尊敬的客戶：歡迎您選擇本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療美容服務(wù)。為保障您的合法權(quán)益，確保您充分了解診療項(xiàng)目的相關(guān)信息、潛在風(fēng)險(xiǎn)及雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)要求，特向您出具本知情同意書。請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，如有疑問，可隨時(shí)向醫(yī)務(wù)人員咨詢。一、診療項(xiàng)目說明您本次選擇的醫(yī)療美容項(xiàng)目為：________________（如面部吸脂、玻尿酸注射、雙眼皮成形術(shù)等）。1.項(xiàng)目原理：通過[手術(shù)/注射/光電]等技術(shù)手段，[調(diào)整/改善/修復(fù)]局部組織形態(tài)或功能，以實(shí)現(xiàn)[年輕化/塑形/祛斑]等美學(xué)目標(biāo)。2.預(yù)期效果：結(jié)合項(xiàng)目特點(diǎn)描述（示例：改善眼部形態(tài)，增強(qiáng)雙眼立體感；或提升皮膚緊致度，淡化皺紋顯現(xiàn)）。效果受個(gè)體差異、術(shù)后護(hù)理等因素影響，無法完全標(biāo)準(zhǔn)化承諾。3.診療流程：術(shù)前：完成血常規(guī)、凝血功能等基礎(chǔ)檢查（具體以項(xiàng)目要求為準(zhǔn)），簽署本知情同意書。術(shù)中：遵循醫(yī)療操作規(guī)范實(shí)施診療，時(shí)長約[XX分鐘/小時(shí)，根據(jù)項(xiàng)目填寫]。術(shù)后：按醫(yī)囑進(jìn)行復(fù)查（如術(shù)后1周、1月隨訪），配合護(hù)理指導(dǎo)。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥告知醫(yī)療美容屬于醫(yī)療行為，存在一定風(fēng)險(xiǎn)及不確定性。常見風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：1.感染：診療部位可能因細(xì)菌侵入出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等癥狀。若未及時(shí)處理，可能導(dǎo)致瘢痕增生或組織損傷。2.出血與血腫：操作中或術(shù)后可能出現(xiàn)局部出血，形成血腫。多數(shù)可通過引流、藥物干預(yù)緩解，嚴(yán)重時(shí)可能影響局部形態(tài)。3.瘢痕形成：創(chuàng)傷性項(xiàng)目（如手術(shù)類）可能遺留瘢痕，增生程度因人而異，與個(gè)人體質(zhì)、術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。4.效果偏差：受個(gè)體差異（皮膚基礎(chǔ)、代謝速度等）、操作精準(zhǔn)度影響，最終效果可能與預(yù)期存在偏差，需二次調(diào)整的概率約[XX%，根據(jù)項(xiàng)目填寫]。5.過敏反應(yīng)：使用異體材料（如玻尿酸、假體）或藥物時(shí)，可能引發(fā)皮疹、瘙癢、腫脹。嚴(yán)重過敏需緊急處理，甚至危及生命（概率較低）。6.神經(jīng)損傷：頭面部等神經(jīng)密集區(qū)域操作時(shí)，可能誤傷神經(jīng)，導(dǎo)致局部麻木、感覺異常。多數(shù)可逐漸恢復(fù)，少數(shù)可能遺留后遺癥。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）您的權(quán)利1.知情權(quán)：有權(quán)了解診療項(xiàng)目的詳細(xì)信息、替代方案、風(fēng)險(xiǎn)概率及應(yīng)對措施，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)告知。2.選擇權(quán)：可自主決定是否接受本次診療，或在充分知情后更換項(xiàng)目、醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.隱私保護(hù)權(quán)：個(gè)人信息、影像資料受法律保護(hù)，機(jī)構(gòu)不得擅自泄露或用于商業(yè)用途。4.監(jiān)督權(quán)：對診療規(guī)范性、服務(wù)態(tài)度等有監(jiān)督、投訴的權(quán)利。（二）您的義務(wù)1.如實(shí)告知：需提供真實(shí)健康狀況（如心臟病、糖尿病、過敏史、正在服用的藥物），隱瞞病史導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)由您自行承擔(dān)。2.遵醫(yī)囑：嚴(yán)格遵守術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、停藥）、術(shù)后護(hù)理（如冷敷、防曬、避免劇烈運(yùn)動(dòng)）及復(fù)查要求。3.費(fèi)用支付：按約定支付診療費(fèi)用，額外費(fèi)用需協(xié)商確認(rèn)后支付。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：要求您提供真實(shí)健康信息；必要時(shí)調(diào)整診療方案（需征得您同意）。2.義務(wù)：資質(zhì)合規(guī)：診療由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員操作，使用合法合規(guī)的器械、藥品及材料。規(guī)范操作：遵循醫(yī)療美容技術(shù)規(guī)范，盡力避免并發(fā)癥，術(shù)后提供詳細(xì)護(hù)理指導(dǎo)。保密義務(wù)：對您的個(gè)人信息、診療記錄嚴(yán)格保密（法律規(guī)定或您書面同意除外）。應(yīng)急處理：出現(xiàn)并發(fā)癥或意外時(shí)，及時(shí)采取合理救治措施，并告知后續(xù)方案。四、特別告知1.個(gè)體差異：身體條件、恢復(fù)能力不同，效果及恢復(fù)周期存在差異，請勿與他人盲目比較。2.術(shù)后護(hù)理：規(guī)范護(hù)理（如清潔、防曬、飲食禁忌）是保障效果、降低風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，忽視護(hù)理可能加重并發(fā)癥。3.二次修復(fù)：若首次效果未達(dá)預(yù)期或出現(xiàn)并發(fā)癥，可能需要二次修復(fù)，難度及風(fēng)險(xiǎn)通常更高，費(fèi)用另計(jì)。4.法律合規(guī)：嚴(yán)禁利用醫(yī)療美容實(shí)施非法行為（如性別改變、虛假證明），否則承擔(dān)法律責(zé)任。五、同意聲明本人已仔細(xì)閱讀并理解本知情同意書的全部內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員也已就診療項(xiàng)目、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等向我詳細(xì)說明，所有疑問均得到滿意答復(fù)。我確認(rèn)自身健康狀況符合診療要求，自愿接受該醫(yī)療美容項(xiàng)目，并清楚知曉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果。我將嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，配合診療及術(shù)后管理；如因自身原因未遵醫(yī)囑導(dǎo)致不良后果，愿自行承擔(dān)責(zé)任?？蛻艉炞郑ɑ蛏w章）：_____________________日期：______年____月____日醫(yī)療機(jī)構(gòu)（蓋章）：_____________________醫(yī)務(wù)人員簽字：_____________________日期：______年____月____