條、蛋羹），術后第3天過渡到軟食，術后第5天改為普通飲食。飲食以高蛋白、高維生素、易消化為主，如魚、瘦肉、雞蛋、新鮮蔬菜和水果，每日總熱量約1800-2000kcal。患者術后食欲逐漸恢復，術后1周體重較術后第1天增加0.5kg。7.活動指導：術后早期活動有助于預防肺部并發(fā)癥、深靜脈血栓形成。術后第1天指導患者在床上進行四肢活動，如屈伸肘關節(jié)、膝關節(jié)，踝泵運動（每小時10-15次），協(xié)助患者坐起5-10分鐘，每日2次。術后第2天協(xié)助患者床邊站立，扶床行走5-10米，每日2次。術后第3天患者可自行扶床行走15-20米，每日3次。術后第4天可在病房內(nèi)行走30-40米，每日3-4次。術后第1周可沿走廊行走50-100米，逐漸增加活動量，活動過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息。8.管道護理：術后除胸腔閉式引流管外，還留置導尿管及靜脈輸液管。導尿管妥善固定，保持通暢，每日用聚維酮碘棉球消毒尿道口2次，術后第2天患者能自行排尿，遵醫(yī)囑拔除導尿管，拔除后患者排尿正常，無尿潴留發(fā)生。靜脈輸液管選擇外周靜脈留置針，每日更換輸液貼，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，保持輸液通暢，根據(jù)病情調整輸液速度，避免輸液過快引起心力衰竭。術后第5天患者進食良好，靜脈輸液量逐漸減少，術后第7天停用靜脈輸液。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，采用“溝通+案例分享+知識宣教”的綜合心理干預模式，邀請術后康復患者現(xiàn)身說法，增強了患者的治療信心，有效緩解了焦慮癥狀，焦慮評分從7分降至4分，為手術順利進行奠定了良好的心理基礎。2.精細化呼吸道準備：根據(jù)患者吸煙史及肺功能情況，制定了詳細的呼吸道準備計劃，包括腹式呼吸、有效咳嗽咳痰訓練及霧化吸入，術前肺功能FEV?提升至2.3L，術后患者能有效咳出痰液，無肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。3.規(guī)范化胸腔閉式引流護理：嚴格按照全肺切除術后引流管護理規(guī)范，采用“定時夾閉+密切觀察”的方法，防止縱隔移位，術后復查胸部X線片示右側肺組織膨脹良好，縱隔位置居中，順利拔除引流管。4.早期康復干預：術后盡早開展活動指導，從床上活動到下床行走，循序漸進，有效預防了深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，促進了患者康復，術后1周患者可沿走廊行走100米。（二）護理不足1.術后早期活動指導的不足：術后第1天協(xié)助患者坐起時，患者出現(xiàn)輕微頭暈、乏力癥狀，考慮與術后體位變化過快有關，未充分評估患者的耐受程度，活動計劃