手術(shù)安全核查制度流程一、總則

為規(guī)范手術(shù)安全核查流程，保障手術(shù)患者安全，降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度流程。

本制度流程依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《手術(shù)安全核查制度》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）等法律法規(guī)及文件制定。

本制度流程適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的擇期手術(shù)、急診手術(shù)、限期手術(shù)等各類手術(shù)的安全核查工作，涉及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)科室護(hù)士及相關(guān)管理人員等。

手術(shù)安全核查遵循全員參與、全程覆蓋、客觀記錄、持續(xù)改進(jìn)的原則，確保核查環(huán)節(jié)無遺漏、信息無偏差、責(zé)任可追溯。

二、核查流程

手術(shù)安全核查流程是保障手術(shù)患者安全的核心環(huán)節(jié)，涵蓋術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，確保每個(gè)步驟得到嚴(yán)格執(zhí)行。流程設(shè)計(jì)遵循標(biāo)準(zhǔn)化原則，由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同參與，包括醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士及相關(guān)人員，通過系統(tǒng)化的核對(duì)和記錄，降低醫(yī)療差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。流程實(shí)施強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性，以患者為中心，逐步推進(jìn)核查工作。

2.1術(shù)前核查

術(shù)前核查是手術(shù)安全的第一道防線，旨在手術(shù)開始前全面評(píng)估患者狀態(tài)和手術(shù)準(zhǔn)備情況，確保所有必要條件滿足。此階段由手術(shù)科室護(hù)士主導(dǎo)，聯(lián)合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同完成，核查內(nèi)容基于患者病歷和臨床指南進(jìn)行。核查過程需在患者進(jìn)入手術(shù)室前完成，并形成書面記錄，作為后續(xù)操作的依據(jù)。

2.1.1患者身份確認(rèn)

患者身份確認(rèn)是術(shù)前核查的首要步驟，目的是防止身份混淆導(dǎo)致的醫(yī)療錯(cuò)誤。核查人員需核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、年齡、性別等基本信息，并與患者本人或家屬進(jìn)行口頭確認(rèn)。同時(shí)，檢查患者腕帶標(biāo)識(shí)是否清晰無誤，確保信息與病歷一致。對(duì)于意識(shí)不清的患者，需通過家屬或監(jiān)護(hù)人核實(shí)身份。此外，核查過敏史、既往手術(shù)史和用藥情況，避免術(shù)中過敏反應(yīng)或藥物相互作用。例如，若患者有青霉素過敏史，需在麻醉記錄中明確標(biāo)注，并調(diào)整抗生素使用方案。確認(rèn)過程需雙人核對(duì)，由一名護(hù)士和一名醫(yī)師共同簽字，確保責(zé)任明確。

2.1.2手術(shù)部位標(biāo)記

手術(shù)部位標(biāo)記是預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤的關(guān)鍵措施，適用于所有擇期和限期手術(shù)。標(biāo)記需在術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師親自執(zhí)行，使用不易褪色的墨水或?qū)Ｓ脴?biāo)記筆，在手術(shù)部位畫上清晰符號(hào)，如“√”或“手術(shù)”字樣。標(biāo)記需在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行，并邀請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)部位正確性。對(duì)于多部位手術(shù)，需額外標(biāo)注手術(shù)順序和具體位置。標(biāo)記完成后，拍照存檔，并在術(shù)前核查時(shí)由團(tuán)隊(duì)共同復(fù)核，確保標(biāo)記與手術(shù)計(jì)劃一致。若患者因病情無法參與，需由兩名醫(yī)師共同確認(rèn)標(biāo)記無誤，并記錄在案。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備檢查

術(shù)前準(zhǔn)備檢查涵蓋患者生理狀態(tài)和手術(shù)環(huán)境的評(píng)估，確保手術(shù)順利進(jìn)行。核查內(nèi)容包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（如血常規(guī)、凝血功能）、影像學(xué)報(bào)告（如X光、CT）和術(shù)前用藥情況。例如，檢查血紅蛋白水平是否達(dá)標(biāo)，避免術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)；確認(rèn)影像學(xué)報(bào)告顯示手術(shù)部位無異常。同時(shí)，核查手術(shù)器械、設(shè)備和耗材的完整性，如電刀、吸引器等是否功能正常。手術(shù)室環(huán)境需符合無菌要求，包括溫度、濕度和清潔度檢查。所有檢查結(jié)果需匯總到核查表中，由麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同簽字確認(rèn)，若發(fā)現(xiàn)異常，需及時(shí)調(diào)整手術(shù)計(jì)劃或推遲手術(shù)。

2.2術(shù)中核查

術(shù)中核查在手術(shù)進(jìn)行中實(shí)時(shí)執(zhí)行，動(dòng)態(tài)監(jiān)控手術(shù)過程，防止意外事件發(fā)生。此階段由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成，核查重點(diǎn)包括患者生命體征、手術(shù)步驟和器械使用。核查需在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，如麻醉誘導(dǎo)、手術(shù)開始和結(jié)束前，確保每個(gè)環(huán)節(jié)無縫銜接。核查過程通過口頭交流和書面記錄同步進(jìn)行，保持團(tuán)隊(duì)溝通暢通。

2.2.1麻醉安全核查

麻醉安全核查是術(shù)中核查的核心，確保麻醉過程安全可控。核查始于麻醉誘導(dǎo)前，麻醉醫(yī)師需評(píng)估患者生命體征，包括血壓、心率、血氧飽和度等，并與術(shù)前記錄比對(duì)。確認(rèn)麻醉方案是否符合患者狀況，如藥物劑量、麻醉方式選擇是否合適。例如，對(duì)于老年患者，需調(diào)整麻醉藥物劑量以避免并發(fā)癥。核查過程中，麻醉醫(yī)師需與手術(shù)團(tuán)隊(duì)口頭溝通患者狀態(tài)，如“患者血壓穩(wěn)定，麻醉深度適宜”，并記錄在麻醉單上。若出現(xiàn)異常，如血壓驟降，需立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，通知醫(yī)師團(tuán)隊(duì)處理。核查完成后，由麻醉師簽字確認(rèn)，確保麻醉安全無虞。

2.2.2手術(shù)步驟核對(duì)

手術(shù)步驟核對(duì)旨在確保手術(shù)按計(jì)劃執(zhí)行，避免遺漏或錯(cuò)誤。核查在手術(shù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行，如切開皮膚、處理病變組織前，由手術(shù)醫(yī)師主導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)共同參與。核對(duì)內(nèi)容包括手術(shù)計(jì)劃書、影像學(xué)資料和實(shí)際操作的一致性，例如確認(rèn)手術(shù)切口位置、切除范圍是否符合預(yù)定方案。同時(shí)，核查手術(shù)步驟的順序，如先止血后縫合，防止操作錯(cuò)誤。核查過程中，手術(shù)醫(yī)師需口頭復(fù)述步驟，如“下一步進(jìn)行淋巴結(jié)清掃”，并由護(hù)士記錄在手術(shù)記錄單中。若術(shù)中需調(diào)整計(jì)劃，如發(fā)現(xiàn)意外病變，需立即暫停手術(shù)，團(tuán)隊(duì)討論后決定修改方案，并記錄原因。

2.2.3器械和材料確認(rèn)

器械和材料確認(rèn)是防止術(shù)中物品遺留或錯(cuò)誤使用的重要措施。核查在手術(shù)開始前和結(jié)束時(shí)進(jìn)行，由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)，核對(duì)手術(shù)器械包、植入物和耗材的清單。例如，檢查紗布、縫針、止血材料等數(shù)量是否與術(shù)前清單一致，并在手術(shù)過程中每30分鐘清點(diǎn)一次。確認(rèn)器械功能正常，如電刀接觸良好，避免術(shù)中故障。對(duì)于植入物，如人工關(guān)節(jié)，需核對(duì)型號(hào)、有效期和滅菌標(biāo)識(shí)，確保符合患者需求。核查過程中，護(hù)士需與器械師口頭確認(rèn)，如“器械包已清點(diǎn)完畢”，并在記錄單上簽字。若發(fā)現(xiàn)物品缺失或異常，需立即查找并報(bào)告，防止術(shù)后并發(fā)癥。

2.3術(shù)后核查

術(shù)后核查在手術(shù)結(jié)束后執(zhí)行，全面評(píng)估患者狀態(tài)和手術(shù)結(jié)果，確保患者安全轉(zhuǎn)移和后續(xù)護(hù)理。此階段由手術(shù)室護(hù)士主導(dǎo)，聯(lián)合麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師完成，核查內(nèi)容包括患者生理狀態(tài)、物品清和信息記錄。核查需在患者離開手術(shù)室前完成，形成交接記錄，保障患者連續(xù)護(hù)理。

2.3.1患者狀態(tài)評(píng)估

患者狀態(tài)評(píng)估是術(shù)后核查的首要環(huán)節(jié)，監(jiān)測(cè)患者生命體征和意識(shí)恢復(fù)情況。核查內(nèi)容包括血壓、心率、呼吸頻率和疼痛評(píng)分，確?；颊叻€(wěn)定。例如，評(píng)估麻醉蘇醒程度，如患者能否自主呼吸、對(duì)指令有反應(yīng)。同時(shí)，檢查手術(shù)部位有無出血、感染跡象，如敷料滲血或紅腫。評(píng)估需由護(hù)士執(zhí)行，并與麻醉醫(yī)師溝通結(jié)果，如“患者血壓平穩(wěn)，意識(shí)清醒”。若發(fā)現(xiàn)異常，如呼吸抑制，需立即處理并記錄。評(píng)估完成后，護(hù)士簽字確認(rèn)，確?；颊甙踩D(zhuǎn)運(yùn)至病房。

2.3.2手術(shù)物品清點(diǎn)

手術(shù)物品清點(diǎn)是防止異物遺留的關(guān)鍵措施，在縫合前和關(guān)閉傷口時(shí)進(jìn)行。由巡回護(hù)士主導(dǎo)，核對(duì)所有手術(shù)器械、紗布、縫針等物品數(shù)量，與術(shù)前清單比對(duì)。例如，清點(diǎn)紗布時(shí)，需逐張檢查，確保無遺漏在體腔內(nèi)。對(duì)于特殊材料，如止血夾，需確認(rèn)其位置和完整性。清點(diǎn)過程需雙人參與，一名護(hù)士計(jì)數(shù)，一名護(hù)士復(fù)核，并記錄在清點(diǎn)單上。若發(fā)現(xiàn)物品缺失，需立即查找，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查確認(rèn)。清點(diǎn)完成后，護(hù)士簽字，確保無遺留風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3信息記錄和交接

信息記錄和交接是術(shù)后核查的收尾工作，保障患者信息完整傳遞。核查內(nèi)容包括手術(shù)記錄、麻醉單和護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性，如手術(shù)時(shí)間、出血量、用藥情況等。記錄需由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同完成，確保數(shù)據(jù)一致。同時(shí)，與接收科室（如病房）進(jìn)行口頭和書面交接，包括患者狀態(tài)、特殊注意事項(xiàng)和后續(xù)護(hù)理計(jì)劃。例如，交接時(shí)護(hù)士需說明“患者需監(jiān)測(cè)血糖變化”。交接過程需雙方簽字確認(rèn)，形成閉環(huán)管理。若信息有誤，需及時(shí)修正，避免后續(xù)護(hù)理失誤。

三、責(zé)任主體與職責(zé)分工

三、1醫(yī)療團(tuán)隊(duì)職責(zé)

三、1.1手術(shù)醫(yī)師

手術(shù)醫(yī)師是手術(shù)安全的第一責(zé)任人，需全程主導(dǎo)手術(shù)安全核查工作。術(shù)前階段，手術(shù)醫(yī)師必須親自確認(rèn)患者身份信息，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記，并與患者或家屬溝通手術(shù)方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中階段，手術(shù)醫(yī)師需在關(guān)鍵操作節(jié)點(diǎn)（如切開、止血、縫合前）主動(dòng)發(fā)起核查，確保手術(shù)步驟與計(jì)劃一致，及時(shí)向麻醉團(tuán)隊(duì)通報(bào)患者生命體征變化。術(shù)后階段，手術(shù)醫(yī)師需確認(rèn)手術(shù)物品清點(diǎn)無誤，簽署手術(shù)記錄，并向患者家屬說明手術(shù)結(jié)果及后續(xù)注意事項(xiàng)。對(duì)于急診手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師有權(quán)在緊急情況下簡(jiǎn)化部分核查流程，但必須事后補(bǔ)全記錄并說明原因。

三、1.2麻醉醫(yī)師

麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉全流程的安全管理，是術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)的核心執(zhí)行者。術(shù)前需評(píng)估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，核對(duì)用藥禁忌（如過敏史、肝腎功能），確認(rèn)麻醉設(shè)備狀態(tài)。術(shù)中需持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，在麻醉誘導(dǎo)、維持、蘇醒等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)進(jìn)行口頭核查，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)同步記錄異常情況。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓驟降、血氧飽和度異常時(shí)，麻醉醫(yī)師必須立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，暫停手術(shù)操作并通知相關(guān)醫(yī)師。術(shù)后需參與患者狀態(tài)評(píng)估，確認(rèn)麻醉蘇醒質(zhì)量，向病房護(hù)士交接特殊護(hù)理需求（如鎮(zhèn)痛泵使用、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)）。

三、1.3手術(shù)室護(hù)士

手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)核查流程的執(zhí)行與記錄職責(zé)，分巡回護(hù)士和器械護(hù)士?jī)深?。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)前環(huán)境準(zhǔn)備（如無菌器械包檢查、設(shè)備調(diào)試），術(shù)中清點(diǎn)紗布、縫針等物品，術(shù)后協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)并核對(duì)交接單。器械護(hù)士需提前30分鐘上臺(tái)，準(zhǔn)備手術(shù)器械并核對(duì)植入物型號(hào)，術(shù)中傳遞器械時(shí)主動(dòng)確認(rèn)操作步驟，防止器械遺留體腔。兩人需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、皮膚縫合前共同完成三次物品清點(diǎn)，并在清點(diǎn)單上雙簽字確認(rèn)。

三、2行政管理職責(zé)

三、2.1科室主任

科室主任需建立手術(shù)安全核查制度，組織每月質(zhì)量分析會(huì)，核查團(tuán)隊(duì)執(zhí)行率及問題整改情況。對(duì)重大手術(shù)（如四級(jí)手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)）進(jìn)行術(shù)前審批，確保核查流程覆蓋所有風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。當(dāng)發(fā)生核查疏漏事件時(shí)，主任需牽頭根本原因分析，修訂制度并追究相關(guān)責(zé)任人。同時(shí)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，每年組織兩次情景模擬演練，提升應(yīng)急處理能力。

三、2.2護(hù)士長(zhǎng)

護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)核查流程的日常監(jiān)督，每日抽查手術(shù)記錄單的完整性，重點(diǎn)核查清點(diǎn)單與麻醉單的簽字情況。建立核查物品追溯系統(tǒng)，對(duì)植入物、高值耗材實(shí)行雙人驗(yàn)收登記。每月匯總核查缺陷數(shù)據(jù)，向護(hù)理部報(bào)告并制定改進(jìn)措施。新護(hù)士入職時(shí)需通過核查流程考核方可參與手術(shù)配合。

三、2.3醫(yī)務(wù)科

醫(yī)務(wù)科統(tǒng)籌全院手術(shù)安全管理，制定核查制度實(shí)施細(xì)則，明確各科室協(xié)作流程。每季度組織跨部門聯(lián)合督查，核查手術(shù)安全核查表（TimeOut）的執(zhí)行率，低于95%的科室需提交整改報(bào)告。建立不良事件上報(bào)平臺(tái)，對(duì)核查疏漏導(dǎo)致的并發(fā)癥進(jìn)行案例警示教育，更新《手術(shù)安全操作手冊(cè)》。

三、3監(jiān)督與改進(jìn)機(jī)制

三、3.1內(nèi)部監(jiān)督

實(shí)施三級(jí)質(zhì)控體系：一級(jí)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)自查，在核查表上標(biāo)注問題項(xiàng)；二級(jí)由質(zhì)控小組每月抽查10%的手術(shù)記錄，核查流程規(guī)范性；三級(jí)由院領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)季度督查，核查制度落實(shí)情況。采用飛行檢查模式，不提前通知科室，重點(diǎn)核查急診手術(shù)、夜間手術(shù)等薄弱環(huán)節(jié)。

三、3.2外部評(píng)估

邀請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)每年開展一次手術(shù)安全體系認(rèn)證，采用世界衛(wèi)生組織（WHO）手術(shù)安全核查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。認(rèn)證結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤，連續(xù)兩年未達(dá)標(biāo)者取消手術(shù)資質(zhì)。同時(shí)接受患者匿名反饋，在出院?jiǎn)柧碇性鲈O(shè)“核查流程滿意度”條目。

三、3.3持續(xù)改進(jìn)

建立核查問題數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)高頻問題（如身份核對(duì)遺漏、物品清點(diǎn)錯(cuò)誤）進(jìn)行魚骨圖分析。例如，針對(duì)“腕帶信息錯(cuò)誤”問題，改進(jìn)措施包括：采用掃碼腕帶替代手寫腕帶、增加雙人核對(duì)環(huán)節(jié)、開發(fā)移動(dòng)端核查APP。每季度發(fā)布《手術(shù)安全質(zhì)量報(bào)告》，公示改進(jìn)成效及新風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

四、核查工具與記錄管理

四、1核查表單設(shè)計(jì)

四、1.1標(biāo)準(zhǔn)化表單模板

核查表單采用世界衛(wèi)生組織（WHO）手術(shù)安全核查表為藍(lán)本，結(jié)合本土化需求設(shè)計(jì)，涵蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三大階段。表單主體采用表格形式，橫向設(shè)置核查項(xiàng)目、確認(rèn)人、簽字欄、備注四欄，縱向按時(shí)間節(jié)點(diǎn)分列。術(shù)前部分包含患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式、過敏史等基礎(chǔ)信息；術(shù)中部分聚焦生命體征監(jiān)測(cè)、手術(shù)步驟變更、器械清點(diǎn)等動(dòng)態(tài)內(nèi)容；術(shù)后部分則記錄患者轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)、物品清點(diǎn)結(jié)果及交接信息。表單采用防水防油材質(zhì)印刷，手術(shù)室配備防水筆確保記錄清晰可讀。

四、1.2電子化表單系統(tǒng)

推廣使用電子核查系統(tǒng)，支持移動(dòng)終端操作。系統(tǒng)內(nèi)置智能提醒功能，在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)自動(dòng)彈出核查提示，如“請(qǐng)確認(rèn)手術(shù)部位標(biāo)記”。表單數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步至醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），與電子病歷（EMR）自動(dòng)關(guān)聯(lián)，實(shí)現(xiàn)患者信息一鍵調(diào)取。系統(tǒng)設(shè)置權(quán)限分級(jí)：手術(shù)醫(yī)師可修改手術(shù)計(jì)劃，麻醉醫(yī)師可錄入生命體征，護(hù)士?jī)H能填寫清點(diǎn)結(jié)果，避免越權(quán)操作。所有電子表單采用區(qū)塊鏈技術(shù)存證，確保記錄不可篡改。

四、1.3特殊場(chǎng)景表單

針對(duì)急診手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)等復(fù)雜場(chǎng)景，設(shè)計(jì)專項(xiàng)核查表單。急診手術(shù)表單簡(jiǎn)化非關(guān)鍵項(xiàng)目，增加“緊急情況說明”欄，記錄簡(jiǎn)化流程的合理性依據(jù)；聯(lián)合手術(shù)表單增設(shè)“主刀醫(yī)師確認(rèn)”和“協(xié)作科室確認(rèn)”雙簽字欄，明確責(zé)任主體。對(duì)于植入物使用，單獨(dú)設(shè)計(jì)《植入物安全核對(duì)單》，包含型號(hào)、滅菌批次、有效期等12項(xiàng)必填內(nèi)容，與主表單合并歸檔。

四、2記錄規(guī)范與存檔

四、2.1填寫規(guī)范要求

核查記錄必須遵循“同步、真實(shí)、完整”原則。手術(shù)開始前10分鐘完成首次核查，術(shù)中每30分鐘記錄關(guān)鍵數(shù)據(jù)，患者離室前完成終末核查。所有記錄需用藍(lán)黑墨水筆書寫，字跡工整不得涂改，確需修改時(shí)在錯(cuò)誤處劃線旁更正并簽字。電子記錄需實(shí)時(shí)保存，操作中斷時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)鎖定界面。記錄內(nèi)容需量化表述，如“血壓120/80mmHg”而非“血壓正?！保苊庵饔^描述。

四、2.2存檔管理流程

紙質(zhì)表單由手術(shù)室護(hù)士整理，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)移交病案室。采用“一患一檔”模式，與麻醉記錄單、手術(shù)記錄單合并裝訂，使用防磁文件夾保存。電子記錄通過醫(yī)院PACS系統(tǒng)歸檔，設(shè)置三級(jí)備份機(jī)制：服務(wù)器實(shí)時(shí)備份、異地災(zāi)備中心每日同步、云端加密存儲(chǔ)。保存期限依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》執(zhí)行，住院患者記錄保存30年，門診患者記錄保存15年。

四、2.3調(diào)閱與追溯機(jī)制

建立電子記錄快速調(diào)閱通道，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科憑權(quán)限可實(shí)時(shí)查詢?nèi)我馐中g(shù)的核查記錄。紙質(zhì)記錄調(diào)閱需填寫《醫(yī)療資料申請(qǐng)單》，由科室主任簽字批準(zhǔn)。對(duì)于發(fā)生不良事件的手術(shù)，自動(dòng)觸發(fā)記錄追溯流程，系統(tǒng)生成核查路徑圖，直觀展示各環(huán)節(jié)責(zé)任人及時(shí)間戳。例如：當(dāng)發(fā)現(xiàn)器械遺留時(shí)，系統(tǒng)可回溯至最后一次清點(diǎn)記錄，顯示清點(diǎn)人、時(shí)間及異常處理過程。

四、3質(zhì)量控制工具

四、3.1核查表單審核機(jī)制

實(shí)施三級(jí)審核制度：一級(jí)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)自查，在表單末尾標(biāo)注“已復(fù)核”；二級(jí)由護(hù)士長(zhǎng)每日抽查30%的表單，重點(diǎn)核查簽字完整性及邏輯一致性；三級(jí)由質(zhì)控科每月進(jìn)行專項(xiàng)檢查，采用隨機(jī)抽樣與重點(diǎn)檢查結(jié)合方式。審核發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，通過OA系統(tǒng)發(fā)送《整改通知單》，明確整改時(shí)限及責(zé)任人。

四、3.2數(shù)據(jù)分析工具

開發(fā)手術(shù)安全核查數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，自動(dòng)提取表單數(shù)據(jù)生成可視化報(bào)告。設(shè)置關(guān)鍵指標(biāo)：核查完成率（目標(biāo)≥98%）、異常事件發(fā)生率（目標(biāo)<0.5%）、記錄完整率（目標(biāo)100%）。通過趨勢(shì)分析發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，如某季度發(fā)現(xiàn)“手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤”占比上升，則啟動(dòng)專項(xiàng)培訓(xùn)。平臺(tái)支持科室橫向?qū)Ρ?，將核查指?biāo)納入績(jī)效考核。

四、3.3模擬演練工具

設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化核查情景模擬包，包含常見錯(cuò)誤場(chǎng)景：如患者身份信息不符、植入物型號(hào)錯(cuò)誤、器械清點(diǎn)遺漏等。演練采用“角色扮演+實(shí)時(shí)點(diǎn)評(píng)”模式，由高年資醫(yī)師扮演患者，模擬真實(shí)手術(shù)環(huán)境。演練過程錄制視頻，通過慢動(dòng)作回放分析團(tuán)隊(duì)配合缺陷，針對(duì)性優(yōu)化溝通話術(shù)。每季度組織一次全院演練，考核結(jié)果作為科室評(píng)優(yōu)依據(jù)。

五、培訓(xùn)與執(zhí)行保障

五、1專項(xiàng)培訓(xùn)體系

五、1.1新職工崗前培訓(xùn)

新入職醫(yī)護(hù)人員必須完成40學(xué)時(shí)的手術(shù)安全核查專項(xiàng)培訓(xùn)，包含理論授課與模擬操作。理論課程涵蓋國(guó)家法規(guī)、制度流程及典型案例分析，重點(diǎn)講解身份核對(duì)三要素（姓名、病歷號(hào)、手術(shù)部位）的操作規(guī)范。模擬操作使用標(biāo)準(zhǔn)化患者模型，練習(xí)麻醉誘導(dǎo)前口頭核查話術(shù)、器械清點(diǎn)手勢(shì)及緊急情況處理流程。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行情景考核，設(shè)置身份信息錯(cuò)誤、植入物型號(hào)不符等6個(gè)突發(fā)場(chǎng)景，考核通過率需達(dá)100%方可參與手術(shù)配合。

五、1.2在職人員復(fù)訓(xùn)

在職人員每年參加16學(xué)時(shí)復(fù)訓(xùn)，采用線上線下結(jié)合模式。線上通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺(tái)完成最新政策解讀及案例更新，線下每季度組織一次工作坊，針對(duì)高頻問題進(jìn)行實(shí)操演練。例如針對(duì)“手術(shù)部位標(biāo)記錯(cuò)誤”案例，團(tuán)隊(duì)演練標(biāo)記復(fù)核流程，要求手術(shù)醫(yī)師在標(biāo)記后主動(dòng)邀請(qǐng)患者確認(rèn)。復(fù)訓(xùn)后進(jìn)行閉卷測(cè)試，成績(jī)納入年度考核。

五、1.3管理層培訓(xùn)

科室主任及護(hù)士長(zhǎng)需參加32學(xué)時(shí)的管理培訓(xùn)，重點(diǎn)核查制度設(shè)計(jì)缺陷識(shí)別與整改。培訓(xùn)內(nèi)容包括：如何通過核查記錄分析系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)（如某季度夜間手術(shù)核查完成率驟降）、多部門協(xié)作機(jī)制（如與檢驗(yàn)科對(duì)接術(shù)前危急值處理）。通過《手術(shù)安全質(zhì)量報(bào)告》解讀練習(xí)，學(xué)習(xí)使用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)管理決策，制定科室級(jí)改進(jìn)方案。

五、2執(zhí)行保障機(jī)制

五、2.1資源配置保障

手術(shù)室配備專職核查協(xié)調(diào)員，負(fù)責(zé)流程監(jiān)督與記錄管理。每間手術(shù)臺(tái)配備移動(dòng)終端設(shè)備，支持實(shí)時(shí)調(diào)取患者電子信息及核查表單。高值耗材采用雙人雙鎖管理，植入物庫(kù)房設(shè)置獨(dú)立存儲(chǔ)區(qū)，使用智能存取系統(tǒng)記錄取用時(shí)間。手術(shù)室環(huán)境改造包括：在麻醉誘導(dǎo)區(qū)安裝語音提示系統(tǒng)，自動(dòng)播放核查要點(diǎn)；在器械清點(diǎn)區(qū)安裝環(huán)形攝像頭，記錄清點(diǎn)過程。

五、2.2應(yīng)急處理預(yù)案

建立三級(jí)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。一級(jí)響應(yīng)（如患者身份信息不符）由手術(shù)團(tuán)隊(duì)暫停手術(shù)5分鐘，啟動(dòng)雙人復(fù)核程序；二級(jí)響應(yīng)（如術(shù)中大出血）由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，調(diào)用緊急輸血通道并通知血庫(kù)；三級(jí)響應(yīng)（如心跳驟停）啟動(dòng)心肺復(fù)蘇流程，同時(shí)記錄中斷核查的原因及后續(xù)補(bǔ)救措施。應(yīng)急預(yù)案每季度更新，通過模擬演練驗(yàn)證可行性。

五、2.3多部門協(xié)作機(jī)制

建立手術(shù)安全多學(xué)科協(xié)作小組，成員包括外科、麻醉科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、信息科代表。每月召開聯(lián)席會(huì)議，核查跨部門流程銜接問題。例如：檢驗(yàn)科危急值報(bào)告時(shí)間與手術(shù)開始時(shí)間的銜接優(yōu)化；信息科核查系統(tǒng)與電子病歷的實(shí)時(shí)同步問題。協(xié)作小組制定《手術(shù)安全協(xié)作清單》，明確各部門在關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的職責(zé)及時(shí)限要求。

五、3持續(xù)文化建設(shè)

五、3.1案例警示教育

建立手術(shù)安全案例庫(kù)，收錄本院及國(guó)內(nèi)外典型核查失誤案例。每季度開展一次案例討論會(huì)，采用“匿名+還原”方式呈現(xiàn)事件經(jīng)過，重點(diǎn)分析可預(yù)防環(huán)節(jié)。例如某醫(yī)院因未核對(duì)患者過敏史導(dǎo)致過敏性休克案例，討論后增加“麻醉誘導(dǎo)前藥物過敏史復(fù)述”環(huán)節(jié)。案例討論結(jié)果形成《安全警示手冊(cè)》，發(fā)放至每位手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員。

五、3.2團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)培養(yǎng)

推行“手術(shù)安全之星”評(píng)選活動(dòng)，每月表彰在核查流程中表現(xiàn)突出的團(tuán)隊(duì)。評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)包括：核查表單完整率、異常事件上報(bào)及時(shí)性、團(tuán)隊(duì)溝通流暢度。獲獎(jiǎng)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)通過院內(nèi)宣傳欄、視頻案例等形式推廣。同時(shí)開展“角色互換”體驗(yàn)活動(dòng)，讓手術(shù)醫(yī)師體驗(yàn)護(hù)士清點(diǎn)流程，麻醉醫(yī)師參與術(shù)前溝通，促進(jìn)相互理解。

五、3.3患者參與機(jī)制

設(shè)計(jì)患者術(shù)前確認(rèn)卡，用通俗語言解釋核查流程及患者配合要點(diǎn)。在術(shù)前訪視時(shí)，護(hù)士指導(dǎo)患者主動(dòng)參與身份核對(duì)，如“請(qǐng)確認(rèn)您的手術(shù)部位標(biāo)記是否正確”。對(duì)于清醒患者，在麻醉誘導(dǎo)前邀請(qǐng)其復(fù)述姓名及手術(shù)部位。術(shù)后隨訪中增加“核查流程體驗(yàn)”調(diào)研，收集患者對(duì)安全措施的意見建議，持續(xù)優(yōu)化服務(wù)流程。

六、效果評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)

六、1效果評(píng)估指標(biāo)

六、1.1核查完成率核查

核查完成率是衡量制度執(zhí)行效果的核心指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)實(shí)際完成核查的手術(shù)例數(shù)占應(yīng)核查總例數(shù)的比例進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)院信息系統(tǒng)中設(shè)置自動(dòng)統(tǒng)計(jì)模塊，每日提取各科室手術(shù)記錄數(shù)據(jù)，計(jì)算核查表單的完整填寫率。例如某三甲醫(yī)院實(shí)施核查制度后，擇期手術(shù)核查完成率從92%提升至98%，急診手術(shù)核查完成率從85%提升至93%。評(píng)估周期分為月度、季度和年度，月度數(shù)據(jù)由科室質(zhì)控員分析，季度數(shù)據(jù)由醫(yī)務(wù)科匯總，年度數(shù)據(jù)納入醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告。對(duì)于連續(xù)三個(gè)月核查完成率低于90%的科室，啟動(dòng)專項(xiàng)督查。

六、1.2錯(cuò)誤發(fā)生率統(tǒng)計(jì)

錯(cuò)誤發(fā)生率反映核查流程的有效性，包括身份錯(cuò)誤、手術(shù)部位錯(cuò)誤、器械遺留等關(guān)鍵事件。醫(yī)院建立不良事件上報(bào)系統(tǒng)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后24小時(shí)內(nèi)在線填報(bào)，系統(tǒng)自動(dòng)分類統(tǒng)計(jì)。例如某骨科醫(yī)院通過核查制度實(shí)施，手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生率從0.3%降至0.05%，器械遺留事件從每年3例降至0例。評(píng)估采用基線對(duì)比法，以制度實(shí)施前一年為基線，每季度環(huán)比分析錯(cuò)誤類型變化趨勢(shì)。對(duì)于發(fā)生率上升的錯(cuò)誤類型，組織專項(xiàng)根因分析會(huì)，制定針對(duì)性改進(jìn)措施。

六、1.3團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿意度

團(tuán)隊(duì)協(xié)作滿意度通過匿名問卷評(píng)估，對(duì)象包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等參與核查的醫(yī)護(hù)人員。問卷采用5分量表，涵蓋溝通效率、流程清晰度、責(zé)任明確度等維度。例如某醫(yī)院開展?jié)M意度調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)中核查流程的滿意度僅為65%，主要原因是核查表單設(shè)計(jì)未充分考慮麻醉記錄需求。據(jù)此優(yōu)化表單設(shè)計(jì)后，滿意度提升至82%。評(píng)估每半年進(jìn)行一次，問卷結(jié)果由第三方機(jī)構(gòu)分析，避免科室內(nèi)部干擾。滿意度低于70%的流程需重新設(shè)計(jì)。

六、2問題反饋機(jī)制

六、2.1實(shí)時(shí)上報(bào)系統(tǒng)

建立手術(shù)安全核查問題實(shí)時(shí)上報(bào)系統(tǒng)，手術(shù)室配備專用平板終端，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)異常時(shí)可直接拍照上傳并文字描述。系統(tǒng)設(shè)置自動(dòng)提醒功能，問題上報(bào)后30分鐘內(nèi)通知科室質(zhì)控員處理。例如某醫(yī)院通過該系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某型號(hào)植入物包裝破損問題，立即暫停使用并召回同批次產(chǎn)品，避免了潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。系統(tǒng)記錄問題處理全過程，包括接收時(shí)間、責(zé)任人、處理方案和結(jié)果驗(yàn)證，形成閉環(huán)管理。對(duì)于緊急問題，系統(tǒng)支持一鍵啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，如大出血或過敏反應(yīng)的快速響應(yīng)流程。

六、2.2匿名反饋平臺(tái)

開發(fā)手機(jī)端匿名反饋平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)提交核查流程中的改進(jìn)建議或安全隱患。平臺(tái)采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保匿名性，用戶無需實(shí)名注冊(cè)。例如某護(hù)士通過平臺(tái)提出“手術(shù)器械清點(diǎn)時(shí)增加電子計(jì)數(shù)器”的建議，經(jīng)評(píng)估后試點(diǎn)實(shí)施，清點(diǎn)錯(cuò)誤率下降40%。平臺(tái)設(shè)置積分獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效建議可獲得繼