上消化道出血中醫(yī)診療技術(shù)操作手冊一、概述上消化道出血屬中醫(yī)“吐血”“便血”“血證”范疇，系胃、食管、十二指腸等部位血絡(luò)受損，血溢脈外，隨胃氣上逆則嘔血，下走大腸則便血（黑便為主）。中醫(yī)診療立足整體辨證，通過中藥、針灸、外治等手段止血護絡(luò)、調(diào)理臟腑，可改善癥狀、降低復發(fā)率，尤適用于輕中度出血或恢復期調(diào)理，與西醫(yī)急救手段協(xié)同可提升救治效果。二、病因病機本病病位主在胃，與肝、脾密切相關(guān)。胃熱壅盛者，過食辛辣酒熱，積熱蘊胃，灼傷血絡(luò)；肝火犯胃者，情志不遂，肝氣橫逆犯胃，肝火迫血妄行；氣虛血溢者，素體脾虛，或久病勞倦，脾氣虧虛，統(tǒng)血無權(quán)；陰虛火旺者，熱病后期或素體陰虛，虛火灼傷胃絡(luò)。病理因素以“火、虛、瘀”為主，火熱迫血、氣虛失攝、離經(jīng)之血瘀阻胃絡(luò)，致出血反復。三、診斷要點（一）中醫(yī)辨證要點1.胃熱壅盛證：嘔血鮮紅或紫暗，夾食物殘渣，口臭口苦，脘腹脹痛，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。2.肝火犯胃證：嘔血鮮紅，脅肋脹痛，口苦咽干，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。3.氣虛血溢證：嘔血暗淡（或便血紫暗），神疲乏力，面色?白，心悸氣短，舌淡胖有齒痕，脈細弱。4.陰虛火旺證：嘔血纏綿，量少色紅，潮熱盜汗，咽干口燥，舌紅少苔，脈細數(shù)。（二）西醫(yī)診斷參考結(jié)合嘔血、黑便、頭暈心慌等癥狀，胃鏡（出血后24-48小時內(nèi)）明確出血部位（如胃潰瘍、食管靜脈曲張等），血常規(guī)示血紅蛋白下降、大便潛血陽性，必要時腹部CT輔助排查。四、中醫(yī)診療技術(shù)操作（一）中藥內(nèi)服療法1.辨證選方胃熱壅盛：瀉心湯合十灰散（大黃、黃連、黃芩清胃熱；大薊、小薊、茜草等涼血止血）。肝火犯胃：龍膽瀉肝湯加減（龍膽草、梔子清肝瀉火；生地、丹皮涼血止血，加白及、三七粉增強止血）。氣虛血溢：歸脾湯加減（黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣；當歸、阿膠養(yǎng)血止血，加炮姜炭溫陽攝血）。陰虛火旺：茜根散加減（茜草根、生地、阿膠滋陰涼血；黃芩、側(cè)柏葉清熱止血）。2.操作步驟煎藥方法：將飲片浸泡30分鐘，加水量沒過藥面2-3cm，武火煮沸后轉(zhuǎn)文火煎20-30分鐘（滋補藥可煎40分鐘），取汁約200ml，再煎一次混合，分2-3次服用。服藥方式：少量多次頻服（每次50-100ml），胃熱證可涼服，虛寒證溫服。出血急性期每2-4小時服一次，穩(wěn)定后每日2-3次。3.適應癥輕中度上消化道出血（出血量＜1000ml，生命體征平穩(wěn)），各證型均可辨證使用。4.禁忌癥急性大失血伴休克（需西醫(yī)擴容、內(nèi)鏡止血等急救）。對中藥成分過敏者。嚴重肝腎功能不全（需調(diào)整劑量或停藥）。5.注意事項密切監(jiān)測嘔血/黑便量、生命體征（血壓、心率），若出血加重（嘔血鮮紅量多、心率＞120次/分、血壓＜90/60mmHg），立即轉(zhuǎn)西醫(yī)急救。止血后需續(xù)服調(diào)理方（如歸脾湯、益胃湯），鞏固脾胃功能，防止復發(fā)。（二）針灸療法1.選穴原則實熱證（胃熱、肝火）：主穴中脘（調(diào)理胃腑）、足三里（和胃降逆）、內(nèi)關(guān)（寧心止嘔）；配穴胃熱加合谷、內(nèi)庭（清瀉胃熱），肝火加太沖、行間（疏肝瀉火）。虛證（氣虛、陰虛）：主穴中脘、足三里、脾俞（健脾益氣）；配穴氣虛加關(guān)元（溫陽益氣），陰虛加太溪、三陰交（滋陰養(yǎng)血）。2.操作方法毫針針刺：患者取仰臥/俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，毫針快速刺入（中脘穴刺0.5-1寸，避免過深傷胃），實熱證行提插捻轉(zhuǎn)瀉法（頻率快、力度大），虛證行補法（頻率慢、力度輕），留針20-30分鐘，每10分鐘行針一次。艾灸療法：虛寒證選中脘、關(guān)元、足三里，采用隔姜灸（姜片厚0.3cm，灸炷3-5壯）或溫和灸（艾條距皮膚3-5cm，灸15-20分鐘），以局部溫熱紅暈為度。3.適應癥出血量少（＜500ml）、病情穩(wěn)定期，配合中藥增強止血、調(diào)理臟腑功效。4.禁忌癥急性大出血伴休克、意識障礙者。暈針體質(zhì)、局部皮膚破潰/感染、孕婦（腹部穴位慎用）。5.注意事項針刺中脘、脾俞等穴時，嚴格控制深度，避免刺傷臟器；艾灸時防止燙傷。治療中觀察患者面色、汗出、心率，若出現(xiàn)頭暈、心慌（暈針先兆），立即起針，平臥保暖。（三）穴位貼敷療法1.藥物制備止血方：白及粉10g、三七粉5g，加蜂蜜調(diào)為糊狀（或云南白藥粉加凡士林），制成直徑2-3cm、厚0.5cm的藥餅。2.穴位選擇中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞（根據(jù)證型選2-3穴）。3.操作步驟清潔穴位皮膚，將藥餅貼于穴位，用醫(yī)用膠布固定，保留4-6小時（皮膚敏感者縮短時間）。4.適應癥恢復期（出血停止后1-2周），用于修復胃黏膜、預防復發(fā)，或少量出血輔助止血。5.禁忌癥皮膚過敏、破潰、滲出者。急性出血期（嘔血/黑便未止時）。6.注意事項貼敷后觀察皮膚反應，若出現(xiàn)紅腫、瘙癢，立即取下，局部涂爐甘石洗劑。孕婦慎用（含三七、麝香類藥物需規(guī)避）。（四）推拿按摩療法1.手法選擇摩腹：患者仰臥，醫(yī)者以掌根順時針摩腹（力度輕柔，頻率60-80次/分），時間5-10分鐘，促進脾胃運化。點穴：點按中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞（虛證用補法，力度適中，每穴1-2分鐘，以酸脹為度）。2.操作步驟患者取舒適臥位，放松腹部，醫(yī)者洗手保暖，先摩腹，再點按穴位，全程力度由輕到重，避免暴力按壓。3.適應癥恢復期（出血停止后2周以上），脾胃虛弱型，改善納差、乏力，促進氣血生成。4.禁忌癥急性出血期、腹部腫瘤、皮膚感染/破損者。嚴重骨質(zhì)疏松、骨折病史者（脊柱穴位慎用）。5.注意事項按摩力度不可過大，尤其腹部，避免刺激胃絡(luò)再次出血。治療后囑患者休息，飲溫水，避免生冷飲食。（五）中藥灌腸療法（適用于伴腸道積熱、黑便干結(jié)者）1.藥物制備大黃10g、地榆炭15g、白及10g，加水500ml，煎至100-200ml，過濾取汁，溫度調(diào)至38-40℃（不燙皮膚為度）。2.操作步驟患者左側(cè)臥位，屈膝，潤滑肛管（前端5-10cm涂石蠟油），輕輕插入肛門15-20cm，緩慢注入藥液（速度＜60滴/分），注畢保留30分鐘以上，每日1-2次。3.適應癥上消化道出血伴黑便干結(jié)、腹脹，腸道積熱者（需排除下消化道出血）。4.禁忌癥嚴重心力衰竭、肛門疾?。ㄖ糖额D、肛裂）者。急性嘔血為主、生命體征不穩(wěn)定者。5.注意事項藥液溫度適中，過冷刺激腸道痙攣，過熱損傷黏膜。注藥時觀察患者有無腹痛、便血加重，若出現(xiàn)立即停止，報告醫(yī)師。五、療效評價1.癥狀改善：嘔血、黑便停止，頭暈、心慌、乏力等癥狀減輕或消失。2.舌脈變化：舌質(zhì)由紅絳/淡白轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔由黃膩/少苔轉(zhuǎn)為薄白，脈象由數(shù)/弱轉(zhuǎn)為和緩。3.實驗室指標：血紅蛋白回升（較出血時升高≥20g/L），大便潛血轉(zhuǎn)陰，胃鏡示出血灶愈合（潰瘍面縮小、血管殘端封閉）。六、預防調(diào)護（一）飲食調(diào)護出血期：禁食（嘔血/黑便量大時）或冷流質(zhì)（如米湯、藕粉，少量多次），忌熱飲、硬食?；謴推冢合扔璋肓髻|(zhì)（粥、爛面），逐漸過渡至軟食，忌辛辣、酒、濃茶、粗糙食物（如堅果、油炸品），宜食山藥、蓮子、大棗等健脾食物。（二）情志調(diào)護避免郁怒、焦慮，可通過冥想、聽輕音樂調(diào)節(jié)情緒，防止肝氣犯胃加重出血。（三）起居調(diào)護規(guī)律作息，避免熬夜、勞累，出血期絕對臥床，恢復期適度活動（如散步），循序