醫(yī)院感染防控工作規(guī)范與流程一、引言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與公共衛(wèi)生安全?？茖W(xué)規(guī)范的感控工作能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營效率。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，梳理感控工作的核心規(guī)范與實(shí)操流程，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員提供參考。二、組織管理體系構(gòu)建（一）組織架構(gòu)與職責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級感控管理體系，明確各層級責(zé)任：醫(yī)院感染管理委員會(huì)：由院長或分管副院長牽頭，成員涵蓋醫(yī)務(wù)、護(hù)理、感控、后勤等部門負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)制定感控戰(zhàn)略、審批重大制度、協(xié)調(diào)跨部門資源。感染管理科（感控科）：專職部門，負(fù)責(zé)制度落地、日常督導(dǎo)、數(shù)據(jù)監(jiān)測、培訓(xùn)組織及與疾控部門對接。科室感控小組：由科主任、護(hù)士長及感控專員組成，落實(shí)本科室感控措施，上報(bào)感染病例，參與質(zhì)量改進(jìn)。（二）制度與流程建設(shè)需制定覆蓋全流程的感控制度，包括但不限于：《手衛(wèi)生管理制度》《環(huán)境清潔消毒規(guī)程》《醫(yī)療器械滅菌規(guī)范》《感染病例報(bào)告與處置流程》《醫(yī)療廢物管理辦法》針對重點(diǎn)科室（如ICU、手術(shù)室、血透室）的專項(xiàng)感控制度制度應(yīng)結(jié)合《醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（SOP），明確操作步驟、責(zé)任主體與考核指標(biāo)，確?！坝姓驴裳?、有據(jù)可依”。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控規(guī)范與流程（一）手衛(wèi)生管理核心要求：遵循“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）原則，優(yōu)先使用速干手消毒劑，遇明顯污染時(shí)用流動(dòng)水洗手。操作流程：1.取適量速干手消毒劑或皂液，按“七步洗手法”揉搓（掌心對掌心、手指交叉、指背互搓、拇指環(huán)繞、指尖搓掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），時(shí)間≥15秒。2.流動(dòng)水洗手時(shí)，搓揉后用清水沖凈，干手巾或干手機(jī)干燥。督導(dǎo)與改進(jìn)：通過“觀察法”或“電子監(jiān)測系統(tǒng)”統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生依從率，針對低依從科室開展專項(xiàng)培訓(xùn)，設(shè)置手消毒劑便捷取用點(diǎn)（如床旁、治療車旁），逐步提升依從性。（二）環(huán)境清潔與消毒1.日常清潔普通病房：每日至少1次濕式清掃，重點(diǎn)區(qū)域（床單元、門把手、呼叫器）每班次清潔；出院/轉(zhuǎn)科患者床單元執(zhí)行“終末消毒”（床單元消毒機(jī)或含氯消毒劑擦拭）。特殊科室（手術(shù)室、ICU）：術(shù)前/術(shù)后、患者轉(zhuǎn)出后立即清潔，采用“從上到下、從潔到污”的順序，避免交叉污染。2.消毒處置空氣消毒：普通病房開窗通風(fēng)每日≥2次，每次30分鐘；感染性疾病科、發(fā)熱門診采用空氣消毒機(jī)（人機(jī)共處型）或紫外線消毒（無人時(shí)）。物表消毒：一般區(qū)域用500mg/L含氯消毒劑擦拭，污染區(qū)域（如體液污染）用2000mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘后清水擦拭。（三）醫(yī)療器械管理1.復(fù)用器械處理遵循“清洗-消毒-滅菌”流程：清洗：器械使用后立即去除污染物，手工或機(jī)械清洗（如內(nèi)鏡清洗工作站），管腔器械需用專用刷徹底刷洗。消毒/滅菌：根據(jù)器械類型選擇（如高壓滅菌、環(huán)氧乙烷、低溫等離子），滅菌后器械需干燥、包裝，標(biāo)注滅菌日期與失效期。2.一次性器械管理嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性器械（如注射器、輸液器），使用后按醫(yī)療廢物處理，包裝外貼“損傷性廢物”標(biāo)識。（四）醫(yī)療廢物處置分類收集：感染性廢物（如污染敷料、引流袋）：雙層黃色垃圾袋封裝，扎緊袋口。損傷性廢物（如針頭、刀片）：放入防滲漏、銳器盒，滿3/4時(shí)封閉。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：暫存點(diǎn)專人管理，每日消毒，與生活垃圾存放點(diǎn)距離≥30米。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用工具，日產(chǎn)日清，交接時(shí)雙簽字確認(rèn)。（五）呼吸道感染防控（以傳染病期為例）1.預(yù)檢分診在醫(yī)院入口、門診大廳設(shè)置預(yù)檢臺，詢問流行病學(xué)史、癥狀，測量體溫，引導(dǎo)發(fā)熱/呼吸道癥狀患者至發(fā)熱門診。2.隔離措施疑似/確診呼吸道傳染病患者：安置于負(fù)壓病房或單間隔離，醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+飛沫/空氣傳播預(yù)防”（醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣）。普通患者：病房保持通風(fēng)，指導(dǎo)佩戴醫(yī)用外科口罩，減少探視。四、監(jiān)測與評估機(jī)制（一）感染病例監(jiān)測主動(dòng)監(jiān)測：感控科定期查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，追蹤手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染等重點(diǎn)病例。被動(dòng)監(jiān)測：臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控系統(tǒng)，感控科審核后錄入國家醫(yī)院感染監(jiān)測平臺。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌器械進(jìn)行采樣檢測：空氣：手術(shù)室每月監(jiān)測，普通病房每季度監(jiān)測，菌落數(shù)≤4CFU/（30分鐘·直徑9cm平皿）。物表：重點(diǎn)科室每月監(jiān)測，菌落數(shù)≤10CFU/cm2（普通區(qū)域）或≤5CFU/cm2（潔凈區(qū)域）。（三）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)采用PDCA循環(huán)：1.計(jì)劃（Plan）：分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生依從率低、某科室感染率高）。2.執(zhí)行（Do）：制定改進(jìn)措施（如增設(shè)手消點(diǎn)、優(yōu)化器械滅菌流程）。3.檢查（Check）：1個(gè)月后復(fù)查數(shù)據(jù)，評估措施效果。4.處理（Act）：固化有效措施，將未解決問題納入下一輪PDCA。五、培訓(xùn)與宣教工作（一）人員培訓(xùn)新員工：崗前培訓(xùn)需包含感控理論（如感染類型、傳播途徑）與實(shí)操（如手衛(wèi)生、穿脫隔離衣），考核合格后方可上崗。在職人員：每半年開展1次感控復(fù)訓(xùn)，內(nèi)容結(jié)合最新指南（如新冠防控方案）與科室薄弱環(huán)節(jié)。后勤人員：針對性培訓(xùn)環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置流程，避免因操作不當(dāng)引發(fā)感染。（二）患者及家屬宣教通過床旁宣教、宣傳冊、視頻等形式，普及：手衛(wèi)生方法（如七步洗手法）、探視管理（限固定人員、戴口罩）。感染性疾病患者的自我防護(hù)（如咳嗽禮儀、病房通風(fēng)）。六、應(yīng)急處置流程（一）突發(fā)感染事件響應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)聚集性感染（如同一科室3天內(nèi)2例同種感染，或1例特殊病原體感染）時(shí)，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：1.隔離與報(bào)告：隔離患者，2小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感委與屬地疾控。2.溯源調(diào)查：感控科聯(lián)合臨床、微生物室，分析感染源（如器械污染、環(huán)境問題）、傳播途徑。（二）應(yīng)急措施消毒強(qiáng)化：對涉事區(qū)域進(jìn)行終末消毒，擴(kuò)大監(jiān)測范圍（如相鄰病房物表、空氣采樣）。人員防護(hù)：對密切接觸者開展核酸/抗原檢測，醫(yī)護(hù)人員升級防護(hù)級別（如醫(yī)用防護(hù)口罩、面屏）。（三）復(fù)盤與改進(jìn)事件處置后，召開專題會(huì)分析原因，修訂制度（如優(yōu)化器械滅菌參數(shù)、增加環(huán)