其他胸部血管部分切除術(shù)伴吻合術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，52歲，因“活動后胸悶、氣促2月余，加重伴胸痛1周”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴胸骨后持續(xù)性鈍痛，無放射痛，夜間可平臥，偶有咳嗽，無咳痰、咯血。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“胸主動脈病變”收入血管外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mgbid），血壓控制在140-150/90-95mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲雙胍腸溶片（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）入院查體體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓152/93mmHg，身高175-，體重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動良好，皮溫正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查1.心電圖：竇性心律，心率86次/分，大致正常心電圖。2.心臟超聲：左室舒張末期內(nèi)徑52mm，左室射血分?jǐn)?shù)63%，各心腔大小正常，室壁運(yùn)動協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動未見明顯異常，主動脈根部內(nèi)徑32mm，升主動脈內(nèi)徑35mm，降主動脈起始段可見*局限性擴(kuò)張。3.胸部增強(qiáng)CT+血管重建：胸主動脈弓降部可見一大小約3.5-×4.0-的假性動脈瘤形成，瘤體與主動脈相通，破口直徑約0.8-，瘤壁可見鈣化，周圍未見明顯血腫；升主動脈、主動脈弓及腹主動脈未見明顯擴(kuò)張及夾層征象；雙肺未見明顯實質(zhì)性病變，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62.5%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，活化部分凝血活酶時間35.2s，纖維蛋白原3.2g/L，D-二聚體0.35mg/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，尿酸360μmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.25mmol/L?？崭寡?.5mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。（四）診斷與手術(shù)方案1.診斷：胸主動脈弓降部假性動脈瘤；高血壓病2級（很高危組）；2型糖尿病。2.手術(shù)方案：完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于入院第5天行“全麻體外循環(huán)下胸主動脈弓降部假性動脈瘤切除+人工血管吻合術(shù)”。手術(shù)需建立體外循環(huán)，阻斷主動脈，切除病變的假性動脈瘤，選用合適型號的人工血管與主動脈弓降部兩端進(jìn)行端-端吻合，恢復(fù)主動脈的正常解剖結(jié)構(gòu)和血流。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與胸主動脈假性動脈瘤壓迫周圍組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.有受傷的風(fēng)險：與高血壓導(dǎo)致血管破裂風(fēng)險增加有關(guān)。3.氣體交換受損：與手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉影響及術(shù)后疼痛限制呼吸有關(guān)。4.組織灌注不足：與手術(shù)中血管阻斷、失血及術(shù)后血管痙攣有關(guān)。5.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.焦慮：與對手術(shù)效果及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)。7.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)知識。8.潛在并發(fā)癥：出血、吻合口狹窄、感染、急性腎功能衰竭、呼吸衰竭等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理維度：患者術(shù)后疼痛評分控制在3分以下；血壓控制在120-140/80-90mmHg；呼吸功能正常，血氧飽和度維持在95%以上；組織灌注良好，末梢循環(huán)正常，無肢體缺血表現(xiàn)；切口愈合良好，無感染跡象；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。2.心理維度：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。3.康復(fù)維度：患者掌握術(shù)后康復(fù)知識和技能，能逐步進(jìn)行適當(dāng)活動，順利出院并按時復(fù)查。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理：患者因?qū)膊⌒再|(zhì)及手術(shù)風(fēng)險不了解，存在明顯焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，向患者及家屬詳細(xì)講解疾病的發(fā)生發(fā)展、手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項及成功案例，緩解患者的焦慮和恐懼心理。鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前1日，手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，介紹手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式及術(shù)中配合要點，進(jìn)一步減輕患者的陌生感和緊張感。2.病情觀察與血壓管理：密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓變化，每2小時測量1次血壓，嚴(yán)格控制血壓在120-140/80-90mmHg。遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥物，患者術(shù)前口服硝苯地平緩釋片效果欠佳，改為口服纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mgqd），并密切觀察血壓變化及藥物不良反應(yīng)。告知患者避免情緒激動、劇烈活動、用力咳嗽等增加腹壓的動作，防止血壓驟升導(dǎo)致動脈瘤破裂。患者出現(xiàn)胸骨后疼痛時，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射緩解疼痛，并觀察疼痛緩解情況。3.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）完善術(shù)前相關(guān)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、心臟超聲、胸部CT等，確保檢查結(jié)果齊全，為手術(shù)提供依據(jù)。（2）皮膚準(zhǔn)備：備皮范圍為上至頸部，下至臍平，兩側(cè)至腋后線，包括雙側(cè)腋窩，徹底清潔皮膚，預(yù)防術(shù)后感染。（3）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中口服行腸道清潔，確保腸道排空，減少術(shù)中污染風(fēng)險。（4）呼吸道準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰訓(xùn)練及深呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)肺功能，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。（5）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注預(yù)防感染，苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。（6）其他：準(zhǔn)備好術(shù)中所需的藥品、器械及物品，確保手術(shù)順利進(jìn)行；患者術(shù)前更換手術(shù)衣，去除首飾、義齒等，建立靜脈通路，護(hù)送患者至手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），給予全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征。血壓控制在120-130/70-80mmHg，避免血壓過高增加吻合口張力導(dǎo)致出血，或血壓過低影響組織灌注。心率維持在60-80次/分，觀察有無心律失常，如房顫、室早等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。呼吸監(jiān)測：觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度，保持呼吸道通暢，血氧飽和度維持在95%以上。體溫監(jiān)測：每4小時測量1次體溫，術(shù)后24小時內(nèi)患者出現(xiàn)低熱，體溫37.8℃，考慮為手術(shù)吸收熱，給予物理降溫后體溫降至正常。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者出現(xiàn)切口疼痛，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）評估疼痛程度，每4小時評估1次。術(shù)后6小時疼痛評分4分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后再次評估疼痛評分降至2分。告知患者避免劇烈活動，咳嗽時用手按壓切口，減輕疼痛。指導(dǎo)患者采用放松療法，如聽音樂、深呼吸等，緩解疼痛。3.循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：（1）血壓管理：遵醫(yī)囑使用微量泵持續(xù)泵入硝普鈉注射液，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，初始劑量為0.5μg/（kg·min），逐漸調(diào)整至合適劑量，使血壓維持在目標(biāo)范圍。密切觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等硝普鈉不良反應(yīng)，定期監(jiān)測血氰化物濃度。（2）末梢循環(huán)觀察：觀察患者雙側(cè)足背動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色及感覺，每2小時觀察1次，確保末梢循環(huán)良好。患者術(shù)后12小時出現(xiàn)左側(cè)足背動脈搏動稍弱，皮溫略低，及時通知醫(yī)生，給予保暖措施，適當(dāng)調(diào)整血壓后癥狀緩解。（3）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置縱隔引流管1根、心包引流管1根，妥善固定引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置時間，保持引流管通暢，避免打折、受壓、扭曲。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄1次。術(shù)后24小時內(nèi)縱隔引流液量約300ml，顏色為淡紅色，逐漸減少；心包引流液量約50ml，術(shù)后48小時引流液明顯減少，遵醫(yī)囑拔除心包引流管?？v隔引流管于術(shù)后72小時拔除。4.呼吸系統(tǒng)護(hù)理：（1）呼吸監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度及動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧療方案?；颊咝g(shù)后帶氣管插管返回ICU，給予呼吸機(jī)輔助通氣，模式為同步間歇指令通氣（SIMV），潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/分，吸入氧濃度40%，呼氣末正壓5-H?O。定期復(fù)查動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。（2）人工氣道護(hù)理：保持氣管插管通暢，及時吸除氣道內(nèi)分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予純氧吸入。觀察氣管插管的深度，防止脫出或移位。每日更換呼吸機(jī)管路，口腔護(hù)理每4小時1次，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（3）拔管護(hù)理：患者術(shù)后6小時意識清醒，自主呼吸恢復(fù)良好，動脈血氣分析結(jié)果正常，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3-5L/min。拔管后指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，鼓勵患者深呼吸，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背1次，促進(jìn)痰液排出?；颊咝g(shù)后第2天出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰液為白色黏痰，給予霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg）每日3次，稀釋痰液，促進(jìn)排痰，癥狀逐漸緩解。5.切口與引流管護(hù)理：（1）切口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。術(shù)后第3天切口敷料有少量淡紅色滲液，及時更換敷料，消毒切口周圍皮膚，觀察切口愈合情況，未出現(xiàn)紅腫、感染跡象。（2）引流管護(hù)理：除縱隔、心包引流管外，患者還留置導(dǎo)尿管1根，妥善固定導(dǎo)尿管，保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日尿量維持在1500-2000ml。每日給予尿道口護(hù)理2次，預(yù)防尿路感染。術(shù)后第5天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者排尿順利，無尿頻、尿急、尿痛等不適。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：（1）出血：密切觀察患者生命體征、引流液量及顏色變化，若引流液量突然增多，顏色鮮紅，或患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白等休克表現(xiàn)，提示可能存在出血，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后遵醫(yī)囑使用止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液1.0g靜脈滴注每日1次，連續(xù)使用3天。（2）感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注每8小時1次，術(shù)后使用7天。監(jiān)測體溫、血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白變化，患者術(shù)后體溫正常，血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白未見明顯異常，未發(fā)生感染。（3）吻合口狹窄：觀察患者有無下肢缺血表現(xiàn)，如肢體疼痛、麻木、皮溫降低、足背動脈搏動減弱或消失等，定期復(fù)查胸部CT血管重建，了解吻合口情況。患者術(shù)后復(fù)查胸部CT血管重建示吻合口通暢，無狹窄。（4）急性腎功能衰竭：密切監(jiān)測尿量、尿比重及腎功能變化，保持充足的液體入量，避免使用腎毒性藥物?；颊咝g(shù)后尿量正常，腎功能指標(biāo)穩(wěn)定，未發(fā)生急性腎功能衰竭。7.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者術(shù)后禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，輸注復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液、葡萄糖注射液等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后第2天患者腸鳴音恢復(fù)，開始給予少量流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，最后到普通飲食。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)切口愈合和身體恢復(fù)。8.活動指導(dǎo)：術(shù)后早期協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢屈伸運(yùn)動等，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓形成。術(shù)后第3天協(xié)助患者坐起，逐漸床邊站立、行走，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加活動量。指導(dǎo)患者活動時動作緩慢，避免劇烈活動，防止體位性低血壓。（三）出院前護(hù)理1.康復(fù)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解術(shù)后康復(fù)知識，包括活動、飲食、休息等方面。指導(dǎo)患者出院后逐漸增加活動量，避免重體力勞動和劇烈運(yùn)動，3個月內(nèi)避免提重物。保持規(guī)律作息，避免熬夜，保證充足睡眠。飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激性食物，控制鹽、糖及脂肪的攝入，戒煙戒酒。2.用藥指導(dǎo)：患者出院后需繼續(xù)服用降壓藥物（纈沙坦氨氯地平片80mg/5mgqd）、降糖藥物（二甲雙胍腸溶片0.5gtid）及抗血小板藥物（阿司匹林腸溶片100mgqd）。向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行增減藥量或停藥。定期監(jiān)測血壓、血糖變化，做好記錄。3.復(fù)查計劃：告知患者出院后1個月、3個月、6個月及1年到醫(yī)院復(fù)查，復(fù)查項目包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心電圖、心臟超聲及胸部CT血管重建等，以便醫(yī)生了解患者恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、頭暈、頭痛、肢體麻木、疼痛等不適癥狀，應(yīng)及時到醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)，積極面對疾病，促進(jìn)身體康復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效本次個案護(hù)理中，通過對患者術(shù)前、術(shù)后的全面護(hù)理干預(yù)，患者順利完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好?；颊咝g(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下；血壓控制在目標(biāo)范圍，未發(fā)生血壓驟升或驟降；呼吸功能正常，血氧飽和度維持在95%以上；組織灌注良好，末梢循環(huán)正常；切口愈合良好，無感染跡象；未發(fā)生出血、吻合口狹窄、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呓箲]情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，掌握了術(shù)后康復(fù)知識和技能，順利出院。（二）存在問題1.疼痛管理不夠精準(zhǔn)：術(shù)后患者疼痛評估雖然及時，但在疼痛干預(yù)后效果評價的時間間隔不夠合理，有時未能根據(jù)患者疼痛變化及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。例如，術(shù)后6小時給予氟比洛芬酯注射液后，30分鐘評估疼痛評分降至2分，但后續(xù)未持續(xù)密切觀察，直到4小時后再次評估，期間患者可能出現(xiàn)疼痛反復(fù)。2.康復(fù)指導(dǎo)的深度和廣度不足：出院前康復(fù)指導(dǎo)主要集中在活動、飲食、用藥等方面，但對于患者術(shù)后長期的心理調(diào)適、社會功能恢復(fù)等方面的指導(dǎo)較為欠缺。患者出院后可能面臨回歸家庭和社會的壓力，缺乏相應(yīng)的